腹橫肌平面阻滯與老年患者的快速康復(fù)

世界衛(wèi)生組織

世界正在經(jīng)歷從長(zhǎng)期以來(lái)的高死亡率/高生育率模式到低死亡率/低生育率模式的長(zhǎng)期人口轉(zhuǎn)變的后期階段。全球預(yù)期壽命的增長(zhǎng)和生育率的急劇下降是目前快速的特定年齡人口增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。使用人口增長(zhǎng)的中等變數(shù)預(yù)測(cè)，估計(jì)到2050年，預(yù)計(jì)全球90億人口中有16％將超過(guò)65歲。這種過(guò)渡對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)來(lái)說(shuō)是巨大挑戰(zhàn)！影響將是巨大的。世界衛(wèi)生組織

對(duì)老年人數(shù)量和比例的增加的預(yù)測(cè)令人印象深刻。在2000年至2050年間，全球65歲以上人口比例預(yù)計(jì)將從現(xiàn)在的6.9％提高到16.4％的一倍以上。老年人（80歲及以上）的比例將在此期間從1.9%增加到4.2％。2050年的百歲老人人口將比1998年增加16倍（220萬(wàn)人，比135000人），其中百歲老人的男女比例下降到1：4左右。世界衛(wèi)生組織

目前世界正在步入老齡化，中國(guó)人口基礎(chǔ)大，老齡人口也在逐年增加中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，子女在外，空巢老人數(shù)量逐年增加，因護(hù)理不周導(dǎo)致骨折，車(chē)禍等事件發(fā)生率增加醫(yī)療水平和生活水平提高，人均壽命延長(zhǎng)，老年人患慢性病居多，突發(fā)心腦血管意外事件增多，這對(duì)麻醉醫(yī)生的麻醉選擇和管理提出考驗(yàn)

麻醉方式？全身麻醉椎管內(nèi)麻醉周?chē)窠?jīng)阻滯局部麻醉

全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：安全、舒適、可控、方便缺點(diǎn)：阿片類(lèi)藥物的副作用肌松藥的殘留作用管道脫落術(shù)中知曉

免疫抑制術(shù)后肺部感染ConcernsOpioid社會(huì)潛在成癮性的擔(dān)憂(yōu)惡心、嘔吐呼吸抑制延遲蘇醒免疫抑制不良反應(yīng)：瘙癢、便秘、胃腸道功能恢復(fù)延遲阿片類(lèi)藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注

Anesthesiology2004;101:212–27

椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者清醒，鎮(zhèn)痛確切，術(shù)后呼吸并發(fā)癥少，費(fèi)用低缺點(diǎn)：擴(kuò)張外周血管，出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)術(shù)后頭痛，尿儲(chǔ)留無(wú)法完全抑制內(nèi)臟痛對(duì)凝血功能要求高

局部浸潤(rùn)麻醉優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，呼吸循環(huán)干擾少缺點(diǎn)：阻滯難以完善，局麻藥易過(guò)量

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)外周神經(jīng)阻滯（腹橫肌平面阻滯）優(yōu)點(diǎn)如下：

簡(jiǎn)單：B超引導(dǎo)明視下，鎮(zhèn)痛效果比局部麻醉好

安全：B超引導(dǎo)可大幅減少周?chē)M織的損傷

預(yù)后好：可與全身麻醉復(fù)合，可減少全麻藥用量，減少副作用和術(shù)后并發(fā)癥，也可單獨(dú)完成麻醉

對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響輕微：作用于腹部體表壁神經(jīng)，對(duì)循環(huán)的影響遠(yuǎn)小于椎管內(nèi)麻醉

適應(yīng)癥（特別是有合并癥的老年患者）適用于并存心血管疾病多：高血壓，血壓控制不佳，循環(huán)波動(dòng)大冠心病，急需維持心肌氧供需平衡

快速性心律失常：如房顫，提防血栓脫落適用于并存呼吸疾病多：慢性阻塞性肺疾病，術(shù)后肺部并發(fā)癥多

適用于糖尿病病人：術(shù)中應(yīng)激性血糖增高適用于腎衰竭病人：減少全麻藥對(duì)全身的影響、腰麻對(duì)循環(huán)的影響，減少局部麻醉阻滯不全的影響

術(shù)中作用減少麻醉藥用量：用于腹部手術(shù)全身麻醉的復(fù)合麻醉，可以減少全麻藥用藥，減少阿片類(lèi)藥物并發(fā)癥。減輕應(yīng)激反應(yīng)：神經(jīng)阻滯能更好的減輕應(yīng)激反應(yīng)減少對(duì)循環(huán)呼吸影響：降低其他麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響超聲。

術(shù)后優(yōu)勢(shì)術(shù)后鎮(zhèn)痛：?jiǎn)未谓o藥：減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后靜脈止痛藥用量置管連續(xù)用藥：鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA

術(shù)后優(yōu)勢(shì)減少在PACU停留時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率（術(shù)后煩躁、嘔吐、譫妄等）因術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，患者易于接受早期下床活動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)快，肺部并發(fā)癥減少，下肢深靜脈血栓發(fā)生率降低縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用

腹壁神經(jīng)阻滯髂腹股溝／髂腹下神經(jīng)阻滯腹橫肌平面阻滯腹直肌鞘阻滯生殖股神經(jīng)阻滯

一、定義

2001年Rafi等最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛！此腹壁區(qū)域阻滯新方法，稱(chēng)之為腹橫肌平面阻滯。RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia,2001,56(10):1024-6

髂嵴最高點(diǎn)后2.5cm

（petit三角）

Rafi

腰三角

Petit三角通常位于髂嵴最高點(diǎn)之后，這是TAP浸潤(rùn)的解剖學(xué)標(biāo)志。Petit三角

腹外斜肌起點(diǎn)：下位8根肋骨止點(diǎn)：后部肌束止于髂嵴前部上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜，參與構(gòu)成腹直肌前鞘。腹壁肌肉解剖

腹內(nèi)斜肌起點(diǎn)：胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶外側(cè)半止點(diǎn)：上部止于下3肋骨中下部移行為腱膜，參與構(gòu)成腹直肌前鞘、后鞘腹壁肌肉解剖腹橫肌起點(diǎn)：下6個(gè)肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股溝韌帶外側(cè)1/3段止點(diǎn)：移行為腹橫肌腱膜，參與構(gòu)成腹直肌后鞘腹壁肌肉解剖腹直肌鞘

腹直肌鞘位于腹部淺筋膜下，在腹直肌的外側(cè)。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的腱膜分為兩層，分別包繞在腹直肌的前后（形成腹直肌鞘），然后融合成中間的白線(xiàn)。解剖圖沿臍與劍突之間水平移動(dòng)所見(jiàn)腹壁神經(jīng)解剖

脊神經(jīng)分支存在個(gè)體差異性。我們注意到T9-L1的11個(gè)廣泛分支從腋前線(xiàn)開(kāi)始下行到前正中線(xiàn)。RozenWMetal.ClinicalAnatomy.2008;21:325–333腹壁神經(jīng)解剖

腹壁結(jié)構(gòu)大體觀T9—L1神經(jīng)在腋前線(xiàn)位子相對(duì)穩(wěn)定骶脊肌后側(cè)皮神經(jīng)后支外側(cè)皮神經(jīng)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹直肌前側(cè)皮神經(jīng)腹壁神經(jīng)解剖

T6-T11肋下神經(jīng)（T12）髂腹下神經(jīng)（T12）髂腹股溝神經(jīng)（T12，L1）YoungMJetal.AnesthesiolResPract.2012;2012:731645腹壁血管解剖肋間后動(dòng)靜脈（1-10）肋下動(dòng)靜脈腹壁上動(dòng)靜脈腹壁下動(dòng)靜脈旋髂深動(dòng)靜脈分支

1.經(jīng)典入路2.肋下入路（B超）2.側(cè)方入路（B超）4.后方入路（B超）

三、方法（經(jīng)典／改良入路）

側(cè)方入路側(cè)方入路實(shí)例演示腹橫肌平面阻滯前后對(duì)比

注藥前

注藥后

B超下的腹部結(jié)構(gòu)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌局麻藥TAP的幾種改良入路超聲引導(dǎo)側(cè)入路法（又稱(chēng)腋中線(xiàn)法）：適用于下腹部手術(shù)。探頭垂直腋前線(xiàn)軸向置于腹壁髂嵴與肋緣之間，在探頭縱軸中位線(xiàn)進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)超聲引導(dǎo)肋緣下法：適用上腹部手術(shù)。超聲探頭與肋緣成平行，采用平面內(nèi)技術(shù)，分為上肋緣和下肋緣入路超聲引導(dǎo)后路法：探頭置于腋中線(xiàn)水平，采用平面內(nèi)技術(shù)，后移探頭，直至看見(jiàn)腰方肌在腹橫肌淺面，側(cè)腹壁肌肉與腰方肌之間注藥

腋中線(xiàn)穿刺法阻滯范圍以下腹部為主：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

開(kāi)腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡腸切除術(shù)經(jīng)恥骨前列腺切除術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)下段剖宮產(chǎn)腹腔鏡婦科手術(shù)擴(kuò)散情況肋緣下入路（OSTAPB）Hebbard描述了腹橫肌平面阻滯新方法改變進(jìn)針點(diǎn)，用于上腹部手術(shù)劍突—肋緣下—腋中線(xiàn)附近—向下至髂棘方向，包括整個(gè)腹橫肌平面

OSTAPB做法：針頭放在肋緣附近和半月線(xiàn)內(nèi)側(cè)，注藥后液體沿著劍突與髂棘前端的連線(xiàn)擴(kuò)散。鎮(zhèn)痛效果均能覆蓋T7-T12節(jié)段。

OSTAPB適用于臍部或腹部外科手術(shù)。

肋緣下入路阻滯范圍適用于上腹部手術(shù)：胃切除、膽囊切除術(shù)、肝移植術(shù)等局麻藥穿刺針

4.后方入路

后方入路ReproducedfromB?rglumJ,JensenK.Abdominalsurgery:advancesintheuseofultrasound-guidedtruncalblocksforperioperativepainmanagement.In:DerbelF,editor.AbdominalSurgery.Rijeka,Croatia:InTech;2012:69–94(/licenses/by-nc/4.0/).1

后方入路四種路徑的對(duì)比

不同入路解剖示意圖不同入路染料在尸體上的擴(kuò)散范圍

MRI下的藥液擴(kuò)散圖

前入路（經(jīng)典）

后入路側(cè)入路

第五胸椎水平

TAP阻滯給藥途徑單次給藥TAP導(dǎo)管給藥持續(xù)給藥間歇給藥

給藥劑量成年人單側(cè)注射量多為0.375%左旋布比卡因20ml或0.375%布比卡因20ml,或羅哌卡因小于3mg/kg,最大劑量不超過(guò)150mg

小兒TAP阻滯的局麻藥劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重、身體狀態(tài)、以及手術(shù)部位來(lái)決定。

注藥要點(diǎn)低濃度多點(diǎn)注射大容量OR切皮前手術(shù)結(jié)束后

TAP實(shí)施時(shí)間

四、適應(yīng)癥適應(yīng)癥：基本上都是適應(yīng)癥普通外科：胃腸/肝膽婦科產(chǎn)科泌尿外科血管外科小兒科整形科

五、禁忌癥基本上沒(méi)有禁忌癥患者或監(jiān)護(hù)人拒絕腹部或皮膚軟組織感染進(jìn)針部位畸形

六、TAP并發(fā)癥（罕見(jiàn)）基本上沒(méi)有并發(fā)癥

臟器損傷誤入腹腔運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯局麻藥中毒

具體療效如何呢？看療效唄！那看啥？別看廣告！

作者選取了ASA三級(jí)的擬行腹部手術(shù)的心血管病患者，分成兩組，實(shí)驗(yàn)組接受全身麻醉+TAPB，對(duì)照組接受全身麻醉，結(jié)果示實(shí)驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間更長(zhǎng)，七氟烷平均濃度，芬太尼給予量，血管加壓藥使用頻率更低，麻醉清醒時(shí)間更短，心血管并發(fā)癥未見(jiàn)惡化！TAP用于開(kāi)腹子宮切除術(shù)鎮(zhèn)痛

TAP用于微創(chuàng)手術(shù)鎮(zhèn)痛

TAP用于小兒鎮(zhèn)痛腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用TAP的實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)為2天，對(duì)照組為3天，實(shí)驗(yàn)組需要麻醉藥品更少！

RR

Brady教授開(kāi)展一項(xiàng)關(guān)于右半結(jié)腸切術(shù)患者行開(kāi)放性腹橫肌平面阻滯過(guò)程中鎮(zhèn)痛的研究，旨在研究開(kāi)放性TAPB降低術(shù)后阿片用量，鎮(zhèn)靜和住院時(shí)間。