出血與出血傾向護理問題及護理措施01第一部分出血的護理問題及護理目標標題內容護理問題組織完整性受損與皮膚粘膜出血有關恐懼

與反復出血尤其是大出血有關潛在并發癥顱內出血標題內容護理目標病人不發生出血或出血能及時發現并得到有效處理。恐懼程度減輕或消除。未發生顱內出血，發生顱內出血能及時發現，并得到有效的處理。02第二部分出血的護理措施護理措施出血與出血傾向12345一般護理病情觀察對癥護理心理護理健康指導護理措施環境與清潔休息與活動病房環境保持安靜、溫暖，保持皮膚清潔衛生。（一）一般護理適當休息，保證充足睡眠；血小板計數<50x109/L，增加臥床休息時間；出血嚴重或血小板計數<20x109/L者，應絕對床休息并協助生活護理。護理措施飲食護理保持大便通暢指導病人進食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質，忌食過硬、粗糙及辛辣刺激性食物。（一）一般護理避免用力排便而誘發內臟或顱內出血。必要時可遵醫囑使用開塞露或緩緩瀉劑。（二）病情觀察護理措施嚴密觀察出血部位、范圍、出血量，特別注意有無內臟出血及顱內出血的征象。定期檢查血小板計數等化驗結果，監測心率，血壓，意識狀態等。（三）對癥護理護理措施1、皮膚出血的預防及護理2、鼻出血的預防及護理3、口腔出血的預防及護理4、內臟及關節腔出血的預防及護理5、顱內出血的護理護理措施1、皮膚出血的預防及護理（1）保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；（2）沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗；（3）勤剪指甲，不用剃須刀片刮胡須；（4）各項護理操作動作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數；靜脈穿刺時，止血帶不宜過緊和時間過長；拔針后要適當延長按壓時間，必要時局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應交替使用護理措施2、鼻出血的預防及護理（1）防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內相對濕度在50%-60%左右，秋冬季節可局部使用液體石

蠟或抗生素軟膏；（2）避免人為誘發出血：指導病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；（3）少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，

并局部冷敷；（4）出血嚴重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞。護理措施3、口腔、牙齦出血的預防及護理（1）指導病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；（2）進食過程中要細嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；（3）保持口腔清潔，定時用生理鹽水或0.02%醋酸氯己定溶液漱口。（4）牙齦滲血時，可用冷開水漱口或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；用生理鹽水或1%過氧化氫清除口腔內陳舊血塊。護理措施4、內臟及關節腔出血的預防及護理（1）減少活動量，避免過度負重和易致創傷的運動；（2）一旦發生出血，立即停止活動，臥床休息；（3）關節腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，局部冰袋冷敷和壓迫止血，出血停止后，改為熱敷；深部組織出血者要注意測量血腫范圍。(4）內臟出血的護理參考相關章節。護理措施5、眼底及顱內出血的護理（1）避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；（2）若突發視野缺損或視力下降，常提示眼底出血，應讓病人臥床休息，避免揉擦眼睛；（3）若突然出現頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側瞳孔大小不等，對光反射遲鈍，則提示顱內出血，顱內出血是病人死亡的主要原因之一，應及時通知醫生，積極配合搶救：護理措施顱內出血的搶救配合立即去枕平臥，頭偏向一側；保持呼吸道通暢；

吸氧；

迅速建立兩條靜脈通道，按醫囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、呋塞米等，以降

低顱內壓，同時進行輸血或成分輸血；頭置冰袋；注意觀察并記錄病人生命體征、意識狀態、瞳孔、尿量的變化。（四）心理護理護理措施

與病人及其家屬溝通，解釋出血發生的原因，如何減輕或避免加重出血，治療及護理的配合要求；建立相互信任的護患關系，增強戰勝疾病的信心，減輕恐懼感