降低非計劃

拔管發生率不良事件RCA分析與改善匯報科室：XX匯報人：XX目錄1、選題背景2、計劃階段（P）3、實施階段（D）4、檢查階段（C）5、處理階段（A）選題背景非計劃拔管數據統計表年份胃管總床日數尿管總床日數PICC/CVC總床日數氣管插管、氣切總床日數引流管總床日數透析管總床日數全年置管總日數發生例數發生率‰2020年86011293972982071023093123.8‰

2020年全年非計劃拔管發生率為：3.8‰UEX發生例次排序胃管8例

尿管2例

靜脈置管1例

引流管1例非計劃拔管定義非計劃性拔管（意外脫管）（UnplannedExtubation,UEX）是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，其中包括醫護人員操作不當所致拔管。非計劃拔管不良后果：1、增加病人痛苦2、增加重新置管率3、增加院內感染的機會4、延長平均住院日，增加病人的住院費用5、增加護理工作量6、甚至危及患者生命導致死亡成立“降低胃管非計劃拔管”專案改善小組小組名稱：降低胃管非計劃拔管專案改善小組成立時間：2021年2月活動目標：非計劃拔管發生率＜1.0‰備注：非計劃拔管發生率‰=非計劃拔管發生例數導管留置總日數

×1000‰職務姓名職稱組長主管護師成員護師主管護師護師護師護士器械科副科長CQI小組成員名單置管流程鼻飼流程存在問題次數占比累計百分比導管固定不牢固1232.43%32.43%約束效果差821.62%54.05%護士對導管安全性評估不到位718.92%72.97%患者/家屬對拔管危害認識不足38.11%81.08%置管患者舒適度低38.11%89.19%交接班時未關注25.41%94.6%護士巡視時未發現預警問題12.7%97.3%護士對防拔管宣教力度不夠12.7%100%人患者意識不清約束不舒適

二次固定方法不規范護士患者宣教內容簡單料導管固定方法不規范未認真評估固定貼粘性差約束工具不合適法環材質硬固定貼未根據部位個性化裁剪對導管滑脫危害認識不足巡視不及時睡眠狀態無意識拔出非計劃拔管約束材料固定貼導管固定方法約束方法夜間約束效果差交接班固定貼更換不及時燈光暗，不利于觀察護士對導管評估內容未掌握患者耐受程度低編號末端原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7合計1胃管材質硬112111182宣教內容簡單1212212113患者意識不清111111174患者和家屬對導管滑脫危害認識不足1222112115約束帶使用不規范1332222156患者約束時不舒適211121197導管固定方法不規范3323323198夜間燈光暗，不利于觀察2111212109睡眠狀態無意識拔出1121111810固定貼未與皮膚不貼合21222121211固定貼粘性差32332221712巡視不及時21122111013約束工具不合適32212211314交接班未認真評估1111111715未二次固定12112121016固定貼未按時更換12222211217護士對導管安全性評估內容未掌握22322311518患者耐受差221211211每項1-3分賦分，原因與問題越相關，分值越大人患者意識不清二次固定方法不規范護士對導管評估內容未掌握護士患者宣教內容簡單料導管固定方法不規范未認真評估固定貼粘性差約束工具不合適法環材質硬固定貼未根據部位個性化裁剪對導管滑脫危害認識不足巡視不及時睡眠狀態無意識拔出非計劃拔管約束材料固定貼導管固定方法約束方法夜間約束帶使用不規范交接班固定貼更換不及時燈光暗，不利于觀察患者耐受程度低約束不舒適

P

計劃階段解決問題：胃管非計劃拔管為何（why）最適方案（what）人（who）時間/時機（when）地點/場所（where）如何/方法（how）實施計劃導管固定不牢固1.改善固定方法護士置管時及每日更換時醫辦室培訓各類導管有效固定方法1.2021.2.15-2.17查找各類導管最新有效的固定方法。2.2021.2.19組織全科人員進行培訓。2.更換固定貼材質護士/器械科負責人置管時/固定貼更換時病房1.更換固定貼材質2.每日評估并更換固定貼2021.2.16，通過不良事件案例數據進行分析匯總，用數據與耗材庫負責人進行溝通，建議更換有效的導管固定貼2021.2.20-8.30實施檢查階段解決問題：胃管非計劃拔管為何（why）最適方案（what）人（who）時間/時機（when）地點/場所（where）如何/方法（how）實施計劃約束效果差1.優化約束工具及使用方法護士約束時醫辦室培訓各類約束帶的使用方法1.2021.2.15-2.17整理各類約束帶的正確有效使用方法。2.2021.2.19組織全科人員進行培訓。2.提高約束帶使用依從性護士/患者/家屬巡視時/交接班病房向患者及家屬宣教拔管危害，使用約束用品的重要性2021.2.20全部對導管中高危患者及家屬進行防拔管和使用約束用品的重要性宣教2021.2.20-8.30實施檢查階段解決問題：胃管非計劃拔管為何（why）最適方案（what）人（who）時間/時機（when）地點/場所（where）如何/方法（how）實施計劃護士對胃管安全性評估不到位完善導管危險因素評估護士巡視病房時/交接班時病房培訓導管危險因素評估量表2021.2.19，組織全科人員進行培訓。2021.2.20-8.30實施檢查階段

D

實施階段對策一對策名稱改善胃管固定方法要因胃管固定不牢固改善前：固定方法不規范，粘貼材料效果差，未定期更換對策內容：1.規范導管有效的固定方法。2.組織護理人員進行培訓。3.更換3M膠貼。對策實施：負責人：實施時間：2021.2.15-19實施地點：會議室、病區對策處置：通過對對策效果確認后成效良好，列入標準化。將固定的方法及固定貼剪裁方式納入到操作規范中，并完善胃管留置護理常規。對策效果確認：執行過程中進行督導檢查，效果檢驗，從固定方法、是否卷邊、固定材質、二次固定、穩固性等方面制定查檢表進行檢查，合格率由改善前46%提升至90%.PDAC改進前：未二次固定，白膠布粘性差改進后：3M膠帶二次固定，高舉平臺，個性化裁剪

改進前改進后對策二對策名稱改進約束工具及約束方法要因約束效果差改善前：對需要使用約束的患者，約束時機和方法存在欠缺，導致不能達到約束的效果對策內容：1.培訓學習護理部保護性約束評估制度。2.完善約束工具使用流程。3.對護理人員進行培訓，考核。4.選擇適用的約束工具。

對策實施：負責人：實施時間：2021.2.20實施地點：病區對策處置：經由效果確認后成效良好，列入標準化，根據編碼原則列為QYDYYY-HL-CZLC-074的標準作業流程。對策效果確認：通過查檢表檢查（包括醫囑、約束工具選擇、佩戴方法、松緊度、約束到位情況、患者舒適度等）約束效果從48%提升到82%。PDAC優化約束物品

約束帶手部固定帶（防拔管手套）對策三對策名稱導管安全有效性評估要因護士對置管期間導管安全性評估不到位改善前：巡視病房及交接班時，對胃管交接內容及標準不統一，不能正確評估導管的安全性。對策內容：1.完善導管安全性評估表。2.制定導管安全有效性評估制度。3.對護理人員進行培訓。對策實施：負責人：實施時間：2021.2.22實施地點：病區對策處置：通過對對策效果確認后成效良好，對策有效，在交接班及巡視過程中根據評估內容繼續落實導管安全性評估。對策效果確認：通過對評估量表、評估制度的培訓學習和落實監管，導管安全性評估由改善前的54%提升到92%，對策有效。PDAC

C檢查階段實際成果：改善前、中、后數據項目改善前改善中改善后統計日期2020年1-12月2021年2-6月2021年7-9月非計劃拔管發生率3.8‰1.2‰0確認效果之有形成果改善前、中、后數據成果比較改善前改善后確認效果之無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均分總分平均分積極性162.29294.141.85責任感172.43314.432溝通配合152.14314.432.29解決問題能力131.86294.142.28科學管理方法101.43243.432自信心172.432841.57職業榮譽感192.71324.571.86注：由小組成員7人評分，每項每人最高分5分，最低分1分，總分為35分

A

處理階段標準化1.所有胃管固定統一使用3M膠帶固定。2.制定《胃管留置護理常規》，統一固定方法。3.完善《保護性約束工作制度》、《約束工具使用標準作業流程》。4.制定《導管安全性評估制度》及評估量表。檢討與改進項目名稱缺點及改進方向問題的根本原因分析部分原因分析主觀，需要增強原因分析的客觀性改進方案所列對策部分缺乏創新性實施階段需持續監測措施落實，保證效果，持續改進改進過程不能熟練運用管理工具，需加強培訓及實操訓練下一主題選定