17章腎功能不全第十七章腎功能不全本章主要講授內容：急性腎功能衰竭概念急性腎功能衰竭的病因急性腎功能衰竭的發病機制急性腎功能衰竭時機體功能代謝的變化慢性腎功能衰竭的概念慢性腎功能衰竭的發病機制慢性腎功能衰竭時機體功能代謝的變化17章腎功能不全當各種原因使腎功能發生嚴重障礙時，首先表現為腎臟的泌尿功能障礙，繼而引起體內代謝紊亂與腎的內分泌功能障礙，嚴重時可使機體各系統發生相應的病理改變，如高血壓、貧血、出血、骨營養不良和昏迷等—腎功能不全腎功能衰竭概述17章腎功能不全第二節急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)概念各種原因在短期內引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。表現：少尿、氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒等綜合征。類型：少尿型非少尿型17章腎功能不全一、ARF的分類和病因1、腎前性腎灌注不足2、腎性腎本身的器質性病變和腎小管壞死3、腎后性腎盂到尿道的急性梗阻功能性腎衰器質性腎衰阻塞性腎衰17章腎功能不全腎功能1、腎小球2、腎小管3、腎間質腎單位腎缺血腎灌注壓降低腎血管收縮血管內皮腫脹血管內凝血阻塞的損傷作用腎小管壞死細胞碎片肌紅蛋白血紅蛋白原尿反流腎小管上皮細胞壞死基膜斷裂GFR排泄障礙排出減少二、急性腎功能衰竭的發病機制腎小球病變17章腎功能不全腎細胞損傷及其機制1.受損細胞的種類及其特征（1）腎小管細胞1）壞死性損傷破裂性損傷腎毒性損傷2）凋亡性損傷遠端腎小管損傷的因素：腎臟供氧mTAL及S3段對缺氧敏感內源性調節因子腎中毒腎缺血17章腎功能不全（2）內皮細胞腫脹，血栓形成，小球細胞窗變小，釋放舒血管物質減少（3）系膜細胞收縮17章腎功能不全（一）.少尿期1).尿量少于400ml/d或無尿（100ml/d或17ml/

h）2).低比重尿3).尿鈉含量高4).血尿、蛋白尿、管型尿1.尿的變化：8～16天最危險三、ARF時的功能代謝變化17章腎功能不全尿指標器質性功能性

尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mmol/L）<400>500尿鈉（mmol/L）>40<20尿肌酐/血肌酐<20>40

腎衰指數>2<1鈉排泄分數>2<1

尿常規蛋白、細胞、管型

正常

急性腎功能衰竭性質的鑒別17章腎功能不全少尿期的代謝紊亂及機制少尿2.氮質血癥血中非蛋白氮含量增多3.代謝性酸中毒排泄減少組織分解增強排出減少分解代謝增加腎小管調節功能降低4.水中毒腎排水減少ADH分泌增多內生水增加5.高鉀血癥排出減少組織分解釋放增多酸中毒低鈉17章腎功能不全（二）多尿期尿量增加，多時可達3～5L/晝夜尿量增多的機制：腎小球血流恢復；腎小管功能未恢復；滲透性利尿；腎小管阻塞解除脫水、電解質喪失、休克（三）恢復期少尿后7～10天開始發病后一個月左右17章腎功能不全四、防治急性腎衰的病理生理基礎治療原發病透析對癥治療嚴格控制水鈉攝入處理高血鉀糾正代酸控制氮質血癥預防和治療感染17章腎功能不全第三節慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure，CRF）概念各種慢性腎臟疾病，造成腎單位進行性破壞，而殘存的有功能的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內環境恒定，并出現泌尿功能障礙、內環境紊亂及腎內分泌功能障礙的病理過程。表現：泌尿功能障礙內環境紊亂內分泌功能障礙17章腎功能不全一、CRF的病因1、腎疾患：慢性腎小球腎炎多囊腎17章腎功能不全局灶性節段性腎小球硬化

17章腎功能不全2、腎血管疾患3、尿路慢性梗阻尿路梗阻17章腎功能不全二、CRF的發病過程代償期腎儲備能力降低(Ccr＞30%)腎單位功能性代償和代償性肥大腎的調節功能腎血流量的自我調節維持腎功能在臨界水平腎功能不全期Ccr25%～30%，排泄功能障礙，輕度貧血腎衰竭期Ccr20%～25%，排泄、內環境、重毒貧血、高血壓、電解質紊亂尿毒癥Ccr＜20%，全身中毒癥狀失代償期17章腎功能不全三、慢性腎衰的發病機制1.健存腎單位學說在慢性腎臟疾病中，沒有受到損傷或損傷較輕的腎單位為健存腎單位，它們的數量進行性減少，殘存的腎單位發生代償性肥大，加倍工作，但也無法代償，而出現腎功能不全的臨床癥狀。(一)、有關慢性腎衰發病機制的幾個學說17章腎功能不全2.矯枉失衡學說機體在對腎小球濾過率降低的適應過程中發生的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害。腎功能某物質A代償分泌B物質其他系統功能紊亂(P)(PTH)(骨代謝)17章腎功能不全（二）腎單位功能喪失的機制1.原發病的作用2.繼發性進行性腎小球硬化17章腎功能不全腎小球過度濾過學說腎功能過度代償加重了腎的損傷腎小管在代償過程中出現肥大、囊性變、萎縮、間質炎癥和纖維化。腎小管-腎間質損害17章腎功能不全四、CRF時功能代謝變化（一）泌尿功能障礙夜尿夜間尿量超過白天多尿24小時尿量超過2000ml殘留腎小球血量代償性增加原尿流速快，腎小管重吸收慢髓袢病變，尿液濃縮障礙少尿尿滲透壓低滲尿尿滲透壓最高只能達到700mmol/L腎小管濃縮功能障礙等滲尿尿滲透壓266-300mmol/L腎小管濃縮稀釋功能障礙尿液成分蛋白尿、血尿、膿尿、17章腎功能不全（二）體液內環境的改變氮質血癥血中非蛋白氮的含量增加血漿尿素氮（BUN），血漿肌酐（Cr），血漿尿酸氮酸中毒腎小管泌氨，泌氫障礙重吸收HCO3減少腎小球濾過降低電解質紊亂低鈉，鈉水潴留高鉀血癥，低鉀血癥滲透性利尿甲基胍抑制小管攝入過量或少尿攝入減少或丟失高磷，低鈣排出減少，骨磷釋放腸鈣吸收減少高鎂血癥17章腎功能不全GFR↓血磷↑血鈣↓降鈣素↑腸道吸收鈣↓腸粘膜損傷體內毒性物質1,25-(OH)2D3↓腎功能障礙3）鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣機制：PTH17章腎功能不全（三）其他病理生理變化1.腎性高血壓幾乎所有的患者都有高血壓機制（1）腎素-血管緊張素系統活性增強血管收縮，外周阻力增加（2）鈉水潴留血容量增加腎素依賴性高血壓鈉依賴性高血壓（3）腎分泌抗高血壓物質減少前列腺素A2E2分泌減少血管收縮不能抑制腎素的分泌損害心臟17章腎功能不全2.腎性貧血由于慢性腎功能不全導致97%的人患有貧血。機制：（1）促紅細胞生成素減少腎實質破壞，骨髓造血功能抑制（2）血中毒性物質增多紅細胞生成減少，破壞增加（3）紅細胞膜改變膜上離子泵失靈，脆性增加（4）鐵的再利用障礙紅細胞合成障礙（5）出血出血傾向，紅細胞丟失17章腎功能不全3.腎性骨營養不良慢性腎功能不全時，見于幼兒的腎性佝僂病，成人的骨質軟化、疏松和骨硬化。機制：（1）鈣磷代謝障礙和繼發性甲狀旁腺功能亢進腎功能下降，導致高磷低鈣，刺激甲狀旁腺分泌，造成骨質疏松（2）維生素D3代謝障礙腎功能下降，導致1，25-（OH）2D3合成減少，鈣吸收障礙，磷從腎臟丟失，造成骨鈣化不良（3）酸中毒骨中的鹽溶解，鈣離子釋放；干擾1，25-（OH）2D3的合成，抑制鈣磷的吸收17章腎功能不全溶骨腎性骨營養不良骨磷釋放腎單位↓GFR↓血磷↑血鈣↓腎小管重吸收磷↓血磷不升高PTH↑代償適應新的失衡17章腎功能不全4.出血傾向約有17%～20%的慢性腎功能不全的患者存在出血現象。皮下淤血，鼻和胃腸出血。機制：骨髓內血小板生成受抑制血小板粘附功能降低血小板釋放功能降低17章腎功能不全第四節尿毒癥是急慢性腎功能不全發展到最嚴重程度的階段嚴重腎衰時，代謝終末產物和內源性毒性物質在體內潴留內環境發生紊亂以及某些內分泌功能失調，從而引起一系列自體中毒癥狀。17章腎功能不全一、尿毒癥毒素正常代謝產物：尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚外源毒物：鋁，細菌裂解產物內源毒物：細胞裂解產物正常生理活性物質濃度過高：

PTH，生長激素17章腎功能不全1.神經系統

尿素癥性腦病，周周神經病變出現運動障礙。2.心血管系統

50%病人有充血性心衰、尿毒癥性心包炎。3.呼吸系統：

深慢呼吸、肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎。一、功能代謝變化17章腎功能不全消化系統表現：出現最早，癥狀最突出。

食欲↓、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、出血5.

內分泌系統

性功能障礙（陽萎）、閉經、流產等。6.皮膚皮膚蒼白、干燥、瘙癢（可能于PTH分泌增高有關）尿素霜免疫系統

細胞免疫明顯被抑制。17章腎功能不全1）PTH2）胍類化合物：甲基胍、胍基琥珀酸3）尿素4）胺類：苯丙胺、酪胺、多胺5）中分子毒性物質500-50006）肌酐7）酚二、發病機制17章腎功能不全本章小結掌握急性腎功能不全，少尿，氮質血癥，腎性高血壓，腎性貧血，腎性骨營養不良，尿毒癥急性腎功能不全的發病機制急性腎衰少尿期的變化及其發病機制腎性高血壓腎性貧血腎性骨營養不良的發病機制17章腎功能不全第一節腎功能不全的基本發病環節17章腎功能不全腎小球濾過功能障礙GR