福建中醫藥大學附屬人民醫院胸痹（不穩定性心絞痛）介入治療中醫臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫診斷為不穩定性心絞痛。一、胸痹（不穩定性心絞痛）介入治療中醫臨床路徑標準住院流程（一）適應對象中醫診斷：第一診斷為胸痹（TCD編碼：BNX020）。西醫診斷：第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據1.疾病診斷（1）中醫診斷標準：參照中華人民共和國衛生部2002年制訂發布的《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則》（試行）制定（2）西醫診斷標準：根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南。1.臨床發作特點：表現為運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發心絞痛：病程在1個月內新發生的心絞痛，可表現為自發性與勞力性發作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發病24小時后至1個月內發生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變為心肌梗死。2.證候診斷參照新世紀（第二版）全國高等中醫藥校規劃教材及文獻病結合福建地區胸痹發病特點，將胸痹臨床常見證候規范如下：（1）痰濁閉阻證（2）痰瘀阻滯證（3）痰熱血瘀證（4）氣虛血瘀證（5）氣陰兩虛證（6）心腎陽虛證（三）治療方案的選擇中醫根據證候特點并參照新世紀（第二版）全國高等中醫藥校規劃教材提出治療方案及我院不穩定性心絞痛診療方案（2012版）1.診斷明確，中醫第一診斷為不穩定性心絞痛者。2.患者適合并接受中醫治療。西醫根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.危險度分層：根據TIMI風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發作；②心肌標志物升高（TNT或TNI）；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩定；⑥持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創治療。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。5.保守治療：對于低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為7-12天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合胸痹的患者。2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）中醫證候學觀察參照診療方案，四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點，注意證候的動態變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目（1）血、尿、糞常規；（2）急診全套、肌鈣蛋白、NT-proBNP、心肌酶學、高敏C反應蛋白、血栓前狀態；（3）生化全套，高敏C-反應蛋白；（4）同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白；餐后2h血糖、OGTT試驗、；（5）胸部正側位片或心臟遠達片；（6）心電圖；（7）心臟彩超、頸部血管彩超；（8）冠狀動脈造影。2.可選擇的檢查項目：（1）運動平板試驗、心臟負荷試驗；（2）24h動態心電圖、24h動態血壓、；（3）血氣分析、胰島素（C肽）水平測定(5)血液流變學、血小板聚集功能、腫瘤標志物血沉、；(6)腹部B超或彩超。（八）治療方法1.中醫辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）痰濁閉阻證：通陽泄濁，豁痰宣痹（2）痰瘀阻滯證：化痰活血，理氣寬胸（3）痰熱血瘀證：清熱化痰，活血化瘀(4)氣虛血瘀證：健脾益氣，活血通脈(5)氣陰兩虛證：益氣養陰，活血通脈（6）心腎陽虛證：溫補陽氣，振奮心陽2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.西醫治療（1）雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（2）抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。（3）抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（4）鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。（5）抗心律失常藥物：有心律失常時應用。（6）調脂藥物：早期應用他汀類藥物。（7）ACEI：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。（8）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。4.外治法：穴位貼敷、耳穴埋豆、體外反搏。5.護理：辨證施護。（九）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。3.手術內置物：冠狀動脈內支架。4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術后住重癥監護病房。7.介入術后第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（十）術后住院恢復5-7天，必須復查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發癥。2.繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十一）出院標準。1.生命體征平穩。2.血流動力學穩定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續住院的并發癥。（十二）有無變異及原因分析1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.病情危重。4.出現嚴重并發癥。福建中醫藥大學附屬人民醫院胸痹(不穩定性心絞痛)中醫臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為胸痹(不穩定性心絞痛)(TCD編碼：BNX020、ICD-10編碼：120.805)行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性別：□男□女年齡：歲住院號是否完成路徑：□是□否標準住院日：7-14天實際住院日天時間主要診療工作詢問病史與體格檢查□采集中醫四診信息中醫證候診斷□危險性評估擬定初步中醫診療方案完成病歷書寫和病程記錄對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者：向患者及家屬交待病情和治療措施簽署“手術知情同意書”行“急診冠造和血運重建”治療術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）術前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建完成常規術前醫囑（預防性抗菌素）必要時手術后將患者轉入CCU監測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高上級醫師查房：危險性分層，監護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案。完善中醫診療方案完成病歷及上級醫師查房記錄不穩定性心絞痛常規藥物治療預防手術并發癥預防感染（必要時）□對于未行早期有創治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對于中、高危患者應在入院后12-48小時內完成冠脈造影和血運重建完善入院檢查進行健康宣教重點醫囑長期醫囑□胸痹病護理常規□病重或病危通知□中藥注射液□中藥或中成藥□內科基礎治療□穴位貼敷臨時醫囑□血常規、尿常規、糞便常規+潛血□急診全套1或2、肌鈣蛋白、BNP、心肌酶學、高敏C反應蛋白、血栓前狀態□生化全套□同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白□心電圖□動態心電圖、動態血壓□胸部正側位片或心臟遠達片□心臟彩超、頸部血管彩超□其他根據病情需要而定的項目長期醫囑□胸痹病護理常規□分級護理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監護□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□靜點中藥注射液□中藥或中成藥□內科基礎治療□穴位貼敷口完善中醫辨證選擇中藥湯劑或中成藥或靜脈注射液口完善內科基礎治療臨時醫囑口心電圖口完善入院檢查口其他相關檢查主要護理工作□護理常規□完成護理記錄□分級護理□觀察并記錄病情變化及治療過程□配合監護和急救治療□靜脈抽血□護理常規□根據病情和危險性，實行分級護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間主要診療工作□采集中醫四診信息□完善中醫證候診斷□分析檢測結果，明確診斷□必要時進行病例討論□根據病情，組織專業會診□評價治療效果，優化治療方案□評估危險性和預后□進行健康宣教□采集中醫四診信息□修正完善中醫證候診斷□根據檢查結果，完善相關診斷□制定冠心病治療和二級預防方案□進行健康宣教□診療評估，明確是否近期可出院□交代出院后注意事項和隨訪方案□完成出院總結□預后和出院評估□通知出院□采集中醫四診信息□修正完善中醫證候診斷□根據檢查結果，完善相關診斷□制定冠心病治療和二級預防方案□進行健康宣教□診療評估，明確是否近期可出院□交代出院后注意事項和隨訪方案□完成出院總結□預后和出院評估□通知出院重點醫囑長期醫囑□病情平穩者開展針灸、穴位貼敷等特色療法□根據病情危險分層，優化治療方案□根據會診意見，調整治療方案臨時醫囑□復查異常檢查的項目□病情變化隨時進行中醫辨證治療長期醫囑□進一步完善和優化中醫診療方案□繼續開展中醫特色療法臨時醫囑□復查異常檢查的項目□病情變化隨時進