S保險公司重疾病保險發展研究的相關概念界定與理論基礎綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u23862S保險公司重疾病保險發展研究的相關概念界定與理論基礎綜述 1226501.1相關概念界定 1282621.1.1重大疾病保險 1233451.1.2重大疾病保險風險 2307391.1.3健康管理 2273471.2相關基礎理論 373731.1.1風險控制理論 3299181.1.2風險管理理論 3155211.3國外健康管理經驗借鑒 4265301.3.1美國管理式醫療經驗借鑒 4187321.3.2英國健康管理經驗借鑒 51511.3.3日本重大疾病保險經驗借鑒 51.1相關概念界定1.1.1重大疾病保險中華人民共和國國家標準保險術語（GB/T36687-2018）將健康保險定義為當被保險人發生疾病導致健康損失的情況下保險公司給付其保險金的人身保險，其具體包括醫療保險、疾病保險、護理保險失能收入保險等。重大疾病保險作為健康保險的一種，是指保險公司與本保險人簽訂保險合同，當被保人罹患合同約定的疾病時，保險公司按合同約定的保險金額法對其進行賠付的商業保險。但不同于一般的疾病，重大疾病比如惡性腫瘤、雙目失明、胰腺移植等對患者健康威脅更大，治療費用更高，更不容易康復等。一般在被保險人確診、實施了約定手術以及達到了疾病的約定條件后才可按照合同約定獲得賠付。按照期間來分，這一保險分為定期類和終身類兩種，前者的保險期限大多在二三十年，后者保險期限可達到被保險人的極限年齡。根據給付方式，其還可以分為獨立型、附加給付型、提前給付型、按比例給付型、回購式選擇型五種類型。獨立型一般只保障一種責任，附加刑是將重大疾病保險作為附加險看待，需要依附主險產品進行賠付；提前型是提前給付一部分保險金額的類型；比例給付型是指按照重大疾病的發生率、嚴重程度等因素確定給付比例的類型；回購式選擇型是獲得賠付的被保險在在一定時間內仍生存可按照一定的比例購回原保險。1.1.2重大疾病保險風險“風險”指利益相關者采取的主動行為。目前學術界對其概念既定還不統一。2017年，發起人委員會（COSO）發布的《企業風險管理框架》中將風險定義為事項發生并影響戰略和商業目標實現的可能性。《保險公司風險管理指引(試行)》將保險公司風險定義為對實現保險經營目標可能產生負面影響的不確定性因素。按照這一定義，重大疾病保險風險是指健康保險公司為實現重大疾病保險業務的經營目標的可能產生正面及負面影響的未來不確定性因素。從患者角度來說，重大疾病保險風險是指尚未發生的、能使保險對象遭受重大疾病威脅的可能性。重疾險不同于傳統醫療險的發展歷程，其在銷售、客戶消費意識等各方面都存在一定難度，但受到更多人的青睞，但其在定價、核保、再保險等方面中存在一定的風險。1.1.3健康管理健康管理是對個人身心健康狀況進行監測、分析、評估、預測等的一系列過程，這一概念最早出現在1950年左右的美國，當時醫療保險機構通過輔助疾病患者或高危人群等開展系統的健康管理服務，幫助其降低疾病的發生率和醫療支出，從而促進了保險公司醫療保險賠付支出的降低。在實施健康管理的過程中，保險機構會在醫學、心理學、運動學等專業知識的借助下，對客戶的身心健康情況進行監測，一旦發現問題，就會幫助其采取預防或者干預措施，幫助其保持身心健康。在開展這一服務的過程中，保險機構會系統收集健康服務對象的健康數據，比如個人基本情況、健康狀況及生活方式等，在建檔的情況下根據實際情況不斷更新和調整。然后對這些建檔的數據進行分析，從而預測出服務對象的患病概率，并識別出影響因素，以便針對重點的影響因素進行控制。在前幾個階段的幫助下對健康管理服務對象進行健康干預，幫助其制定個性化的健康管理方案，輔助其改善不良生活方式和飲食習慣，開展實際行動來保持健康，充分降低疾病的發生率和醫療費用的開支。1.2相關基礎理論1.1.1風險控制理論風險控制指風險管理者采取各種措施和方法，消滅或減少風險事件發生的各種可能性，或者減少風險事件發生時造成的損失（Chalk，1987）。保險市場上常見的風險包括承保風險、管理風險、投資風險、道德風險等（王洪偉和劉培剛，2001）。風險控制是降低風險負面影響的決策過程，風險控制理論認為風險水平的高低可以利用損失概率和損失幅度這兩個指標來測度。在風險控制的過程中，需要首先識別風險因素，然后利用相關評價模型來對風險大小進行評估，以便估算估算風險損失發生的可能性，通過對比發現重要的風險因素，并對其進行重點防控（汪忠，黃瑞華，2005）。風險定量的方差表示：Var（x）=E{[x-E（x）]2}，E（x）為x的期望值。風險控制方法主要有：損失預防及控制、風險分散化、財務安排、保險（當保險公司作為風險控制主體時可以采用再保險）。損失預防及控制法可以將風險因素扼殺在萌芽中，為了達到風險管理的目的，需要優化外部環境，并對相關人員的風險意識進行加強。風險分散化是通過風險組合對風險分散。設x，y的損失風險分別為LX，LY，則有：Lp=LX+LYE(LP)=E(LX)+E(LY)，Var(LP)=Var(LX)+Var(LY)+2Cov（LX，LY），因為Cov（LX，LY）=αXYθXθY，且-l≤αXY≤1，θ為標準差。則有：Var(LP)≤（θX+θY），即θP<θX+θY，通過構建風險組合來達到分散風險的目的。在具體過程中，保險公司需要從展業環節、承保環節和理賠環節三個方面進行，需要先識別這些環節的主要風險類型，然后利用相關的評價模型來確定各個風險在這個環節中的權重，了解風險的重要性與否，并依次重點對高風險因素、中風險因素和低風險因素采取控制策略。因此，在這一過程中，保險公司的展人員、承保人員和理賠人員等需要相互協作，共同做好自己的本職工作。1.1.2風險管理理論風險管理是指企業圍繞總體經營目標，通過在企業管理的各個環節和經營過程中執行風險管理的基本流程，培育良好的風險管理文化，建立健全全面風險管理體系，從而為實現風險管理的總體目標提供合理保證的過程和方法。美國學者威廉姆斯(Williams)和漢斯(Hans)在1964年出版的《風險管理與保險》(RiskManagementandInsurance)一書中指出，風險管理就是用最低的成本對風險進行辨識，度量與控制，進而將風險損失降到最低程度的管理方法。風險識別就是利用有關知識，技術及方法來判斷并分析保險公司所面對的風險種類，風險暴露，風險源及其嚴重程度，從而為風險度量及風險規避奠定基礎的活動。風險識別必須先確定風險暴露即金融機構有風險發生的地方或叫風險敞口。應查明金融機構的所有交易或非交易部位中的哪一部分是暴露于風險的，以及暴露于何種風險的。并對個別業務進行風險分析，為風險識別提供了依據。還可以按照操作流程，對各個環節中的風險進行辨識。風險評估工作應當在風險識別以后開展，通過分析各種已經獲取到的詳細數據與資料，結合數學統計和概率論方法，評價可能出現事件的可能性和嚴重程度。風險估計點的內涵主要分為損失頻率和損失幅度兩方面。工程風險評估的評價工作主要三項：首先是運用相關學科技術分析方法，并根據涉及問題的經驗教訓、數據資料，對所確定的損失因素出現的可能性作出估算；其次是評估各種風險所造成損失的嚴重程度，例如直接損失與間接損失對企業經營的造成的影響，主要是對產品使用功能、品質、功效等方面的影響；第三項是根據以上兩種角度，判斷不同風險的風險級別和風險量。1.3國外健康管理經驗借鑒1.3.1美國管理式醫療經驗借鑒美國的社會基本醫療保險覆蓋人群較為狹窄，僅限于低收入者、老年人和兒童等，中高收入人群的醫療健康需求基本上無法保障，在高額的醫療費用下，很多美國家庭無力承擔醫療費用，導致一旦發生重大疾病就會導致家庭負擔劇增。為了滿足這些居民的醫療健康需求，美國開展了商業健康保險業務，這一保險類型在不斷發展的過程中日趨完善。美國在1960年左右改變了傳統的按項目付費的買單式商業健康保險業務，開發了管理式醫療模式，這一模式將提供醫療服務所集資金與提供醫療服務的過程結合起來，以會員制的形式為客戶提供服務。被保險人在保險機構的監督下加強健康管理，減少疾病的發生率。不同于傳統的按項目付費的醫療模式，管理式醫療采用預先付費制度，按人頭給付和按病種給付，可以充分節省醫療機構的醫療資源。當被保險人不幸罹患重大疾病后，管理式醫療保險組織還會對合作的醫療機構及其醫生進行資質管理，使其在保障醫療服務質量的同時有效控制醫療費用支出。剛被保險人接受醫療服務的過程中，保險管理式醫療會對被保險人使用醫療服務進行嚴格控制，比如首先對醫療服務的適當性進行評估，避免醫療資源浪費和醫療服務成本增加的問題發生，然后設定逐級轉診制度，避免過度醫療，再次，使用預先審核制度，在被保險人確診為生病且需要住院治療時，對醫療程序和建議住院時間的適當性進行評估，醫療機構必須在取得保險公司同意后方可對被保險人實施醫療服務。這促進了三方的共贏，從而充分降低了降低醫療費用支出和保險組織的賠付支出，也為被保險人提供了更優的醫療服務。1.3.2英國健康管理經驗借鑒在開展重大疾病保險業務的過程中，英國提出了商業健康保險的措施。英國的社會福利較好，醫療保障體系較為完全，英國國民衛生服務體系（簡稱NHS）、社會醫療救助和商業健康保險共同負責醫療保障體系的建設，社會醫療保險覆蓋率高達99%，商業健康保險和社會醫療救助主要對其進行補充和完善。保柏公司是英國乃至全球最早實施健康管理的機構，其圍繞客戶的需求來設計健康保險產品，其下設的慢性病管理企業——HealthDialog公司主要針對患有慢性病的客戶提供健康管理服務，為了滿足這些客戶的需求，其采取個性化服務的方式進行，通過設立保柏基金會、健康工作報告等方式向其宣傳健康管理知識，幫助其進行疾病預防和治療。其提供的商業健康保險產品豐富而又精準，改變以醫院為主要固定地點接受醫療服務的醫療服務模式，借助網絡視頻、電子郵件、電話等技術融入到醫療服務中來，為客戶提供遠程健康咨詢和醫療服務，當健康指標超出正常范圍是及時與意識溝通，提醒客戶按時服藥或者盡快治療。公司通過健康理念的推廣以及健康產業鏈的打造，充分降低了重大疾病的發生率。同時，促進了英國醫療體系的改革和完善，這為我國開展健康管理服務提供了經驗借鑒。1.3.3日本重大疾病保險經驗借鑒日本的保險覆蓋率基本上達到了百分之百，1973年，日本第71次國會上通過了《健康保險法部分修正案》，標志著高額療養費制度的建立，該制度在1981年3月起覆蓋低收入人群，并在1984年覆蓋了全部居民。該制度是指患者在醫療機構或藥局支付費用的過程中，如果超過醫保合規的限度，保險者每月對超出金額進行事后償還以減輕患者醫療費負擔的制度。在日本，該制度有效銜接了健康保險、國民健康保險、共濟組合和后期高齡者醫療制度等制度，以年齡和收入為依據來劃分被保險者，分不同層次進行補償。隨著該制度在日本的普及和完善，其起付線也在不斷細化，現如今將未滿70歲和70歲以