基層醫療衛生機構慢性病管理中心 Ⅲ 2規范性引用文件 3術語和定義 5基本條件………………Ⅲ1本文件適用于基層醫療衛生機構慢性病管理中心為慢性病高危人群、慢下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不WS/T790(所有部分)區域衛生信息平臺交互標準CMC:慢性病管理中心(ChronicdiseaseManagementCenter)2CMC應建立一套慢性病信息化管理系統，其網絡安全能力應符合WS/T790和WS/T545的要士),醫護人員與服務對象的數量比例應不低于1:400。5.4.1.2團隊中擔任慢性病管理的醫護人員應參加慢性病管理培訓不少于3個月。——雙向轉診制度——慢性病診療規范3服務流程見圖1。是是否醫生問診否是和管理方式運動干運動干預健康教育營養干預用藥指導中醫藥干預心理干預篩篩查跟蹤隨訪否是45表1血壓升高患者心血管風險水平分層和(或)和(或)和(或)和(或)無中危高危1個～2個其他危險因素中危中/高危≥3個其他危險因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發癥的糖尿病中/高危高危高危臨床并發癥，或CKD≥4期，有并發癥的糖尿病高/很高危表2糖尿病前期及糖尿病的風險分層空腹血糖糖負荷后無靶器官損害，但伴1個~2個危險因靶器官損害，或≥3個危險因素，高風險但<11.1無其他危險因但伴1個~≥3個危險因注1:正常血糖：空腹血糖<6.1,糖負荷后2h血糖<7.8。注2:靶器官損害：蛋白尿、腎功能損害、視網膜病變。注3:危險因素：年齡(男性>55歲、女性>65歲)、高血壓、血脂異常、吸煙、肥7.4.4確定階段目標和制定管理計劃7.4.4.1根據服務對象評估情況，確定階段管7.4.4.2個性化管理計劃的內容包括但不限于：——健康教育；——飲食指導；6 自我監測： ——跟蹤隨訪。7.5.2.2運動處方師和康復運動治療師為服務對象開展運動前檢查和運動風險7DB32/T4383—2022運用中醫藥及中醫適宜技術如湯劑、針灸、耳穴貼壓、中藥熏洗、八段錦、太極輔助治療干預。宜開展心理評估和咨詢服務，解決服務對象在就醫過程中焦慮等心理狀況。根據《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》等對服務對象進行高血壓、糖尿病等慢性病及并發癥篩查，實現以篩促防。7.6跟蹤隨訪7.6.1根據服務對象的分級、分層或分期制訂跟蹤隨訪計劃。7.6.2應根據管理計劃中的隨訪時間，按時對服務對象進行跟蹤隨訪，隨訪內容包括服務對象檢查結果和自我管理情況，每次時間不少于10min。7.6.4對未能按隨訪計劃時間接受隨訪的服務對象，應主動聯系，確保跟蹤隨訪計劃的延續；對于特殊情況不能按時門診隨訪的服務對象，應電話隨訪。7.6.5在隨訪過程中服務對象出現異常監測數據，應及時分析處理，并提供正確指導意見，記錄在案。7.7效果評估7.7.1在隨訪中根據跟蹤隨訪結果對服務對象的階段管理目標實現情況進行評估。7.7.2根據評估狀況，團隊人員適當調整服務對象的階段管理目標和管理計劃。7.7.3服務對象在管理過程中，如出現因本院條件限制而無法解決的急癥、重癥等情況時，應立即轉入上級醫院治療，并于2周內主動隨訪評估，重新進行評估。8——管理目標實現情況9[1]DB14/T2142—2020養老機構老[2]中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[3]國家基層糖尿病防治管理指南(202