慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義COPD是一種可防可治的常見疾病，其特征為持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展，伴氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和伴隨共存疾?。–O-morbidity）影響整體疾病的嚴重程度。心血管疾病、骨質疏松、焦慮和憂郁、肺癌、感染、代謝綜合征、糖尿病等（GOLD2011修訂版）當前1頁，共27頁，星期日。COPD和共存疾?。–O-morbidity）COPD與其他疾病共存發病機制重疊對病情和進展相互影響綜合評估和治療按相關疾病診治指南同時進行處理當前2頁，共27頁，星期日。禁忌（出血素質，嚴重心肺功能不全等）指征（經內窺鏡或肺穿刺未能確診；共存疾病的意義（COPD-肺癌）病灶較小，密度較低，部位隱蔽者易漏診共存疾病的意義（COPD-肺癌）靈敏度18-55%，特異性85-97%COPD-肺癌手術治療（GOLD2011修訂版）當前23頁，共27頁，星期日。肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢2分-能耐受腫瘤癥狀，生活自理，白天臥床時間不超過50%靈敏度18-55%，特異性85-97%索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib）3分-腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理當前3頁，共27頁，星期日。COPD伴隨肺癌COPD患者肺癌發病增多（5-6倍）輕度COPD患者10年內發生肺癌較吸煙而肺功能正常者高3倍；重度COPD患者10年內發生肺癌較吸煙而肺功能正常者高10倍。初診肺癌患者，共存COPD（40%-80%），與氣流受限密切相關COPD伴隨肺癌預后差，肺癌為COPD常見死因肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%肺癌5年生存率伴COPD38%vs不伴COPD54%COPD是肺癌發病獨立危險因素當前3頁，共27頁，星期日。COPD伴隨肺癌當前4頁，共27頁，星期日。COPD伴隨肺癌Hypothesizedmechanismsofassociationbetweenchronicobstructivepulmonarydisease(COPD）andlungcancer當前5頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌發病機制COPD、肺癌發病危險因素和發病機制重疊遺傳因素（基因）與環境因素（慢性炎癥反應）相互作用COPD與肺癌共存—共同致病因子、炎癥細胞和介質高度融合網絡COPD導致肺癌發生—毒素損傷肺泡上皮、血管內皮細胞、異常增生和修復，體細胞突變當前6頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌發病異同吸煙引發COPD和/或肺癌，或不發病香煙煙霧顆粒含高濃度氧化劑和自由基（ROS）局部抗氧化和代謝酶滅活多種潛在毒性物質，抑制ROS產生NF-KB及炎癥相關基因轉活化影響COPD或肺癌發病COPD-免疫反應增強，炎癥反應持續，基質降解，凋亡過度，血管丟失，組織修復不全肺癌—DNA損傷發展，基因不穩定，同源細胞擴增，優勢生長，血管新生。當前7頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌當前8頁，共27頁，星期日。UNIQUEBIOLOGICALFEATURESOFLUNGCANCERANDCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE當前9頁，共27頁，星期日。共存疾病的意義（COPD-肺癌）診斷臨床表現重疊，混淆（癥狀學，影像學）全面檢查和評估（相互影響）治療治療共存疾病（相關診治指南）共存疾病對治療措施的影響前瞻高危人群低劑量胸部CT篩查預防性藥物的可行性當前10頁，共27頁，星期日。年齡>45歲，肺癌家族史（COPD）肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%經胸壁肺內穿刺針吸活檢（TTNA）臨床診斷與治療流程（影像學檢查）超聲內窺鏡淋巴結穿刺活檢（EBUS-TBNA）非小細胞癌（NSCLC）-鱗癌，腺癌，大細胞癌，腺鱗癌，肉瘤樣癌，類癌ICE（異環磷酰胺，美斯鈉，卡鉑，足葉乙苷）方案治療共存疾?。ㄏ嚓P診治指南）部分IIIa期（T3N1,M0）根治性化療，姑息性化療，新輔助化療，輔助化療，局部化療肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢當前2頁，共27頁，星期日。肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢當前13頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌手術治療臨床診斷與治療流程當前11頁，共27頁，星期日。5-1L術后風險漸增；早期無明顯癥狀，刺激性干咳，痰中帶血，胸痛，發熱，氣促當前19頁，共27頁，星期日。預防術后肺炎（POP與術前呼吸道定植菌相關）氣流受限呈進行性發展，伴氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應增加。臨床表現重疊，混淆（癥狀學，影像學）內皮抑素（endostatin）遺傳因素（基因）與環境因素（慢性炎癥反應）相互作用高齡，COPD患者肺功能衰減對手術創傷和通氣面積減小，耐受性差肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢高危患者（吸煙，COPD）部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2經新輔助治療有效）COPD患者肺癌發病增多（5-6倍）ICE（異環磷酰胺，美斯鈉，卡鉑，足葉乙苷）方案靈敏度18-55%，特異性85-97%臨床診斷與治療流程（門診擬診腫癌患者）高危因素吸煙史（吸煙指數>400支/年），高危職業接觸史年齡>45歲，肺癌家族史（COPD）臨床表現早期無明顯癥狀，刺激性干咳，痰中帶血，胸痛，發熱，氣促肺癌侵及周圍組織或轉移癥狀COPD與肺癌癥狀混淆，重疊（咳嗽，咯血，氣促，肺炎）當前12頁，共27頁，星期日。臨床診斷與治療流程（影像學檢查）胸部X線檢查，胸部CT檢查（診斷，定位，引導穿刺活檢）X線胸片及數字化胸片（CR,DR）初診基本檢查方法病灶較小，密度較低，部位隱蔽者易漏診胸部CT檢查臨床疑肺癌而X線胸片陰性，胸片疑惡性病灶早期發現微小肺癌病灶臨床分期和計劃治療當前13頁，共27頁，星期日。臨床診斷與治療流程（細胞和組織病理學檢查）痰液脫落細胞學檢查：簡便，無創，提供細胞學診斷纖維支氣管鏡檢查肉眼觀察，灌洗液（BALF）檢查，刷檢，活檢超聲內窺鏡淋巴結穿刺活檢（EBUS-TBNA）經胸壁肺內穿刺針吸活檢（TTNA）指征（常規方法不能確診，肺周圍病灶）禁忌（出血素質，疑血管病變，嚴重心肺功能不全，肺高壓，鄰近肺門部血管區或肺大皰，氣腫）胸腔鏡檢查指征（經內窺鏡或肺穿刺未能確診；需較多肺組織病理分型/基因檢測）禁忌（出血素質，嚴重心肺功能不全等）其他：縱隔鏡，胸腔穿刺，淋巴結活檢當前14頁，共27頁，星期日。組織病理學和免疫組化檢查組織病理學非小細胞癌（NSCLC）-鱗癌，腺癌，大細胞癌，腺鱗癌，肉瘤樣癌，類癌小細胞癌（SCLC）免疫組化學肺鱗狀細胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63）肺腺癌（CK7,TFF-1）肺神經內分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn）藥物及預后相關檢測EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR,VEGFR,Topo2A,TS當前15頁，共27頁，星期日。肺癌相關標志物檢測癌胚抗原（CEA）—腺癌，大細胞癌，鱗癌靈敏度18-55%，特異性85-97%神經持異性烯醇化酶（NSE）--小細胞肺癌靈敏度55-90%，特異性85-97%細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）—肺鱗癌靈敏度19-68%，特異性89-96%鱗狀細胞癌抗原（SCC）-肺鱗癌當前16頁，共27頁，星期日。術前功能評估可以切除—以手術為主的綜合治療手術適應證非小細胞肺癌（NSCLC）I、II期部分IIIa期（T3N1,M0）部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2經新輔助治療有效）部分IV期（單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移）小細胞肺癌（SCLC）T1-2，NO-1,MO臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法確定診斷當前17頁，共27頁，星期日。術前QoL評分高齡，COPD患者肺功能衰減對手術創傷和通氣面積減小，耐受性差肺通氣功能減退程度與術后并發癥發生的比例直接相關FEV1>1.5L可施行肺葉切除；FEV1>2L可耐受一側全肺切除；FEV11.5-1L術后風險漸增；FEV1<1L術后并發癥風險大，FEV1<0.8L禁忌手術MVV<30%預計值，術后呼吸道分泌物清除能力減退，難以維持血氧供應，禁忌手術動脈血氣分析（SaO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）綜合肺功能檢查當前18頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌手術治療COPD使部分病人難耐受手術，切除范圍受限，并發癥多，影響預后肺癌—COPD組術后并發癥率高3倍肺癌—COPD組術后肺炎發生率6.4%，肺癌組3.6%

術前呼吸道定植菌組19.9%，無定植菌組10.9%肺癌（Ia期）-COPD組總體生存率（os）和無進展生存期（PFS）明顯降低當前19頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌手術治療當前20頁，共27頁，星期日。COPD-肺癌手術治療術前處理（改善肺功能，減少并發癥）戒煙肺康復：術前肺康復4周，改善BODE評分，改善手術條件長效支氣管舒張劑：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，減少并發癥預防術后肺炎（POP與術前呼吸道定植菌相關）當前21頁，共27頁，星期日。臨床診斷治療流程不可切除--以放、化療為主綜合治療手術禁忌證全身狀態無法耐受手術，心，肺，肝，腎功能不能耐受手術NSCLC-部分IIIa期大部分IIIb期絕大部分IV期SCLC-分期超過T1-2,N0-1,M0當前22頁，共27頁，星期日。藥物治療考慮病情，體力和重要臟器功能狀態，不良反應，生活質量，患者意愿PS評分>2不宜化療

0分-正?；顒?/p>

1分-癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動

2分-能耐受腫瘤癥狀，生活自理，白天臥床時間不超過50%3分-腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理

4分-重病臥床不起

5分-死亡白細胞<3.0×109/L,中性粒細胞<1.5×109/L，血小板<6×1010/L，紅細胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0g/dl，原則上不宜化療肝，腎功能異常（實驗室指標>2倍正常上限），嚴重并發癥，感染，出血傾向，不宜化療。當前23頁，共27頁，星期日。藥物治療（化療）根治性化療，姑息性化療，新輔助化療，輔助化療，局部化療NSCLCNP（長春瑞賓，順鉑）方案GP（吉西他濱，順鉑）方案TC（紫杉醇，卡鉑）方案DP（多西紫杉醇，順鉑）方案多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，順鉑）方案SCLCEP（足葉乙苷，順鉑）方案CAV（環磷酰胺，阿霉素，長春新堿）方案VIP（足葉乙苷，異環磷酰胺，美斯鈉，順鉑）方案ICE（異環磷酰胺，美斯鈉，卡鉑，足葉乙苷）方案IP（伊立替康，順鉑）方案拓撲替康方案當前24頁，共27頁，星期日。藥物治療（NSCLC靶向治療藥物）EGFR靶點治療表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva）表皮生長因子受體單克隆抗體(Anti-EGFRMono-Antibody）西妥昔單抗(Cetuximab,Erbitux）血管生成靶點治療抗血管內皮細胞生長因子（VEGF）抗體貝代單抗(Bevacizumab,Avastin）

VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib）內皮抑素（endostatin）重組人血管內皮抑制素(rh-endostar）多靶點聯合治療索拉非尼(Sorafe