液體平衡與血流動力學監測血壓三個影響因素：1.心功能：⑴每搏輸出量、⑵心率：

2.外周阻力、大動脈彈性3.循環血量和血管系統容量的比例分層次理解血流動力學微循環：乳酸大循環：血壓前負荷—容量負荷補液、利尿心排—SV*HR強心后負荷—壓力負荷血管活性藥物人為什么會渴？主要由渴感機制調節—下丘腦滲透壓感受器對血清滲透壓進行監測滲透壓升高時對下丘腦產生刺激刺激渴感機制的因素口服入量減少攝入高張液體丟失額外體液刺激腎素—血管緊張素—醛固酮機制丟失鉀心理因素口咽干燥體液組成水份約占總體重的60%細胞外液(20%總體重)間質液(15%總體重)血管內液(5%總體重)分泌液(腦脊液、房水等)細胞內液(40%總體重)體液分布體重70公斤男子(57%水)共計42升水細胞外液14升(20%體重)間質液~11.2升血管內液(血漿)~2.8升

細胞內液28升(40%體重)紅細胞~2升

體液分布攝入丟失液體的攝入成年人平均的攝入量2200–2700cc/天口服

–1100-1400固體食物–800-1000氧化代謝–300攝入食物經過代謝后的副產品液體調節失常發生脫水的危險人群高齡年幼神經系統異常心理異常體液組成成分血漿間質液細胞內液水可以自由從各間隙進出電解質可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內成人,70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細胞內液（ICV）4028細胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）75圖示說明（承前）微循環改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態毛細血管血流淤滯流體靜壓升高毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮

體液的移動細胞膜是具有選擇性通透作用的半透膜水可以自由通透多數陰離子和分子通透速度較慢液體從溶質濃度較低的一側經過半透膜向溶質濃度較高的一側移動移動速度依賴于溶質濃度差溫度電荷滲透壓的差值葡萄糖(自由水)將水加入血管內間隙擴充總體水分

–

無容量效應等張晶體液將晶體液加入血管內間隙部分擴充血管內和血管外間隙晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容<輸入的容量快速排除體外擴充細胞外液:擴充血漿

4:1擴容作用時間有限(±90min)晶體液

晶體液:

細胞外間隙擴容劑

血漿擴容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質含量范圍

價格便宜!等張膠體液將等張膠體液加入到血管內間隙主要擴充血管內間隙等張膠體液大顆粒混懸液總體局限在血管內等容量擴充血容量體內排除取決于分子大小滲透效應依賴于膠體顆粒數滲透效應持續時間2

12小時高張溶液將高張溶液加入到血管內間隙擴充血管內間隙減少細胞外液靜脈輸注RL（晶體液）后RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液ECF:80%20%RL補充時的用量RL用量其中expectedPVincrement（預期pv增量）=0.5LDistributionvolume=細胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

3÷14=0.5÷XX=0.5÷(3÷14)=0.5×14÷3晶體液的優缺點補充功能性細胞外液增加腎小球濾過率補充電解質價廉時效短5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量輸注晶體液導致組織水腫輸注晶體液注意事項積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術后第三天（術后72小時）如果心臟和腎臟功能不能代償，將會發生高血容量和肺水腫腹腔間室隔綜合征頑固性ARDS血液維持適當的Hb或Hct很重要尤其是術后患者輸血可能帶來的風險感染輸血反應免疫抑制SAFEstudy多中心、隨機、雙盲對照試驗評價4%白蛋白vs

生理鹽水進行液體復蘇對ICU患者病死率的影響共6997例患者3497例接受4%白蛋白——726例死亡

3500例接受生理鹽水——729例死亡兩組患者的基線特征相似Finfer

S,etal.NEnglJMed2004;350:2247–2256.膠體溶液的優缺點擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧輸送組織水腫少過敏、價格比較昂貴誘發AKI導致凝血功能障礙對休克認識的發展從縮血管到擴管擴容微循環的組成阻力血管：參與調整全身血壓和血液分配交換血管：血管內外物質交換容量血管：參與調整回心血量休克的定義

休克定義：機體在各種有害因子侵襲時發生的一種以全身有效循環血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進而有細胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。

是指單位時間通過心血管系統進行循環的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量。其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力

按病因分類

按休克發生的起始環節分類二、休克的分類低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負反饋減弱交感神經興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，血管床容積增大，心輸出量急劇減少二、休克的分類血管源性休克

炎癥或過敏引起的內臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環血量減少。vasogenicshock二、休克的分類心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻cardiogenicshock監護項目無創:BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等微創：經食管超聲心動圖（TEE）有創：動脈導管——ABP中心靜脈導管——CVP

漂浮導管——肺動脈壓（PAP）肺動脈契壓（PAWP）心排出量（CO）右心室壓（RVP）心排血指數（CI）

動脈導管——ABP有創血壓監測：循環系統常規和重要的監測項目，評定循環功能重要指標，反映心肌收縮和血管內容量適宜與否依據用于穿刺插管的動脈：橈動脈、足背動脈肱動脈、股動脈等

血壓異常的處理血壓正常值：90～140/60～90mmHg

平均動脈壓（meanarterialpressureMAP)是指心動周期的平均血壓

正常值為70-105mmHg。

MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）是評估左心室泵血功能、器官組織血流情況的重要指標血壓異常的原因及處理高血壓成人血壓〉140/90mmHg術后早期出現高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態，患者躁動——

鎮靜2.術后早期體溫較低，外周血管阻力增加——保暖、擴管3.術后早期低氧血癥和高碳酸血癥——增加通氣、提高供氧4.容量負荷過高——控制入量、利尿5.正性肌力藥物過量——控制藥物入量血壓異常的處理低血壓成人收縮壓<80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓——補充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全：HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑——使用正性肌力藥和血管活性藥血壓異常的處理3.心包填塞——開胸探查4.藥物影響5.心律失常：心動過緩/過速、室性心律失常6.呼吸性或代謝性酸中毒動脈血標本的抽取操作步驟1.操作前洗手、戴口罩2.備齊用物：2ml注射器（肝素化）1支，5ml注射器2支3.用安爾碘消毒肝素帽動脈血標本的抽取4.用5ml注射器抽取延長管中的液體棄之（以抽到動脈管內充滿血液）5.用第二只5ml注射器抽取3ml動脈血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，搖勻、排氣后送檢6.用肝素液沖洗三通及延長管至無殘存血液中心靜脈導管——CVP深靜脈置管途徑頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）置管位置：上下腔靜脈近右心房零點位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置測壓通路：保持測壓管路中為肝素稀釋液，連接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素2.體位影響3.血管活性藥物的影響

4.神經、體液因素：交感神經興奮、緊張、煩躁等CVP容易測量、ICU病人常規與右心房之間幾乎沒有阻力（RAP）測量原因：了解心臟功能了解容量狀態？CVP心臟功能：把血從靜脈抽出降低CVP回流功能：從循環血池到心臟增加CVP正常范圍：8-12mmHg“安全范圍”病人個體化爭議CVP:擴容治療容量反應性的多個研究中顯示：

有反應組與無反應組基礎CVP無差異Osman96例感染性休克150次擴容：

CVP<8或5CI>15%陽性預測值47%

基礎CVP不宜用來判斷和預測容量反應性

爭議CVP:CVP可以作為液體復蘇的合理目標：

Magder

心臟術后患者擴容治療CVP增加>=2mmHg,CI增加>=300ml/min·m2

CVP0-20mmHg均存在對擴容無反應者

CVP<5mmHg25%無反應

CVP>10mmHg,2.5%有反應

10-12mmHg早期經驗擴容合理上限容量的組成：應激容量（stressvolume）與壓力有關影響回流影響心輸出量非應激容量（unstressvolume）與壓力無關不直接影響回流

2024/12/1050PUMCHElasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume.ThereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolumeCritCareMed1998;26:1061-1064深入認識：CVP與靜脈回流流量指標通常情況下：

心輸出量=回心流量

中心靜脈壓(CVP)CVP反映循環血容量和心功能綜合指標。一般認為在右心功能正常的情況下，CVP的變化對判斷血容量是否充足非常可靠。CVP下降，血容量不足，反之則血容量增加。綜合運用各血流動力學參數心室功能曲線心室每搏做功與前負荷的關系

Starling機制，心室做功隨前負荷增加而增加。心功能區分圖心排量與前負荷的關系以心臟指數2.2L/min/m2和肺動脈嵌頓壓12mmHg為基準分為四個象限。血流動力學“ABC”理論依Starling定律，正常情況下，心室舒張末容積增加，每搏輸出量也增加。在心肌收縮力受損時，每搏量隨舒張末容積的增加量顯著下降。判斷容量狀態：監測ABP更快的的發現血流動力學的變化監測CVP判斷容量狀態容量變化PICCOVIGILEOSWAN-GANS超聲心肺相互作用被動抬腿試驗（PLR）仰臥位下肢抬高450被動抬腿試驗（PLR）一般觀察心率、血壓、心輸出量、SV、MAP、每搏量變異度(SVV)、中心靜脈壓(CVP)等各項參數。國外研究中多采用超聲監測PLR后每搏量(SV)的變化Picco、vigileo

、ABP七.血流動力學監測右房壓（RAP)=CVP正常值：3.5-8.5mmHg右室充盈壓=前負荷收縮力影響CVPCVP異常升高：1.靜脈充盈過量（循環超負荷）

2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP右心衰、左心衰