腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)腹腔鏡下剖腹探查術(shù)科室:普外科部位:腹部手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)麻醉:一般用全身麻醉。硬膜外麻醉可使血壓下降,加重休克。體位取平臥位。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)概述:腹部外傷在平時或戰(zhàn)時均甚常見。平時以腹部閉合傷多見,戰(zhàn)時則以開放傷為主。腹部外傷有時傷情嚴(yán)重,病情發(fā)展迅速,對生命的威脅很大,需要及時而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)適應(yīng)證:1.病人有內(nèi)出血甚或已有出血性休克的表現(xiàn),腹腔穿刺有不凝血液者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)適應(yīng)證:2.有腹膜炎癥狀,腹腔穿刺有胃腸道內(nèi)容物,或X線檢查有氣腹者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)適應(yīng)證:3.診斷不明確,但經(jīng)觀察病情無好轉(zhuǎn),甚而加重者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)適應(yīng)證:4.為開放傷做腹壁清創(chuàng)時,發(fā)現(xiàn)傷口與腹腔相通者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)適應(yīng)證:5.腹壁傷口有氣體、胃腸道內(nèi)容物或膽汁溢出者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)適應(yīng)證:6.從彈道方向或子彈（彈片）存留位置,判斷為涉及腹腔的貫通傷或盲管傷者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)禁忌:1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)禁忌:2.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:1.抗休克快速輸液和輸血,糾正水與電解質(zhì)紊亂和低血容量。輸液途徑最好選用上肢靜脈,因為若有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷,下肢靜脈輸液有加重內(nèi)出血的可能。一般爭取在病情改善、收縮期血壓達(dá)90mmHg后開始手術(shù)。但若經(jīng)快速輸血1000ml以上休克無好轉(zhuǎn),或好轉(zhuǎn)后又迅速惡化,說明有嚴(yán)重的手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:內(nèi)出血存在,應(yīng)立即開腹,邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù),切不可因抗休克而延誤手術(shù)時機(jī)。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:2.預(yù)防感染兼顧需氧和厭氧兩類細(xì)菌,選用抗生素。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:3.留置胃管胃腸減壓可減輕腹脹,有利手術(shù)中操作和術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:4.留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管保持膀胱排空狀態(tài),便于手術(shù)進(jìn)行；又可觀察單位時間尿量,對補(bǔ)充血容量和抗休克有指導(dǎo)意義。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:1.對閉合傷可按受傷部位和可能損傷的內(nèi)臟選擇切口。上、中或下腹部的旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口均甚常用。在腹內(nèi)傷情不明或疑有多臟器損傷時,可采用全長或近全長的正中切口；必要時再加做橫切口甚至胸腹聯(lián)合切口。對開放傷,原則上在傷口附近做正中、旁正中或經(jīng)腹直肌切口。禁忌在原傷口處做探腹切口。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:2.切開腹膜前觀察其顏色,如腹膜呈紫藍(lán)色,表明腹腔內(nèi)有大量積血。切開腹膜時注意有無氣體、血液、胃腸液或膽汁溢出；有無臭氣可聞。進(jìn)腹后迅速吸盡積血或積液,清除凝血塊,造成一個清楚的術(shù)野。腹腔內(nèi)探查要求順序進(jìn)行,避免遺漏,任何一個臟器損傷的遺漏都是不可原諒的；操作要輕柔,避免粗暴地來回翻動,使休克加重。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:3.尋找出血來源，控制出血:一般在凝血塊集中處即是出血部位。如發(fā)現(xiàn)脾破裂有猛烈出血，可用手指捏住脾蒂（圖1.4.1-1）。暫時止血，同時快速輸血，改善休克，然后將脾外置，切除。肝破裂大量出血時，也可用拇、示二指捏住肝十二指腸韌帶血管，控制出血（圖1.4.1-2）。小腸系膜血管損傷手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:也是常見的出血所在,探查時應(yīng)將小腸外置,先后將其向兩側(cè)搬移（圖1.4.1-3）,使小腸系膜能充分顯露；同時后腹膜也可顯露無遺；腹膜后大血管如有損傷出血,其勢洶涌,應(yīng)迅速用手指壓迫止血。當(dāng)后腹膜顯露時,應(yīng)趁機(jī)探查腎、輸尿管和膀胱。如小腸系膜兩層之間有較大血腫,應(yīng)切開一側(cè)漿膜,清除血塊,處理破裂的血管。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:4.一般滲液積聚、有纖維蛋白沉著和膿苔的部位,多有穿孔存在。發(fā)現(xiàn)穿孔后,立刻用腸鉗控制兩端腸管,防止腸液繼續(xù)外溢。然后由此分別向遠(yuǎn)、近側(cè)探查其余小腸。也可自屈氏韌帶或末段回腸開始,向另一端逐段檢查,詳細(xì)觀察腸管的兩側(cè)（圖1.4.1-4）。腸壁血腫可將手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:穿孔掩蓋,可用止血鉗將血腫撐開檢查（圖1.4.1-5）。小腸系膜緣的穿孔常表現(xiàn)為腸壁與系膜交界處的血腫（圖1.4.1-6）。極易被忽略,應(yīng)特別注意。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:5.從盲腸開始,向遠(yuǎn)端檢查至直腸。遇升、降結(jié)腸側(cè)方有腹膜后血腫時,需切開結(jié)腸旁溝的后腹膜,將結(jié)腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn),尋找有無結(jié)腸破裂。結(jié)腸脾曲和肝曲固定,位置又深,不易檢查,必要時可將其從后腹壁游離后再行檢查。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:6.此時若手套已污染,應(yīng)清洗干凈或換手套后再探查上腹部。先從賁門開始探查全胃。如有胃前壁穿孔,必須探查胃后壁,尤其是戰(zhàn)傷,胃腸穿孔常為雙數(shù)。再檢查肝外膽道和十二指腸。十二指腸腹膜外部分的損傷,很容易漏診,不可疏忽。凡十二指腸第2段外側(cè)有腹膜后血腫、水腫、氣腫或有黃染者,常指示該段手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:十二指腸有破裂,應(yīng)切開后腹膜,將十二指腸連同胰頭翻起檢查（圖1.4.1-7）；如橫結(jié)腸系膜根部有血腫,則可能由十二指腸第3段破裂引起,也應(yīng)將該段游離后檢查。對胰腺前面的檢查,有3條徑路,即切開肝胃韌帶、切開胃結(jié)腸韌帶或切開橫結(jié)腸系膜,以切開胃結(jié)腸韌帶（圖1.4.1-8）為常用。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:7.腹腔探查的順序可根據(jù)具體情況加以更改,但最終必須完成全面的檢查,才能掌握傷情,統(tǒng)一考慮,決定處理方法。不能滿足于找到一、兩處損傷而疏忽了全面檢查的原則。對臟器損傷的處理,要求先止血,后修補(bǔ)。其細(xì)節(jié)參見有關(guān)章節(jié)。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:8.徹底清除腹腔內(nèi)積血、腸液、異物、組織碎片、食物殘渣及糞便等。用大量鹽水沖洗腹腔，然后吸盡。有以下情況時，需做腹腔引流:①肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷；②胃腸縫合處有滲漏可能；③創(chuàng)面滲血不止；④局部膿腫形成。常用的引流物有煙卷引流及雙套管等。引流物自腹壁適當(dāng)部位的戳口穿出。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)手術(shù)步驟:9.按層縫合切口。如病人情況差或切口有張力者,加做減張縫合。污染嚴(yán)重者,皮下放置乳膠片引流。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)注意事項:注意預(yù)防感染發(fā)生。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后處理:1.繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情。注意并記錄尿量、腹腔引流量及性質(zhì)。每日按病情規(guī)定補(bǔ)液量和液體種類。必要時輸血。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后處理:2.保持胃管、導(dǎo)尿管和腹腔引流管通暢。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后處理:3.全身應(yīng)用抗生素。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后處理:4.根據(jù)不同的內(nèi)臟損傷做相應(yīng)的術(shù)后處理。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)并發(fā)癥:1.脫水的病人應(yīng)快速輸注生理鹽水,糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)并發(fā)癥:2.失血病人除輸注生理鹽水外,尚需快速補(bǔ)充全血、血漿、右旋糖酐等擴(kuò)容劑。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后護(hù)理:1.體位腰麻、硬膜外麻醉者平臥6小時,全麻者待病人蘇醒、血壓平穩(wěn)后可改半坐位,使炎癥滲液集聚于盆腔內(nèi)。因盆腔腹膜的吸收力較上腹部為差,可減輕中毒反應(yīng),一旦盆腔形成膿腫,也易作切開引流。同時,半坐位也能減輕腹脹對呼吸、循環(huán)的影響。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后護(hù)理:2.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏及呼吸,積極防治休克。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后護(hù)理:3.禁食、胃腸減壓、記液體出入量禁食期間,應(yīng)靜脈輸液,恢復(fù)和維持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)、肛門排為止。拔除胃管后,可開始進(jìn)流質(zhì),逐漸改為半流質(zhì)和普食。手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后護(hù)理:4.盡早解除腹脹輕輕按摩腹部;針刺足三里、上脘、中脘、天樞、合谷等穴,有助于防治腹脹、腸麻痹。應(yīng)用中藥胃腸復(fù)元湯(生黃芪15g太子參10g蘇梗10g桃仁10g枳殼10g大黃15g炒萊菔子20g廣木香10g赤芍15g蒲公英30g)1/4劑水煎液經(jīng)胃管注入,每日2手術(shù)資料:腹腔鏡下剖腹探查術(shù)術(shù)后護(hù)理:～4次,連續(xù)3日,每日排便超過3次后減量或停藥。如上述處理后腹脹不能緩解,可行肛管排氣或低壓灌腸。術(shù)中如未涉及胃腸道,可及早應(yīng)用新斯的明0.5～1mg,作兩側(cè)足三里穴位封閉,以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。手術(shù)資料: