腎臟結構

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)當前1頁，共39頁，星期日。1.為什么要提出這個概念當前2頁，共39頁，星期日。1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預后相關。近年來國際腎臟病及重癥醫學界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷當前3頁，共39頁，星期日。住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風險和治療費用相關ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L當前4頁，共39頁，星期日。急性腎損傷在ICU中，AKI的發病率逐年增加，急性腎損傷的嚴重程度和病死率密切相關

當前5頁，共39頁，星期日。WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的發生率和死亡率當前6頁，共39頁，星期日。AKI的發生率和死亡率當前7頁，共39頁，星期日。AKI的發生率和死亡率當前8頁，共39頁，星期日。AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）當前9頁，共39頁，星期日。2.關于AKI的診斷當前10頁，共39頁，星期日。AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h

或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險（Risk）

終末期腎病（ESRD）

腎功能喪失（Loss）

持續腎衰竭超過4個星期

持續腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期當前11頁，共39頁，星期日。AKI

是一個臨床綜合征,這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發生在慢性腎臟病(CKD)基礎上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標準是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題當前12頁，共39頁，星期日。AKI

是一個臨床綜合征,這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發生在慢性腎臟病(CKD)基礎上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標準是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題當前13頁，共39頁，星期日。肌酐？當前14頁，共39頁，星期日。肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐當前15頁，共39頁，星期日。AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs

急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？當前16頁，共39頁，星期日。第三步：計算CBP出超=機顯出超量-沖水量-氯化鈣組量當前26頁，共39頁，星期日。適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩定，不能耐受容量波動的患者．（2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發癥時：①尿毒癥腦病；因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項。煩躁患者給予適當約束或使用鎮靜劑，防止導管意外脫出。衰竭（Failure）生活全部不能自理，加之ICU病房無陪護，病人的一切護理由護士完成。當前8頁，共39頁，星期日。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創血壓監測及時準確了解病人循環情況。當前23頁，共39頁，星期日。損傷（Injury）當前24頁，共39頁，星期日。當前25頁，共39頁，星期日。防止管路受壓、扭曲、打折TystatinC生成速度穩定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細胞受到刺激后產生可能作為術后患者AKI嚴重程度的評估指標研究證明早期診斷、判斷預后優于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復過程對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用當前17頁，共39頁，星期日。3.AKI的優化治療當前18頁，共39頁，星期日。當前30頁，共39頁，星期日。給予適當的血流速150—250ml/min，過低容易引起凝血。熟悉機器性能，處理常見機器報警受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復過程5mL·kg-1·h-1當前23頁，共39頁，星期日。每天換藥，防止感染。當前26頁，共39頁，星期日。擴展了二級的概念，調節每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈契壓(PAWP)、平均動脈壓(MAP)。血中水平完全取決于腎小球的濾過功能給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設置高于體溫，使體溫恢復正常。CRRT的治療劑量選擇煩躁患者給予適當約束或使用鎮靜劑，防止導管意外脫出。終末期腎病（ESRD）因此說，液體平衡目標的確定是保證正確的液體管理實現的軟件。AKI的治療液體管理維持內環境穩定營養支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療當前19頁，共39頁，星期日。增至基線值的3倍以上或絕對當前25頁，共39頁，星期日。肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。當前23頁，共39頁，星期日。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高3mL·kg-1·h-1以完成每小時的液體平衡，從而實現24小時的液體平衡。可能作為術后患者AKI嚴重程度的評估指標準確給予肝素的用量（預沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。AKI的發生率和死亡率當前8頁，共39頁，星期日。5mL·kg-1·h-1當前36頁，共39頁，星期日。AKI常發生在慢性腎臟病(CKD)基礎上,血肌酐上升≥26.血管活性藥物對腎臟的影響鈉水潴留會導致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內感染保持適當的液體負平衡是有益的。液體管理當前20頁，共39頁，星期日。內環境穩定當前21頁，共39頁，星期日。對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補充可達非蛋白補充量的40%-50%嚴格限制食物蛋白質的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質的監測及微量元素和維生素的補充營養支持治療當前22頁，共39頁，星期日。熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養支持治療的影響當前23頁，共39頁，星期日。AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥當前24頁，共39頁，星期日。腎臟替代治療的腎性適應癥（1）重癥病人發生急性腎功能衰竭合并下列情況時：①血流動力學不穩定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發癥時：①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經病變血管活性藥物對腎臟的影響（3）嚴重的水、電解質、酸堿失衡：①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。當前25頁，共39頁，星期日。CRRT治療時機CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療當前26頁，共39頁，星期日。CBP的護理當前27頁，共39頁，星期日。管道護理（一）：靜脈導管護理

嚴格無菌操作下配合醫生置管，治療結束后用肝素液封管，防止導管堵塞。每天換藥，防止感染。煩躁患者給予適當約束或使用鎮靜劑，防止導管意外脫出。當前28頁，共39頁，星期日。管道護理（二）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機防止管路受壓、扭曲、打折遵醫囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血給予患者合適的體位.給予適當的血流速

150—250ml/min，過低容易引起凝血。

當前29頁，共39頁，星期日。抗凝使用的護理

準確給予肝素的用量（預沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。監測凝血象體內APTT保持在35－45秒較安全，濾器后APTT延長至100－140秒才能達到有效抗凝。

觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色和呼吸機病人的氣道分泌物的性質。沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應是均勻淡紅色，若出現濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。

當前30頁，共39頁，星期日。液體的管理置換液的配置嚴格校對醫囑，嚴格無菌操作，現配現用液體平衡管理CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險”．有報道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至關重要的。當前31頁，共39頁，星期日。液體平衡管理

一、機器設備二、液體平衡目標的制定液體平衡目標指單位時間內要求實現的液體平衡計劃，通常為出超，但也有少數情況下要求出入平衡，即“0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）因此說，液體平衡目標的確定是保證正確的液體管理實現的軟件。當前32頁，共39頁，星期日。液體平衡管理三、液體平衡方法第一步：準確評估單位時間內患者液體的出入量。第二步：超濾率設置：要求凈出超量/h＋氯化鈣組量/h+沖水量/h+外周靜脈入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：計算CBP出超=機顯出超量-沖水量-氯化鈣組量實際出超=CBP出超+外周總出量-外周總入量

當前33頁，共39頁，星期日。液體平衡的管理水平

一級水平：最基本的液體管理水平。預計８－２４小時間內液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學相對穩定的患者．二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現24小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩定，不能耐受容量波動的患者．三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈契壓(PAWP)、平均動脈壓(MAP)。應需有創血流動力學監測，臨床應用少，多采用一二級體液管理．當前34頁，共39頁，星期日。嚴格觀察生命體征等病情變化體溫的監測

病人覺得怕冷、寒戰、體溫下降，這與超濾時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設置高于體溫，使體溫恢復正常。血壓的監測

在CBP治療一開始時即出現血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩定，另有例病人行CVVH或