冠心病診斷與治療方法指南解讀引言心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征。見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄＞50％的患者，＞一定負(fù)荷時(shí)，冠脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類(lèi)推薦:心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。對(duì)于診療措施的價(jià)值或意義，指南應(yīng)用國(guó)際通用的方式表達(dá):表4臨床常用的ACEI劑量日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。表3臨床常用他汀類(lèi)藥物心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類(lèi)型，又稱(chēng)微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外冠狀動(dòng)脈痙攣。調(diào)脂治療:他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。對(duì)于診療措施的價(jià)值或意義，指南應(yīng)用國(guó)際通用的方式表達(dá):心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類(lèi)推薦:（二）對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)：表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)；肥厚型心肌病；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴(yán)重貧血等患者；冠狀動(dòng)脈"正常"者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見(jiàn)于某些非心臟性疾病如食道（反流性食道炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等

），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別。對(duì)于診療措施的價(jià)值或意義，指南應(yīng)用國(guó)際通用的方式表達(dá):（一）對(duì)適應(yīng)證的建議：I類(lèi)推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類(lèi)推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類(lèi)推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類(lèi)推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。III類(lèi)推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。（二）對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)：

證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:專(zhuān)家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來(lái)估計(jì)冠心病的可能性，病史、體檢、相關(guān)的無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險(xiǎn)評(píng)價(jià)的依據(jù)。加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀基本實(shí)驗(yàn)室檢查1.了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2.了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。心電圖檢查

1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正常化"，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見(jiàn)于某些非心臟性疾病如食道（反流性食道炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。II類(lèi)推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類(lèi)推薦:心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類(lèi)推薦:I類(lèi)推薦:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5min有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類(lèi)推薦，證據(jù)水平B)。了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無(wú)禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類(lèi)推薦,證據(jù)水平A)。無(wú)癥狀冠心病的診斷是依據(jù)有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影異常或負(fù)荷試驗(yàn)異常而無(wú)相應(yīng)癥狀者。甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類(lèi)型，又稱(chēng)微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外冠狀動(dòng)脈痙攣。胸部X線檢查胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛雖無(wú)診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類(lèi)推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評(píng)價(jià)左室功能并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)評(píng)估心肌缺血范圍。IIb類(lèi)推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類(lèi)（不推薦）:心電圖正常、無(wú)心肌梗死病史，無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭等。了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對(duì)極高危患者(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類(lèi)推薦:靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛本指南不支持將動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌灌注顯像、多層CT作為無(wú)癥狀患者的常規(guī)篩選試驗(yàn)。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。IIb類(lèi)推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。硝酸酯類(lèi):為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無(wú)禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類(lèi)推薦,證據(jù)水平A)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量以下幾種情況臨床上需注意鑒別六、負(fù)荷試驗(yàn)(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.適應(yīng)證。I類(lèi)推薦:(1)為診斷目的。(2)用于危險(xiǎn)分層。IIa類(lèi)推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像).分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。七、多層CT或電子束CT。可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。III類(lèi)(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過(guò)敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。治療一、藥物治療(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林，所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無(wú)禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類(lèi)推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類(lèi)推薦,證據(jù)水平A)。

表2常用β受體阻滯劑藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－2Omg25-100mg50-2OOmg25－5Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性3.調(diào)脂治療:他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對(duì)極高危患者(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。

表3臨床常用他汀類(lèi)藥物藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服4.ACEI:指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類(lèi)推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類(lèi)推薦，證據(jù)水平B)。表4臨床常用的ACEI劑量藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法分類(lèi)卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴(lài)諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物1.指南指出,β受體阻滯劑是慢性穩(wěn)定性心絞痛患者改善心肌缺血的最主要藥物,應(yīng)逐步增加到最大耐受劑量。當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或療效不滿(mǎn)意時(shí)可換用鈣拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)或尼克地爾。

2.硝酸酯類(lèi):為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量藥物名稱(chēng)使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服

二、非藥物治療

(一)血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)；(2)增強(qiáng)型體外反搏；(3)脊髓電刺激。三、危險(xiǎn)因素的處理1.患者的教育:有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對(duì)病情的擔(dān)心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)因素。2.吸煙:吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3.建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。表5常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。調(diào)脂治療:他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。(一)血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。調(diào)脂治療:他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡