重癥醫(yī)學(xué)科

規(guī)章制度匯編

目錄

一、醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

二、ICU病房醫(yī)師與護(hù)士配備

三、醫(yī)院ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療）病房管理制度

四、ICU病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度

五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度

六、ICU的收治范圍

七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度

八、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度

（一）病歷書寫制度

（二）ICU會(huì)診制度

（三）ICU醫(yī)師值班制度

（0）ICU醫(yī)囑制度

（五）知情同意書制度

（六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度

（七）對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)價(jià)制度

（八）ICU患者轉(zhuǎn)出制度

（九）ICU患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度

（十）患者入住ICU接待基本流程

1.按計(jì)劃接收術(shù)后患者的流程

2.計(jì)劃外緊急接收患者的流程

（H■*一）患者轉(zhuǎn)出ICU交接流程

九、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度

（一）ICU護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

（二）ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度

1.ICU護(hù)士準(zhǔn)入條件（新上崗）

2.ICU護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格

（三）ICU護(hù)理管理制度

（四）ICU護(hù)理工作制度

1.ICU護(hù)理工作基本要求

2.ICU護(hù)理交接班基本要求

3.ICU護(hù)理查對(duì)制度

4.患者身份識(shí)別腕帶管理制度

5.患者轉(zhuǎn)科交接登記制度

6.“危急值”報(bào)告處理流程

7.護(hù)理不良事件報(bào)告流程

8.患者跌倒（墜床）防范、報(bào)告與傷情認(rèn)定制度

9.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理制度

10.搶救工作制度

11.護(hù)理人員值班與交接班制度

12.重危患者管理制度

13.ICU患者轉(zhuǎn)科（院）制度

14.ICU病人外出檢查制度

15.儀器設(shè)備管理制度

16.ICU搶救物品管理制度

17.ICU護(hù)理記錄書寫規(guī)范

18.告知制度

19.ICU護(hù)士緊急替代制度

20.患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案

21.呼吸機(jī)突然斷電應(yīng)急預(yù)案

十、ICU醫(yī)院感染控制

（一）醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度

（二）預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度和措施

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

（三）醫(yī)療廢物管理制度

（四）醫(yī)院常用液體消毒劑使用管理規(guī)定

（五）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

十一、ICU各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

（-）ICU科主任職責(zé)

（二）ICU病房主診（管）醫(yī)師職責(zé)

（三）ICU住院醫(yī)師職責(zé)

十二、ICU各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)

（一）ICU護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

（二）ICU護(hù)士職責(zé)

一、醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（試行）

集中救治危重病人的ICU病房，集中了醫(yī)院先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)施，對(duì)提高危重病

人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范ICU病房診療行為，提高醫(yī)療

救治水平，當(dāng)醫(yī)院設(shè)置ICU單元時(shí)，應(yīng)設(shè)置醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)ICU病

房的管理。

1.人員組成

1.1主持：主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

1.2成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源管理與財(cái)務(wù)部門、藥劑科、醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗(yàn)

科、醫(yī)院感染科等部門主任；ICU病房的主任；相關(guān)臨床科室主任。

2.職能權(quán)限：為院長(zhǎng)決策提供支持、對(duì)工作情況提出協(xié)調(diào)與評(píng)價(jià)意見，保障ICU工作臨床

正常運(yùn)行。

2.1ICU的設(shè)置與變更、人力資源的配置、設(shè)施設(shè)備配置。

2.2ICU科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師及以上人員的評(píng)價(jià)與權(quán)限認(rèn)定。

2.3定期與不定期對(duì)ICU工作情況提出評(píng)價(jià)意見，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

2.4對(duì)ICU與院內(nèi)各科室之間，提出協(xié)調(diào)意見。

2.5對(duì)ICU臨床技術(shù)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)提出意見。

2.6完成院長(zhǎng)交辦的其它工作。

3.工作要求

3.1由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)日常工作，至少每半年召開一次全體會(huì)議。

3.2有會(huì)議記錄、內(nèi)容紀(jì)要。

3.3對(duì)提出的意見，相關(guān)科室有具體整改措施，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)督導(dǎo)，并在下次會(huì)

議上有落實(shí)的結(jié)果反饋。

二、ICU病房醫(yī)師與護(hù)士配備

2.1醫(yī)師配備

2.1.1根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合ICU床位與人員之比為1：0.8-1,固定的重癥醫(yī)

學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于70版確保能夠?qū)嵤┤?jí)醫(yī)師瓷房與承擔(dān)獨(dú)立值班。

2.1.2應(yīng)由從事重癥醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換

期不應(yīng)少于6個(gè)月。

2.1.3制定與實(shí)施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)

業(yè)。

2.2護(hù)士配備

2.2.1根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、醫(yī)療技能的不同，合理確定病人與

護(hù)士比例，綜合ICU床位與人員之比為1：2.5-3,直定的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士，不應(yīng)低于80%,

護(hù)師以上人員不低于50機(jī)

2.2.2應(yīng)由在ICU從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護(hù)師及其以上職稱的人員領(lǐng)導(dǎo)護(hù)

理工作，護(hù)師以下人員可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于12個(gè)月。

2.2.3制定與實(shí)施ICU護(hù)士崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)戈U，經(jīng)考核后方可上閔，進(jìn)修與見習(xí)期人員不

得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。

2.2.4對(duì)ICU在崗護(hù)理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實(shí)行分級(jí)管理。

2.3醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案

2.3.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部會(huì)同人力資源管理部門制定有“ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案”。

2.3.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護(hù)人員（主治醫(yī)師及護(hù)師）接受ICU培訓(xùn)

/ICU臨床輪轉(zhuǎn)。（注釋：ICU常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急因素，員工妊娠、

臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負(fù)荷時(shí)間過長(zhǎng)，護(hù)患矛盾、監(jiān)護(hù)隱患、安全

隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護(hù)士流失增加，醫(yī)院應(yīng)隨時(shí)調(diào)配人力資源，以確保每一位

TCU患者的安全。）

三、醫(yī)院ICU管理制度（試行）

1.入住ICU病房的病人選擇

1.1嚴(yán)格執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)（見《ICU的收治范圍》）。

1.2各類ICU病房可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定入住ICU病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各

種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有

嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的

急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多

系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。

1.3全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時(shí)間觀察，病人蘇醒或病

情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。

1.4不適宜ICU病房收治的，如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；

惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。

2.建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行

2.1在已有院級(jí)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，ICU應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制度及細(xì)則，不斷改進(jìn)及完

善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、危重病人搶

救及會(huì)診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。

3.質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)

定期討論在貫徹醫(yī)院（1CU部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在

的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理

4.1診療方案的討論與制定

4.2院內(nèi)感染監(jiān)控

4.3抗菌藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用

4.4患者（或家屬）知情同意等。

5.診療管理

5.1ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，ICU醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系

與溝通。

5.2ICU醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由

原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。

5.3對(duì)重點(diǎn)高危患者，建立實(shí)行TCU醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。

6.高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行許可授權(quán)制

對(duì)危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，實(shí)行許可授權(quán)制。

7.優(yōu)先原則

嚴(yán)格執(zhí)行危重病人出、入ICU病房?jī)?yōu)先原則。

8.入住與出ICU病房的病人需進(jìn)行APACHEII評(píng)分

醫(yī)務(wù)科定期對(duì)ICU病房及進(jìn)行分析總結(jié)。

9.建立ICU病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)制度

ICU病房按時(shí)上報(bào)《ICU病房醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)表》。

10.ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好，保證及時(shí)有效的使用，消毒及維護(hù)有

相應(yīng)記錄。

11.ICU病房之間應(yīng)加強(qiáng)合作

相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危

重病人救治的能力。

12.醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室可隨時(shí)（24小時(shí)X7天）為所有的ICU提供服務(wù)：

若不能隨時(shí)提供此種服務(wù)時(shí)，則須在ICU內(nèi)或緊鄰ICU處，設(shè)置一小型實(shí)驗(yàn)室，最低限度

必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

13.醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門（24小時(shí)X7天）為ICU提供服務(wù)：

隨時(shí)（24小時(shí)X7天）為ICU提供服務(wù)，要有可落實(shí)的具體保障措施。

四、ICU病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（試行）

1.對(duì)入住與出ICU病房的病人實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià)ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)

量、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU資源。

2.入住與出ICU病房的病人在接受監(jiān)測(cè)和治療前后最好進(jìn)行危重程度評(píng)分。

3.常用危重程度評(píng)分方法甚多，可根據(jù)icu自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評(píng)分方法

3.1APACHEII評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分II）系統(tǒng)

3.2或MODS多臟器功能障礙評(píng)分

3.3或MODS多器官功能失常綜合癥評(píng)分

3.4或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分

3.5或TISS-28治療干預(yù)評(píng)分

3.6或Glasgow昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。

3.7或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分方法

4.評(píng)分的途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分。

5.評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施，定期將評(píng)分結(jié)果，報(bào)告院長(zhǎng)和醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理

委員會(huì)，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并可作為外部（第

三方）評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。

五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度

醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安

全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

1.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的醫(yī)療與護(hù)理人員。無操

作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

2.醫(yī)院對(duì)操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項(xiàng)目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)

定，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。

3.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。

3.1由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評(píng)組織。

3.2提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

3.3應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定°

3.4所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查，

4診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理.，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)

當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

4.1達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需的資格認(rèn)定新標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

4.3在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。

5通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下，但

不限于:經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏

器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。

經(jīng)皮氣管造口術(shù)/環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)(Seidinger法)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管

透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球

囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等

六、ICU的收治范圍

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)

可能得到恢復(fù)的患者。

2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過TCU嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和適時(shí)有效治療可能減

少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治

療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。

4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)測(cè)與治療中獲得益處的

患者，通常不是ICU的收治范圍。

5.優(yōu)先獲得ICU診療是當(dāng)ICU的病床使用率較高、一時(shí)不能滿足病人需要時(shí)，符合“1”

的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)疾病

嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對(duì)收治的病人進(jìn)行分類管理。

6.各醫(yī)院可根據(jù)上述要求，結(jié)合本院ICU資源情況制定具體實(shí)施細(xì)則。

七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度

1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。

2.病人的診療知情同意權(quán)得到保障。

3.出ICU的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。

4.ICU患者轉(zhuǎn)科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護(hù)理人員監(jiān)護(hù)。

5.病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時(shí)轉(zhuǎn)移。

6.為清醒的病人提供心理方面的護(hù)理服務(wù)。

7.非清醒患者的隱私得到尊重。

8.主動(dòng)告知患者及其家屬診療計(jì)劃，實(shí)施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。

9.告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

10.及時(shí)向患者家屬告知患者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時(shí)提供接近患者的機(jī)

會(huì)。

八、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度

（一）病歷書寫制度

病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進(jìn)一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、

醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。

1.新入院患者

1.11CU病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。

1.2姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、

個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理

意見，由書寫醫(yī)師簽字。

1.3客觀如實(shí)反映病情。

1.4病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。

1.5病歷摘要具概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為初步診斷的依據(jù)。

1.6入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書寫。

1.7格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。

2.轉(zhuǎn)入ICU的記錄要求

2.1轉(zhuǎn)入ICU不足24小時(shí)的患者仍需有轉(zhuǎn)科記錄。

2.2轉(zhuǎn)入ICU首次病程記錄應(yīng)在入科4小時(shí)內(nèi)完成。

2.3記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括

2.3.1因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。

2.3.2轉(zhuǎn)入時(shí)給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)。

2.3.3病人現(xiàn)實(shí)情況（生命體征等）。

2.3.4需要繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。

2.4化驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

2.5病程記錄

2.5.1病程記錄的書寫每天至少1—2次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時(shí)

記錄。

2.5.2記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師病情分析查房意見,

診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間

和方法，對(duì)病情變化的簡(jiǎn)單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項(xiàng)目等。書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代

管醫(yī)生。如進(jìn)修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認(rèn)可。

3.轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。

4.出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。

（二）ICU會(huì)診制度

1.凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科。

2.原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。

3.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在

24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在30分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診,

并寫會(huì)診記錄。

4.院內(nèi)多科會(huì)診：由科主任提出，商定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由

ICU主治醫(yī)師主持，必要F寸科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。

5.院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)TCU科主任、醫(yī)務(wù)

科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時(shí)將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。

6.遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢會(huì)診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢通知的

醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加。會(huì)診結(jié)束后認(rèn)真填寫咨詢會(huì)診意見。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做

好會(huì)診記錄。ICU應(yīng)綜合會(huì)診意見，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會(huì)診意見的采納實(shí)施。

8.ICU應(yīng)邀院內(nèi)科間會(huì)診應(yīng)由具有ICU專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診；應(yīng)邀到

外院會(huì)診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識(shí)技能協(xié)助,

會(huì)診意見是否被采納決定權(quán)在對(duì)方科室或單位。

（三）ICU醫(yī)師值班制度

IICU病房應(yīng)建立分級(jí)值班制度，明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。

1.1一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.1.1值班期間不允許擅自離開病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文

件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見和治療方案。

1.1.2如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立

即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

1.1.3要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定

治療策略的貫徹執(zhí)行。

1.2二線值班醫(yī)師：

1.2.1值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療

策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。

1.2.2負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上、下級(jí)醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。

1.2.3擔(dān)任院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)ICU患者的收治。

1.3三線值班醫(yī)師：

1.3.1值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到陰房或立即

與病房取得電話聯(lián)系。

1.3.2研究解決疑難問題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織

疑難病例討論及死亡病例討論，及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。

2保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇

緊急情況，能夠及時(shí)正確應(yīng)對(duì)。

3科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施ICU值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。

4TCU值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出

評(píng)估與處理。

（四）ICU醫(yī)囑制度

1.具有執(zhí)業(yè)資格的1CU醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。

2.準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào),書寫醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。

意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3.醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。

4.如開錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士

已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。

5.醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

6.醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確

認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。

7.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。

8.必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有

提不功能。

（五）知情同意書制度

1在ICU臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、

費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

2ICU知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及

可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項(xiàng)的具

體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及

時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。

2.1在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐.上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病

人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。

2.2知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師

在履行告知義務(wù)時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇告知對(duì)象。

2.3家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、

成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。

2.4委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。

3緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則：

3.1危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可■通

知家屬，講明情況后執(zhí)行C

3.2若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)

行。

3.3為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C,包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí),

在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知

4知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

（六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度

ICU醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包

括：

1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。

2.麻醉前狀態(tài)：

2.1簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。

2.2心臟功能檢杳異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及

其它有關(guān)資料。

2.3病人對(duì)術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。

3麻醉情況：

3.1麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

3.2麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正

性肌力藥物使用、低體溫等。

3.3麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品

輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。

3.4目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

3.5預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)°

4.手術(shù)情況：

4.1所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。

4.2術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。

4.3預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補(bǔ)充等。

（七）對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)估制度

應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入ICU病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),據(jù)此制訂診治原則。

1一般觀察：

1.1根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。

1.2確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

1.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。

2呼吸系統(tǒng)：

2.1確認(rèn)呼吸機(jī)已連接和調(diào)整。

2.2檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

2.3接呼吸機(jī)前手控呼吸時(shí)聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。

2.4確認(rèn)胸引管開放并引流。

2.5如在ICU開始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為60—100%,以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饫仄Y(jié)

果進(jìn)行調(diào)整。

2.6如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，觀察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無氣道梗阻，

2.7經(jīng)皮脈搏氧飽和度評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。

3循環(huán)系統(tǒng)：

3.1檢查心率和心律：

ECG監(jiān)測(cè)有無心肌缺血和/或心律失常。

檢查起搏器的功能。

3.2評(píng)價(jià)體循環(huán)：

比較動(dòng)脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。

檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。

熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。

4檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。

5中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。

6腎臟系統(tǒng)：

6.1日尿量與單位時(shí)間尿量。

6.2注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

6.3必要時(shí)叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

7胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

8皮膚：受壓部位有無皮塊損害。

9體溫：

9.1測(cè)定中心體溫和外周體溫。

9.2如直腸溫度低于35℃,用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。

9.3注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。

10完成APACHEH評(píng)分和/或Glasgow昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。

（八）ICU患者轉(zhuǎn)出制度

1.總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。

2.ICU患者應(yīng)經(jīng)ICU上級(jí)醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可

轉(zhuǎn)出。

3.患者轉(zhuǎn)入ICU的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)出。

4.對(duì)于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時(shí)?，如病情不允許，須詳細(xì)告知病

情及風(fēng)險(xiǎn)，其仍堅(jiān)持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請(qǐng)患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。

5.因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機(jī)、或存在血管活性藥依賴的患者，以

及其它非醫(yī)療原因在ICU住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU,

（九）ICU患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度

為保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中及檢杳治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運(yùn)制度：

轉(zhuǎn)運(yùn)原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的評(píng)價(jià)，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、

物力），確保患者安全。

1轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及知情同意

1.1危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)必須確認(rèn)是必須和必要的，并由上級(jí)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的生命指征及轉(zhuǎn)

運(yùn)的可行性作出評(píng)估和批準(zhǔn)；

1.2應(yīng)該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，征得病人或家屬的同

意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認(rèn)可

2轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通

2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、

急救車等）。

3轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員要求

3.1根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟

練掌握ICU技能的醫(yī)生、護(hù)士。

4轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物準(zhǔn)備

4.1設(shè)備需要:

4.2生命支持設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)應(yīng)用便攜呼吸機(jī)，狀況良好的氧氣瓶，連接用管

路；手動(dòng)或腳動(dòng)吸痰器

4.3便攜式監(jiān)測(cè)儀，至少具有SP02及心率監(jiān)測(cè)功能.

4.4藥物需要：

4.4.1常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

4.4.2常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。

5臨轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評(píng)估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息,、缺氧、脫管等意外。

5.1評(píng)估是否需要人工氣道，若己經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢,

5.2患者生命體征維持相對(duì)穩(wěn)定。

5.3需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

5.4患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等,

6轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意事項(xiàng)

6.1密切監(jiān)測(cè)ICU患者各項(xiàng)生命指征。

6.2保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。

6.3保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

6.4防止患者發(fā)生意外損傷。

（+）患者入住ICU接待基本流程

1.按計(jì)劃接收術(shù)后患者的流程

1.1按照前一日提交的手術(shù)通知單安排床位。

1.2依據(jù)患者的一般資料（姓名、性別、體重、年齡）準(zhǔn)備合適的床單位，安排1人單獨(dú)

看護(hù)有傳染病的患者。

1.3按需準(zhǔn)備所需物品。

1.4患者到達(dá)時(shí)由-3名護(hù)士完成接收新患者的任務(wù)，完成特護(hù)記錄。

1.5對(duì)患者的全面交接：向麻醉師詢問正在輸注的藥物濃度、劑量、使用方法，進(jìn)行全面

交接；患者術(shù)中的病情變化、存在的護(hù)理問題等進(jìn)行全面的交接；在病情允許的情況下和

手術(shù)室護(hù)士對(duì)病人的皮膚作詳細(xì)全面的交接，若病人禁止翻身必須有禁翻身的醫(yī)囑：若在

交接時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚的完整性受損或潛在的危險(xiǎn)（包括壓紅、瘀紫、破潰、水皰等）必須描述

清楚，請(qǐng)交班者和另外一名資深護(hù)士共同協(xié)助判斷，將具體的情況清楚、詳細(xì)、準(zhǔn)確的描

述在特護(hù)記錄單上，并且有交班者的認(rèn)可簽字。

1.6由主治醫(yī)生對(duì)病歷全面交接與清點(diǎn)，將統(tǒng)計(jì)數(shù)字登記在病歷交接表上，本科室的主治

醫(yī)生和病房的醫(yī)生進(jìn)行交接時(shí)雙簽字。

1.7通知患者所在的原科室將患者的微機(jī)信息轉(zhuǎn)入本科室，根據(jù)醫(yī)囑錄入相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，

保證及時(shí)用藥。

2.計(jì)劃外緊急接收患者的流程

2.1接到轉(zhuǎn)入ICU的電話后請(qǐng)醫(yī)生判斷是否符合入TCU的指征。

2.2根據(jù)醫(yī)生的判斷依據(jù)有關(guān)病人的初步信息準(zhǔn)備相應(yīng)的床單位和相應(yīng)的搶救設(shè)備。

2.3基本準(zhǔn)備：

2.3.1準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀：安裝電極片，整理心電導(dǎo)線，調(diào)節(jié)合適型號(hào)的血氧飽和度指套，準(zhǔn)備

測(cè)無創(chuàng)壓的袖帶或準(zhǔn)備測(cè)有創(chuàng)壓的壓力傳感器及套管針、體溫導(dǎo)線。

2.3.2準(zhǔn)備護(hù)理文件，保證患者到ICU后得到及時(shí)的記錄。

2.4特殊準(zhǔn)備：

2.4.1準(zhǔn)備行氣管插管術(shù)。

2.4.2準(zhǔn)備呼吸機(jī)：連接好呼吸回路、調(diào)節(jié)合適的參數(shù)使呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)。

2.4.3準(zhǔn)備除顫儀：使除顫儀處于備用狀態(tài)。

2.4.4病人到來時(shí)有1-3人安置監(jiān)護(hù)設(shè)施，并記錄患者的狀態(tài)（意識(shí)、睡孔）c

2.4.5由主治醫(yī)生對(duì)病歷全面交接與清點(diǎn)。

2.4.6與原病區(qū)交接患者：對(duì)正在輸注的藥物、患者入室之前的病情變化、存在的護(hù)理問

題等進(jìn)行全面的交接，并且在病情允許的情況下對(duì)病人的皮膚作詳細(xì)全面的交接，若病人

禁止翻身必須有禁翻身的醫(yī)囑，若在交接時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚的完整性受損或潛在的危險(xiǎn)（包括壓

紅、瘀紫、破潰、水皰等）必須描述清楚，請(qǐng)交班者和另外一名資深護(hù)士共同協(xié)助判斷，

將具體的情況清楚、詳細(xì)、準(zhǔn)確的描述在特護(hù)記錄單上，并且有交班者的認(rèn)可簽字。

2.4.7遵醫(yī)囑對(duì)病人采取處置措施，遵醫(yī)囑給藥。

2.4.8電話聯(lián)系原科室轉(zhuǎn)入患者的微機(jī)信息。

2.4.9根據(jù)醫(yī)囑錄入相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，保證患者得到安全、及時(shí)的護(hù)理。

（H^一）患者轉(zhuǎn)出icu交接流程

1.打電話通知患者所在科室，告知病房轉(zhuǎn)出后需要準(zhǔn)備的微量泵個(gè)數(shù)和吸氧用物。

2.患者準(zhǔn)備：拔除監(jiān)護(hù)用的介入性管道（如有創(chuàng)動(dòng)脈留置針），更換尿引流袋、安置好引

流瓶，備用的氧氣袋氧氣充足，整理輸液管路、輸注的液體量適宜、微量泵斷開電源線后

蓄電充裕，揭開電極片。

3.特護(hù)護(hù)士通知主管班護(hù)士處理該患者的轉(zhuǎn)出信息，將退藥等交接清楚，主管班護(hù)士核對(duì)

患者的收費(fèi)無誤后經(jīng)由住院處將患者的信息轉(zhuǎn)回病房；核對(duì)整理在ICU期間的所有護(hù)理文

件，核對(duì)無誤后將護(hù)理文件完整的放入病歷中；由主治醫(yī)生清點(diǎn)核查全部病歷,

4.特護(hù)護(hù)士書寫病人轉(zhuǎn)出交接本，將準(zhǔn)備好的病人用物放置在轉(zhuǎn)運(yùn)車上。

5.患者轉(zhuǎn)運(yùn)車推至病床旁，由4人將患者安全平穩(wěn)的從病床轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運(yùn)車上，蓋好被子，

安置好輸液管路、氧氣袋、輸液泵等物品，將完整的病歷一同帶回病房。

6.由醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)患者，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察病人的狀態(tài)，有異常情況需要搶救及時(shí)

采取急救措施。

7.回到病房后指導(dǎo)家屬搬運(yùn)患者。

8.協(xié)同病房護(hù)士接收患者,

9.與病房護(hù)士交班：靜點(diǎn)藥物、泵入藥物。

10.對(duì)家屬做宣教，指導(dǎo)護(hù)理措施與病情觀察。

11.對(duì)病歷做完整的交接，清點(diǎn)病歷后交班與接班者雙簽字。

九、ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度

（一）ICU護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

1.護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織。其組

成由護(hù)理部和ICU護(hù)士長(zhǎng)等組成，在護(hù)理主管院長(zhǎng)（或醫(yī)療主管院長(zhǎng)）和醫(yī)院質(zhì)量管理委

員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2.主要職責(zé)與權(quán)限是：對(duì)ICU護(hù)理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評(píng)議，對(duì)本院的ICU護(hù)理問題

負(fù)責(zé)提出鑒定和處理意見°

2.1職責(zé)：

2.1.1研究ICU護(hù)理質(zhì)量管理情況，審定ICU護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。

2.1.2建立會(huì)議制度，定期研究、解決TCU護(hù)理質(zhì)量方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)

召集會(huì)議。

2.1.3組織1CU護(hù)理的會(huì)診及病例討論。

2.1.41CU護(hù)理問題鑒定：

2.1.4.1對(duì)本院ICU發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定

提供依據(jù)。

2.1.4.2對(duì)于ICU發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

2.2權(quán)限：

2.2.1實(shí)施ICU護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)存在的問題提出意見及改進(jìn)措施，以促進(jìn)ICU護(hù)理水平

的不斷提高。

2.2.2對(duì)ICU制訂的護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)。

（二）ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度

1.ICU護(hù)士準(zhǔn)入條件（新上崗）

1.1具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。

1.2具有兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)。

1.3通過三個(gè)月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn)。

1.4經(jīng)考核合格方可從事ICU臨床護(hù)理。

2.ICU護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格

2.1實(shí)行一對(duì)一帶教，直至其能獨(dú)立完成危重癥病人的護(hù)理工作。

2.2帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

2.3帶教期間，每月由護(hù)士長(zhǎng)和臨床帶教老師對(duì)其進(jìn)行ICU臨床技能考核。

2.4帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU各種規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、崗位職責(zé)并通過嚴(yán)格的理

論及技能考核，合格后方可獨(dú)立工作。

（三）ICU病房護(hù)理管理制度

1.ICU護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助,

2.ICU護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。

3.ICU護(hù)士對(duì)病人實(shí)行24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。急救措施

準(zhǔn)確及時(shí)。

4.各種醫(yī)療護(hù)理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。

5.危重癥病人護(hù)理措施到位，杜絕差錯(cuò)隱患，確保病人安全。

6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。

7.ICU儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。

8.ICU物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許不得外借或移出ICU。

9.1CU護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。

10.及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)他們親近病人。

（四）ICU護(hù)理工作制度

1.ICU護(hù)理工作基本要求

1.1嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24

小時(shí)出入量。

1.2有完整的特護(hù)記錄，詳實(shí)記錄患者的病情變化。

1.3重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

1.4隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

2.ICU護(hù)理交接班基本要求

2.1每班必須按時(shí)交接班,在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。

2.3交班內(nèi)容及要求：

2.3.1交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。

2.3.2特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。

2.3.3晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)可安排講評(píng)、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注意改進(jìn)的問題，

一般不超過15分鐘。

3.ICU護(hù)理查對(duì)制度

3.1醫(yī)囑查對(duì)制度

3.1.1處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)。

3.1.2處理醫(yī)囑者及查對(duì)者均須簽全名。

3.1.3臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問

清楚后方可執(zhí)行。

3.1.4搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)崛，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍然后執(zhí)行，并保留用過的空安

甑，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。非緊急搶救情況下，不接受口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)

囑必須在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

3.1.5整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。

3.1.6護(hù)士長(zhǎng)每日組織當(dāng)班護(hù)士總查對(duì)醫(yī)囑一次。

3.2服藥、注射、處置查對(duì)制度

3.2.1服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度（即擺藥后查、服藥、注射處

置前、后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。

3.2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、針劑有無裂痕。有效期、

批號(hào)和標(biāo)簽如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3.2.3擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

3.2.4易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)

核對(duì)，用后保留安甑；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

3.2.5發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤時(shí)方可執(zhí)行。

3.3輸血查對(duì)制度

3.3.1查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。

3.3.2查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符、交叉試驗(yàn)有無凝集。

3.3.3查病人床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及血量。

3.3.4輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

3.3.5輸血完畢，應(yīng)擔(dān)保留血袋（送化驗(yàn)室低溫保存血袋），以備必要時(shí)檢驗(yàn)。

4.患者身份識(shí)別腕帶管理制度

4.1腕帶是手術(shù)前、操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員辨識(shí)患者身份的一種

必備的手段。

4.2腕帶的使用范圍：ICU、新生兒室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門，以及急診室搶救、留觀患者,

意識(shí)不清、無自主能力的病危、病重患者，不同語言交流障礙、產(chǎn)婦、兒童、無名患者必

須使用“腕帶”。

4.3圍手術(shù)期患者腕帶的使用時(shí)間：手術(shù)日晨開始使用，手術(shù)后病情危重期使用（直至改

為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用一日。

4.4腕帶填寫內(nèi)容：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型、過敏史等，應(yīng)該清

晰，便于識(shí)別。

4.5對(duì)無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+性別”作為身份識(shí)別信息。進(jìn)行診療活

動(dòng)時(shí)，需雙人核對(duì)。

4.6一般戴于患者右手腕部，過敏患者可將腕帶系于病員服第二個(gè)扣眼處，以便于核對(duì)。

4.7若遇到患者身份腕帶丟失、嚴(yán)重?fù)p壞等情況，護(hù)士應(yīng)第一時(shí)間更換腕帶。

4.8腕帶停止使用后，按照醫(yī)療垃圾處理。

5.患者轉(zhuǎn)科交接登記制度

5.1需要轉(zhuǎn)科治療的患者，醫(yī)生需要評(píng)估病情。護(hù)士根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，電話通知轉(zhuǎn)入科室，

并將風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)告知患者。

5.2危重患者由護(hù)士和（或）醫(yī)生護(hù)送，做好床頭交接班。

5.3保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具完好，確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，酌情備帶相應(yīng)的急救藥品和物品。

5.4轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好床單位及必須物資。

5.5患者入科時(shí)，護(hù)士主動(dòng)迎接并妥善安置患者。

5.6轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出雙方必須做到六交清：治療、病歷資料、生命體征、各種管道、使用的儀器、

皮膚。

5.7病房之間轉(zhuǎn)運(yùn)交接同時(shí)填寫“轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入病人交接登記本”。

5.8病房與ICU之間轉(zhuǎn)運(yùn)交接應(yīng)注意：

有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，保證搬運(yùn)安全，病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、

輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房與ICU病人交接記錄單，無誤后方可離開。

6.“危急值”報(bào)告處理流程

6.1檢驗(yàn)、檢查一旦出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢驗(yàn)、檢查者必須立即判斷儀器和檢驗(yàn)過程是否

正常，確認(rèn)操作過程各環(huán)節(jié)無異常后迅速將“危急值”通過電話發(fā)出。

6.2報(bào)告通過即時(shí)電話立刻通知（書面報(bào)告單lOmin內(nèi)送達(dá)）病區(qū)護(hù)士站，護(hù)士或醫(yī)生做

好“危急值”報(bào)告記錄，向報(bào)告者復(fù)述“危急值”；報(bào)告者確認(rèn)后醫(yī)生或護(hù)士立即通知主

管醫(yī)生，主管醫(yī)生必須在5T0min內(nèi)作出處理，迅速采取相應(yīng)的搶救措施。

6.3主管醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病癥不相符，應(yīng)囑護(hù)士重留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行

檢查。標(biāo)本復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范隹?jī)?nèi)，檢驗(yàn)，檢查科應(yīng)重新向臨床報(bào)告

“危急值”，病房人員再次接到“危急值”報(bào)告后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和采取相應(yīng)的救護(hù)措施。

6.4護(hù)士配合醫(yī)生搶救處理后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)按醫(yī)囑采集標(biāo)本或進(jìn)行復(fù)查，并

關(guān)注檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。

6.5在科室內(nèi)設(shè)置“危急值”報(bào)告登記本，填寫內(nèi)容見附件。醫(yī)生必須在病歷上詳細(xì)記錄

處理經(jīng)過。護(hù)士在護(hù)理記錄單上重點(diǎn)記錄。

6.6危急值列入交接班的重點(diǎn)內(nèi)容，“危急值”交接內(nèi)容：交接到的“危急值”、搶救措施,

病情變化等，并且在病程記錄、護(hù)理記錄中體現(xiàn)；跨科護(hù)送的危重患者應(yīng)床邊交接“危急

值”內(nèi)容，便于觀察患者病情和追蹤“危急值”的動(dòng)態(tài)變化。

7.護(hù)理不良事件報(bào)告流程

7.1發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時(shí)采取

相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單（交班報(bào)告）上真實(shí)

記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。

7.2護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部（重大事件立即報(bào)告），72小時(shí)

內(nèi)提交書面報(bào)告，I,II級(jí)事件填寫《護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告登記表》和《醫(yī)療安全（不良事

件）報(bào)告制度》，山、IV級(jí)事件填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》和《醫(yī)療安全（不良事件）

報(bào)告制度》，報(bào)護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科。

7.3護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，

對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施。

7.4護(hù)理部會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制

度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。

8.患者跌倒（墜床）防范、報(bào)告與傷情認(rèn)定制度

8.1做好患者墜床與跌倒的預(yù)防

8.1.1針對(duì)引起墜床與跌倒的高危因素，對(duì)患者進(jìn)行墜床與跌倒的危險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者

的病情變化，實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。

8.1.2根據(jù)評(píng)估情況，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，高危患者將“防跌倒”或“防墜床”?biāo)識(shí)掛

于床頭處，術(shù)后或長(zhǎng)期臥床的患者第一次下床活動(dòng)需由責(zé)任護(hù)士協(xié)助。

8.1.3將評(píng)估情況與預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)記錄。

8.2患者墜床與跌倒的報(bào)告：按《護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理制度》執(zhí)行。

8.3傷情認(rèn)定及處理

8.3.1傷情認(rèn)定：一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要

縫合的皮膚小的撕裂傷等。二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處

置或病情觀察的傷害程度.如扭傷、大或深的撕裂傷等。三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷

害程度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過

程及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)。

8.3.2處理：患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，測(cè)量患者的生命體征及檢查

受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處

理：

一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，

根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀

察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

三級(jí)：對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法,

并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置C

對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)

移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑

迅速采取相應(yīng)的急救措施c

9.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理制度

9.1壓瘡評(píng)估

9.1.1評(píng)估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化一進(jìn)行Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分一

評(píng)估表掛于床尾f評(píng)分W18分，采取預(yù)防措施并報(bào)護(hù)理部備案一總分＞18分可報(bào)護(hù)理部

撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。

9.1.2評(píng)估頻次：初次評(píng)估后，分值W6分，每班評(píng)估，7-12分，每24小時(shí)評(píng)估，其他

患者每周評(píng)估或病情變化隨時(shí)評(píng)估。

9.2評(píng)分辦法

按照Braden危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)估：總分23分，18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷

界值，評(píng)分W18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)

防措施。

9.3難免壓瘡的界定

以下情況可確定為難免壓瘡：

基本條件：強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)

囑嚴(yán)格限制翻身；同時(shí)存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)

難免壓瘡。

9.4壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)

發(fā)生壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，填寫《患者皮膚壓瘡報(bào)告表》，護(hù)理部

接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。出院后病區(qū)將壓瘡報(bào)告表交護(hù)理部保存。

9.5壓瘡管理

9.5.1院外壓瘡管理

患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并填寫《防范患者壓瘡記錄表》及《患

者皮膚壓瘡報(bào)告表》，采取積極的處理措施，護(hù)理部所控人員定期督導(dǎo)并結(jié)合治療護(hù)理結(jié)

果，在當(dāng)月的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中給予以下加分獎(jiǎng)勵(lì)：

I期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加o.l分，最多不超過0.5分；

II期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.5分，最多不超過1分；

ni期、N期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加1分，本項(xiàng)不設(shè)最高分。

住院期間未愈或1周內(nèi)出院或死亡者，不加分。

9.5.2院內(nèi)難免壓瘡的管理

因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)仍舊發(fā)生壓瘡的病例，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，申請(qǐng)難免

壓瘡復(fù)核、督導(dǎo)。確認(rèn)為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)當(dāng)月質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

9.5.3院內(nèi)皮膚壓瘡的管理

患者住院期間因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)壓瘡，按病房護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣分。

9.6壓瘡護(hù)理規(guī)范

9.6.1營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維

生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)

充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指

導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

9.6.2保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，

應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

9.6.3避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無

碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者,

必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

9.6.4規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊

上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩。

9.6.5遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

9.6.6加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

9.6.7健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要

點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。

10.搶救工作制度

10.1搶救工作部必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮和組織。參加

搶救的護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心、全力以赴、緊密合作。遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提

出搶救方案并報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。

10.2搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充，

做好常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

10.3參加搶救人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮，醫(yī)師未到前護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按病情程

序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心

臟按壓、配血、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

10.4嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救工作，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜，疑難病例立

即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診治。

10.5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜班應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥

要詳細(xì)交待，新用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一

遍，并于醫(yī)生核對(duì)藥品后方可執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

10.6各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用，用過的藥物

空安甑，經(jīng)查對(duì)后棄去，房間進(jìn)行終末消毒。

10.7及時(shí)向病員家屬及單位講明病情，以取得家屬及單位的配合。

10.8搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。

11.護(hù)理人員值班與交接班制度

11.1病房護(hù)理人員班次由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一排班，各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑及擴(kuò)士長(zhǎng)安排,

對(duì)病員進(jìn)行分級(jí)護(hù)理工作C

11.2每班必須按時(shí)交接班，接班者提前十五分鐘到科室，閱讀病員的相關(guān)護(hù)理記錄，在

接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

11.3值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接

班者共同做好交接工作方可離去。交班者必須寫好特護(hù)記錄及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用

過的物品，白班為夜班做好物品準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、

被服等，以便利工作。

11.4交接班中如發(fā)現(xiàn)病情?、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問

題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

11.5各項(xiàng)護(hù)理文字記錄應(yīng)由具有上崗資格的護(hù)理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明

扼要，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修生或護(hù)生書寫時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)

修改并簽字。

11.6護(hù)理晨會(huì)集體交班由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班內(nèi)容，要求

做到交班內(nèi)容重點(diǎn)突出，危重病人病情交接詳細(xì)，并嚴(yán)格執(zhí)行床前交接班，如交待不清不

得下班。

11.7交班內(nèi)容：

11.7.1病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重病員、

搶救病員、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病員均應(yīng)詳細(xì)交班。

11.7.2醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項(xiàng)護(hù)理文字記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚

未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

11.7.3查看昏迷、癱瘓等危重病員有無壓力傷，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢

情況。

11.7.4常備、貴重、毒麻、限制藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等。交

接班者均應(yīng)簽全名。

11.7.5交接班者共同巡視檢查病房，是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情

況。

12.重?；颊吖芾碇贫?/p>

12.1護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑及病人病情做好病人的各項(xiàng)護(hù)理工作。

12.2建立危重患者護(hù)理記錄單，及時(shí)評(píng)估病人，制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行護(hù)理措施，做好各種

記錄。

12.3嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

12.4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

12.5認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

12.6.嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，對(duì)病情變化及各種用藥要詳細(xì)交待，并做相應(yīng)記錄。

12.7對(duì)需要他科提供護(hù)理幫助的危重患者，由所在科室向護(hù)理部提出申請(qǐng)，護(hù)理部及危重

癥學(xué)術(shù)小組組織護(hù)理會(huì)診C

12.8危重患者病情變化需要搶救時(shí)，參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主

持搶救者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。

執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

12.9搶救所用藥品的空甑經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各和搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消

毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

13.ICU患者轉(zhuǎn)科（院）制度

13.1患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí);由醫(yī)生向家屬交待病人病情

及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

13.2根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者評(píng)估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的主班護(hù)士。

13.2.1檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

13.2.2檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無梅瘡。

13.2.3檢杳各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管/換管日期、

時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。

13.2.4檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚。

13.2.5備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。

13.2.6向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

13.2根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)師陪同。

13.3轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管

路通暢。

13.4到達(dá)新科室（院）后，認(rèn)真與該科（院）的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、

接雙方填寫交接記錄。

14.ICU病人外出檢查制度

14.1根據(jù)下達(dá)醫(yī)囑，在檢查前評(píng)估患者病情，并進(jìn)行記錄。

14.2檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

14.3根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（包括心理護(hù)理），必要時(shí)備好搶救

藥物及用物。

14.4在離開ICU前認(rèn)真核對(duì)工作，包括核對(duì)醫(yī)囑、病人識(shí)別標(biāo)志、檢查項(xiàng)目及部位無誤,

與清醒患者進(jìn)行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

14.5在檢查過程中需認(rèn)真觀察患者病情變化、意識(shí)狀態(tài)、生命體征等，注意保暖并保證

各種管路通暢及儀器正常運(yùn)行。

14.6如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

14.7檢查完畢返回ICU后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。

15.儀器設(shè)備管理制度

15.1所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。

15.2保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點(diǎn)、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修理。

15.3保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識(shí)。

15.4儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)配。

15.5科內(nèi)應(yīng)定期對(duì)員工進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等,

做到熟練掌握。

15.6醫(yī)院設(shè)備科對(duì)ICU搶救用主要儀器應(yīng)及時(shí)維修、定期檢測(cè)并有相關(guān)記錄。

16.ICU搶救物品管理制度

16.1搶救物品有固定的存放地點(diǎn)，定期清點(diǎn)并登記,

16.2搶救物品應(yīng)保持隨時(shí)即用狀態(tài)，定期進(jìn)行必要的維護(hù)檢查并有記錄。

16.3搶救物品使用后應(yīng)及時(shí)清潔、清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢測(cè)、消毒，處理完畢后放叵固定存放

處。

16.4搶救物品出現(xiàn)問題及時(shí)送檢維修，及時(shí)領(lǐng)取。

16.5在進(jìn)行維護(hù)檢查時(shí)、檢查后或消毒時(shí)有明顯的標(biāo)識(shí)。

16.6嚴(yán)格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對(duì)高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放、標(biāo)示明確，使用的劑量及

途徑有規(guī)范。

17.ICU護(hù)理記錄書寫規(guī)范

17.1護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

17.2文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,

并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

17.3楣欄項(xiàng)目填寫完整不空項(xiàng)、清楚、無涂改。

17.4護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑簽字筆書寫。

17.5記錄內(nèi)容：

17.5.1患者的生命體征、主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效

果。

17.5.2手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

17.5.3詳細(xì)記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

17.6生命體征至少每小時(shí)記錄一次。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

17.7記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。

17.8搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。

17.9?？朴^察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。

18.告知制度

18.1主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)將自己的姓名主動(dòng)告知病人,

18.2特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和

同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行相關(guān)特殊診治。

18.3有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后

等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

18.4從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

19.ICU護(hù)士緊急替代制度

19.1科內(nèi)備好護(hù)理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護(hù)士休息期間做好隨時(shí)備班準(zhǔn)備。

19.2科內(nèi)護(hù)理人員因疾病等原因須休假時(shí)，應(yīng)提前與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，以便進(jìn)行班次的調(diào)整。

19.3如遇重大搶救，護(hù)理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)理部并請(qǐng)求人

員支援。

19.4護(hù)理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。

20.患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案

20.1保持患者呼吸道通暢，給氧。

20.2