醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本人（患者姓名）________（身份證號(hào)碼：_________________________），因個(gè)人原因在貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)情況，現(xiàn)就相關(guān)事宜鄭重保證如下：一、欠費(fèi)情況說(shuō)明本人在貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況不佳等原因，未能及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致產(chǎn)生欠費(fèi)。目前欠費(fèi)總額為人民幣_(tái)_____元（大寫：_______元整）。本人深感愧疚并深感事態(tài)嚴(yán)重性，對(duì)貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)了強(qiáng)烈的還款意愿。二、還款計(jì)劃為了確保欠款的順利清償，本人制定以下還款計(jì)劃：制定明確的還款時(shí)間表，按照分期還款的方式，每月償還一定金額。保證在約定的時(shí)間內(nèi)還清所有欠款，如有特殊情況，及時(shí)與貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商。三、保證事項(xiàng)本人承諾嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，積極配合貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的還款工作。本人保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假信息，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。本人將嚴(yán)格按照還款計(jì)劃履行還款義務(wù)，確保不再發(fā)生違約情況。四、違約責(zé)任如本人未能按照約定時(shí)間還款或違反其他保證事項(xiàng)，愿意承擔(dān)以下違約責(zé)任：承擔(dān)因違約產(chǎn)生的滯納金、罰息等相關(guān)費(fèi)用。接受貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的法律手段進(jìn)行追繳欠款。承擔(dān)因違約給貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的其他損失。五、其他事宜本保證書未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。如有爭(zhēng)議，提交貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院訴訟解決。特此保證！患者簽名：________________日期：_________________家屬（或擔(dān)保人）簽名：______________日期：_______________（如適用）（注：本保證書一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者各執(zhí)一份）（以下為保證書正文結(jié)束）以上內(nèi)容僅供參考，具體條款應(yīng)以實(shí)際情況和法律法規(guī)要求為準(zhǔn)，建議在簽訂正式保證書前，由法律專業(yè)人士審核。醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（1）尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本人（患者姓名：__________，身份證號(hào)：__________），就未能按時(shí)支付的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，鄭重向您提出此份保證書，確認(rèn)我對(duì)未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)識(shí)和后續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用的承諾。一、背景與原因由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況暫時(shí)緊張或其他合理原因，本人在貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療時(shí)未能全額支付醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)欠貴機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫：__________元整）。對(duì)此情況，我深感抱歉并理解貴機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)需要依賴醫(yī)療費(fèi)用的正常結(jié)算。二、保證事項(xiàng)我承諾將盡快制定支付計(jì)劃，確保在規(guī)定期限內(nèi)償還所欠醫(yī)療費(fèi)用。具體支付計(jì)劃如下：（請(qǐng)?jiān)诖颂幵敿?xì)描述支付計(jì)劃，包括支付金額、支付時(shí)間等。）為保證支付的誠(chéng)意和信譽(yù)，我愿意提供如下?lián)Ｎ锘驌?dān)保人作為本次保證的擔(dān)保：（如有擔(dān)保人，請(qǐng)附上擔(dān)保人的姓名、身份證號(hào)等詳細(xì)信息。）我將嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，不逃避醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任，積極配合貴機(jī)構(gòu)完成后續(xù)支付事宜。三、承諾與聲明本人承諾上述陳述真實(shí)有效，如有虛假，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。本人理解未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用可能導(dǎo)致的后果，包括但不限于影響個(gè)人信用記錄等。本人在此聲明已清楚了解所欠醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)情況，并保證按照約定履行支付義務(wù)。四、法律效力本保證書自簽署之日起生效，具有法律效力。如本人未能履行本保證書中的任何承諾，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。最后，我再次表示對(duì)貴機(jī)構(gòu)的感謝與歉意，并承諾將盡全力履行支付義務(wù)。如有任何疑問(wèn)或需要進(jìn)一步溝通的事項(xiàng)，請(qǐng)隨時(shí)與我聯(lián)系。患者簽名：__________日期：__________醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：__________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）__________日期：__________注：本保證書一式兩份，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（2）尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本人（患者姓名）________（身份證號(hào)碼：_________________________），就醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)問(wèn)題，向貴機(jī)構(gòu)提出以下保證事項(xiàng)，以明確責(zé)任，共同遵守。一、背景說(shuō)明由于本人近期因健康問(wèn)題產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，由于經(jīng)濟(jì)困難等原因，無(wú)法一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)用，特向貴機(jī)構(gòu)提出欠費(fèi)申請(qǐng)。本人充分理解醫(yī)療費(fèi)用的重要性，并承諾積極履行還款責(zé)任。二、欠費(fèi)金額及還款計(jì)劃本次醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)總額為人民幣_(tái)_____元。本人承諾按照以下還款計(jì)劃支付欠費(fèi)：每月至少償還人民幣_(tái)_____元；嚴(yán)格按照約定的期限和金額履行還款責(zé)任，直至欠款全部清償完畢。三、保證事項(xiàng)本人承諾所提供的個(gè)人信息和資料真實(shí)有效；本人將嚴(yán)格按照約定的期限和金額支付醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)；若因本人原因未能按時(shí)還款，愿意接受貴機(jī)構(gòu)采取的措施并承擔(dān)相應(yīng)后果；本保證書所涉及事項(xiàng)具有法律效力，本人將嚴(yán)格遵守。四、違約責(zé)任如果本人未能按照本保證書的約定履行還款責(zé)任，愿意接受以下違約措施：貴機(jī)構(gòu)有權(quán)通過(guò)法律途徑追討欠費(fèi)；影響個(gè)人信用記錄，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。五、其他本保證書自簽署之日起生效，至醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)全部清償完畢時(shí)終止。本保證書一式兩份，貴機(jī)構(gòu)與本人各執(zhí)一份。本人充分理解本保證書的內(nèi)容，并自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。患者簽名：________________日期：_________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：______________醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：___________日期：______________注：本保證書僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（3）醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由擔(dān)保人或相關(guān)機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。以下是一份醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書的范本：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，目前就讀/工作于XXXX，因XXXX（具體疾病名稱及原因）在XXXX醫(yī)院/診所就診/治療，截止至XXXX年XX月XX日，尚欠醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣XX元整（大寫：XX元整）。經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、擔(dān)保人信息擔(dān)保人姓名：XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，與患者關(guān)系：（如親屬、同事等）。二、擔(dān)保責(zé)任擔(dān)保人承諾，在患者未還清欠費(fèi)前，若患者或其家屬要求提前使用醫(yī)院/診所的醫(yī)療服務(wù)，擔(dān)保人將自愿承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。若患者未能按期支付欠費(fèi)，擔(dān)保人將在收到醫(yī)院/診所發(fā)出的催款通知后三個(gè)工作日內(nèi)，無(wú)條件支付患者所欠的全部醫(yī)療費(fèi)用。擔(dān)保人有權(quán)要求患者及其家屬提供相應(yīng)的還款計(jì)劃和證明，以確保擔(dān)保責(zé)任的履行。三、其他條款本保證書自簽署之日起生效，直至患者全部?jī)斶€欠費(fèi)為止。本保證書一式兩份，患者、擔(dān)保人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。如因本保證書產(chǎn)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交至有管轄權(quán)的人民法院進(jìn)行訴訟。患者（簽字）：__________日期：__________擔(dān)保人（簽字）：__________日期：__________醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（4）尊敬的醫(yī)院：我，（您的姓名），身份證號(hào)碼：（您的身份證號(hào)碼），現(xiàn)居住于（您的住址）。因（具體原因，如疾病、事故等），導(dǎo)致需要接受醫(yī)療服務(wù)。在此，我鄭重承諾，對(duì)于因上述原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我將承擔(dān)全部責(zé)任。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。然而，由于我目前的經(jīng)濟(jì)狀況，無(wú)法按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。為了不影響我的治療進(jìn)程，我愿意提供以下保證：我將盡快籌集資金，確保在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付所有醫(yī)療費(fèi)用。如有特殊情況，導(dǎo)致我暫時(shí)無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用，我將及時(shí)與醫(yī)院溝通，說(shuō)明情況，并協(xié)商解決。若我未能履行保證書約定的義務(wù)，將自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于罰款、訴訟等。我理解并同意，如果因我未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)院遭受經(jīng)濟(jì)損失，我愿承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。我保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將積極配合醫(yī)院的調(diào)查和處理工作，如實(shí)陳述事實(shí)真相。本保證書自簽字之日起生效，有效期為（具體期限，如一年、半年等）。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將定期向醫(yī)院報(bào)告我的收入和支出情況，以便醫(yī)院了解我的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不違反醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定。我承諾，在保證書有效期內(nèi)，我將積極配合醫(yī)院的各項(xiàng)工作，包括但不僅限于病歷管理、費(fèi)用審核等。以上內(nèi)容是我的真實(shí)意愿表達(dá)，若有不實(shí)之處，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此證明！證明人：（您的姓名）日期：（出具保證書的日期）醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（5）尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本人（患者姓名）________（身份證號(hào)碼：_________________________），因個(gè)人原因不幸面臨醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的困難。為了盡快解決醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)問(wèn)題，我愿意對(duì)此次醫(yī)療欠費(fèi)進(jìn)行書面保證。在此，我鄭重承諾并保證以下事項(xiàng)：一、欠費(fèi)情況說(shuō)明本人自接受治療以來(lái)，因病情需要產(chǎn)生了一定的醫(yī)療費(fèi)用。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難或其他原因，目前存在醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)情況，具體欠費(fèi)金額（人民幣）為______元整。二、還款計(jì)劃為保證欠費(fèi)盡快得到解決，本人制定以下還款計(jì)劃：自保證書簽訂之日起，本人將積極籌措資金，確保在______年______月______日前還清全部欠費(fèi)。如因特殊原因無(wú)法按時(shí)還款，本人將提前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，說(shuō)明原因并提出延期還款申請(qǐng)。三、承諾事項(xiàng)本人鄭重承諾：保證所提供的個(gè)人信息和欠費(fèi)情況真實(shí)有效。嚴(yán)格按照還款計(jì)劃履行還款義務(wù)，不拖欠、不逃避醫(yī)療費(fèi)用債務(wù)。如因本人原因未能按時(shí)還款，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。四、保證書生效與履行本保證書自簽訂之日起生效，具有法律約束力。本人將嚴(yán)格遵守本保證書中的各項(xiàng)承諾，自覺(jué)履行還款義務(wù)。五、爭(zhēng)議解決如因本保證書的履行發(fā)生爭(zhēng)議，本人同意將爭(zhēng)議提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。特此保證！患者簽名：________________日期：_______年_______月_______日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：________________日期：_______年_______月_______日（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（6）醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由擔(dān)保人或相關(guān)機(jī)構(gòu)代為支付。以下是一份簡(jiǎn)化版的醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書模板，您可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，目前就讀/工作于XXXX。醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣XX元。患者本人/家屬/所在單位已承諾在患者未能按時(shí)支付上述醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由擔(dān)保人/相關(guān)機(jī)構(gòu)代為支付欠費(fèi)金額。具體擔(dān)保/支付安排如下：擔(dān)保人信息：姓名：XXX性別：X身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX職業(yè)：XXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX支付安排：擔(dān)保人將在收到醫(yī)院/診所發(fā)出的催款通知后，立即啟動(dòng)支付程序。支付方式為：現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/支票等，具體方式由醫(yī)院/診所與擔(dān)保人協(xié)商確定。若擔(dān)保人未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付欠費(fèi)，醫(yī)院/診所可采取法律措施追討欠款。本保證書自簽署之日起生效，直至患者醫(yī)療費(fèi)用全部結(jié)清后終止。若因患者或其家屬原因?qū)е虑焚M(fèi)，擔(dān)保人將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此保證。患者（或家屬、所在單位）簽字：____________日期：XXXX年XX月XX日醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（7）醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由擔(dān)保人或相關(guān)機(jī)構(gòu)代為支付。以下是一份簡(jiǎn)易的醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書模板，供參考：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日。患者已拖欠醫(yī)療費(fèi)人民幣XX元整。經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)/本人/患者監(jiān)護(hù)人確認(rèn)，上述欠費(fèi)情況屬實(shí)。現(xiàn)本人/本醫(yī)療機(jī)構(gòu)/患者監(jiān)護(hù)人鄭重承諾如下：若患者/患者監(jiān)護(hù)人未能在XXXX年XX月XX日前全額繳清欠費(fèi)金額，我方將承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。支付方式：（例如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等），支付賬號(hào)為：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。若因我方原因?qū)е禄颊呶茨芗皶r(shí)得到治療，我方將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果和法律責(zé)任。本保證書自簽署之日起生效，直至患者全額繳清欠費(fèi)為止。特此保證。擔(dān)保人簽名/蓋章：XXXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日注意事項(xiàng)：請(qǐng)將上述模板中的個(gè)人信息和具體金額根據(jù)實(shí)際情況填寫完整。擔(dān)保人應(yīng)為具有支付能力的自然人或法人代表，若為單位，則需加蓋公章。若患者無(wú)法親自簽署保證書，可由其監(jiān)護(hù)人代為簽署，并注明與患者的關(guān)系。保證書一式兩份，患者、擔(dān)保人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書（8）醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書是一份由患者、患者家屬或患者所在單位出具的書面文件，旨在保證在患者未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由擔(dān)保人或相關(guān)機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。以下是一份簡(jiǎn)化版的醫(yī)療費(fèi)欠費(fèi)保證書模板，您可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充：茲有患者XXX，性別X，出生于XXXX年XX月XX日，于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在本院/本診所就診/治療，共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用人民幣XX元。由于患者本人/家屬/所在單位存在經(jīng)濟(jì)困難或其他不可抗力因素，導(dǎo)致患者未能按時(shí)支付上述醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)患者/家屬/所在單位特此向貴院/診所保證，在患者/家屬/所在單位按約定期限支付欠費(fèi)后，若再出現(xiàn)任何醫(yī)療費(fèi)用拖欠情況，將自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償。具體承諾內(nèi)容如下：患者/家屬/所在單位承諾在約定的期限內(nèi)支付所欠醫(yī)療費(fèi)用。若逾期未支付，