D―二聚體水平變化與類風濕關節炎病情活動性的相關性分析[摘要]目的探討類風濕關節炎（RA）患者中血漿D-二聚體（D-D）水平變化，并分析其與各臨床指標的關系。方法檢測138例RA患者和47例正常對照組患者血漿D-二聚體水平，分析其與年齡、類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）、視覺模擬評分（VAS評分）、血小板的相關性。結果RA組血漿D-二聚體水平明顯高于健康對照組，差異有統計學意義（P5.1為病情高活動組，共49例，DAS28<3.2為病情低活動組，共55例，DAS28<2.6為病情緩解組，共34例，同時選取47例性別與年齡相匹配的健康者為對照組，均為我院體檢中心健康查體者，男17例，女30例，年齡21～67歲，平均（47.8±12.0）歲。

1.2方法

抽取各組患者空腹靜脈血1.8mL置于含0.2mL的枸櫞酸鈉管中混勻，采用免疫比濁法測定D-D，數據均來自于濰坊市人民醫院檢驗科。余實驗室檢查指標結果均來自于濰坊市人民醫院檢驗科。對RA患者D-D水平與年齡、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、血小板、VAS評分進行相關性分析。

1.3統計學方法

所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件分析，各組原數據經Levene檢驗后不滿足方差齊性，均通過對數轉換，結果以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗；RA組各組間及健康對照組之間的比較采用單因素方差分析（one-wayANOVA）；相關性分析采用Spearman相關分析，P<0.05為差異有統計學意義；方差齊性檢驗采用Levene檢驗，P<0.10為差異有統計學意義，所有數據經驗證后均滿足方差齊性。

2結果

2.1RA組和健康對照組D-二聚體比較

D-二聚體水平明顯高于健康對照組，差異有統計學意義（P<0.01），表明RA組體內存在凝血及纖溶活性異常，見表1。

表1RA組和健康對照組D-二聚體水平比較（x±s，ng/mL）

2.2RA患者病情高活動組、低活動組、緩解組D-二聚體水平比較

Levene檢驗F值0.436，P=0.467，滿足方差齊性。疾病活動性對于D-D有影響，其中病情高活動組和低活動組D-二聚體水平明顯高于病情緩解組（t=13.85，P<0.01；t=6.43，P<0.01），病情高活動組D-二聚體水平明顯高于病情低活動組，差異有統計學意義（t=7.44，P<0.01），說明D-二聚體水平與RA患者病情活動密切相關，病情活動越高，D-二聚體水平越高，見表2。

表2RA患者病情高活動組、低活動組與病情緩解組D-D水平分析（x±s，ng/mL）

2.3RA患者D-二聚體水平與年齡、ESR、RF、血小板、VAS評分相關性分析

對RA患者血漿D-二聚體水平與年齡、ESR、RF、血小板、VAS評分進行相關性分析，差異有統計學意義（P<0.01），D-二聚體水平與上述指標水平存在正相關，RA患者年齡越高，D-二聚體水平越高；ESR、RF及血小板水平越高，D-二聚體水平隨之升高；D-二聚體水平越高，VAS評分越高，說明D-二聚體水平愈高，RA患者疼痛越明顯。見表3。

表3RA患者血漿D-D水平與相關指標的相關性分析

3討論

RA是常見自身免疫性疾病的一種，主要以關節及關節滑膜損傷為主，臨床表現為慢性、對稱性、進行性的多關節腫痛，危重時可導致患者致殘性關節炎和功能障礙，甚至可因多臟器受累而死亡[5]。目前認為RA是淋巴細胞介導的自身免疫性疾病，以T淋巴細胞為主，同時亦有B淋巴細胞參與，而B淋巴細胞通過遞呈抗原，產生抗體和細胞因子，而T細胞受體與抗原遞呈細胞和抗原肽的結合體誘導激活了效應性T淋巴細胞，使某些表面分子、炎癥因子和細胞因子得以表達和釋放[6]。活動期RA患者細胞因子活化、表達及釋放增多，可致內皮細胞損傷，激活外源性凝血途徑，導致血管炎癥的產生、發展，同時血小板亦增高，而活化后的血小板與中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞及T淋巴細胞亞群相互黏附作用，成為病理生理狀況下啟動微血栓形成、炎癥反應和/或維持炎癥狀態的一個關鍵因素[7]。由于微血栓的形成，導致多臟器受累。同時，研究發現[8]，約34%的RA患者存在頸動脈粥樣斑塊形成，心血管事件占RA患者死因的42%，使RA患者生存期縮短5～15年。而慢性炎癥、自身免疫在動脈粥樣硬化的發生發展中發揮重要作用[9]。因此臨床上早期確診和控制RA病變活動對患者的預后至關重要，但發病早期很難依據分類標準確診，RF、抗環瓜氨酸肽抗體可隨病情發展升高，但與病情并不完全一致，ESR、CRP雖為病情活動指標，但非特異性指標[4]。因此，簡便快速早期診斷、預示病情活動和療效的實驗室指標是目前RA研究關注重點。

血漿凝血-纖維蛋白溶解系統亢進與RA的關聯開始得到關注[2]。D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異而穩定的小分子降解產物，其含量的升高反映了血液凝固性增高和繼發性纖溶亢進，它可作為體內高凝狀態和血栓形成的間接指標之一[10]，纖溶系統是人體抑制血栓形成，維持血流動力學穩態的重要環節。在生理情況下，凝血和抗凝血系統維持著一種動態平衡，使血管中運行的血液維持流體形態。在某些病理條件下，這種動態平衡失調，如果凝血系統失去抗凝血系統制約，就會導致血栓形成[11]。

在本研究中，RA患者D-二聚體水平較健康者高，說明RA患者存在凝血-溶血系統異常，活動性RA患者較緩解期RA患者D-二聚體水平明顯升高，活動評分越高，D-二聚體水平升高越明顯，提示RA患者中存在凝血和纖溶活性異常，處于血栓前狀態。同時，RA患者D-二聚體水平與年齡、ESR、RF、VAS評分、血小板均存在正相關，RA患者年齡越大，體內D-二聚體水平越高，說明年齡與RA患者血栓形成有關，而ESR、RF、血小板及VAS評分均與RA活動相關，說明D-二聚體也是衡量RA病情活動的指標，臨床中患者關節疼痛明顯，D-二聚體升高愈明顯。綜上所述，RA患者在發病過程中除關節滑膜炎的存在，尚存在血管炎癥，在其發病過程中，大量細胞因子參與，導致血管內皮損害，管腔狹窄或閉塞，出現微小血栓，從而引起繼發性纖溶亢進，D-二聚體升高。因此，D-二聚體水平可評估RA疾病活動度，具有臨床應用價值，而高水平的D-二聚體可動態觀察患者纖溶水平，對臨床及早干預、改善RA患者微循環障礙非常有意義，對提早預測心血管病變及早期應用抗凝藥物具有一定的指導作用。該指標檢測簡便，對RA預后有實用價值。同時國外研究報道RA患者應用腫瘤壞死因子受體拮抗劑治療14周后可明顯降低D-二聚體水平[12]，亦有研究顯示應用艾拉莫德聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎可有效降低D-二聚體水平[13]，為后續制定合理治療方案，提高RA治療效果展開新思路。

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