關于對全市醫療質量和醫療安全檢查情況的通報各區縣衛生局、高新區衛生處，市屬醫療單位、市管醫院，各有關醫療單位：

為認真貫徹全國、全省醫院管理年和醫療質量管理效益年會議精神，落實2006年全市醫院管理和醫療質量管理效益年活動方案，進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障人民群眾就醫安全，7月18日—8月9日，市衛生局抽調醫療、護理、感染、藥劑、檢驗、管理等專業專家60余名，分七個組，采取聽匯報、實地查看和現場反饋等辦法，對全市85處區縣以上醫療機構和民營醫院進行了檢查。現將檢查情況通報如下：一、基本情況

今年全國、全省醫院管理年和醫療質量管理效益年活動會議召開后，各級衛生行政部門及醫療單位重視，在總結近幾年開展醫療質量管理效益年活動經驗的基礎上，認真分析存在的問題和不足，研究制訂了2006年醫院管理年和醫療質量管理效益年活動方案，進一步突出重點，強化措施，落實任務，取得了階段性成效。

（一）嚴格準入，醫療行為不斷規范。各醫療單位認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及《護士管理辦法》等衛生管理法律、法規，嚴格醫務人員及醫療服務要素的準入，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目，提供與其功能任務相適應、能力可及的醫療服務。醫護人員持證上崗，依法執業，積極開展法律法規學習和“三基三嚴”訓練，落實崗位培訓和繼續醫學教育。市第四人民醫院每月組織兩次業務學習，科室每兩周組織一次專題講座，每年進行兩次考核，并將考核成績記入個人檔案，強化了醫務人員的質量意識和依法執業意識。（二）加強醫院管理，提高醫療質量。各醫療單位認真執行診療護理常規和技術操作規程，嚴格落實首診醫師負責制、三級醫師查房制、疑難、危重、死亡病人討論制、術前討論制、知情同意制、病歷書寫制、醫師會診制等各項醫療規章制度。市中心醫院細化醫師會診制度，分別制定了《上級來院會診制度》、《本院醫師外出會診制度》、《本院科室之間會診制度》。市婦幼保健院編寫了《病歷書寫指導手冊》、《醫療質量管理核心制度醫師必讀》，人手一冊。淄礦集團中心醫院嚴格醫療質量管理，實行醫療質量責任追究制度，嚴肅追究責任人責任，上半年醫院共接待病人來信來訪20起，處理醫患糾紛7起，全院有33人被處罰，1人免職，3人高職低聘，1人辭退，共罰款42850元。許多醫院把醫療文書當作提高醫療質量和防范醫患糾紛的重要內容來抓，普遍實行了組、科、院三級質控，積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控。二級以上醫療單位普遍開展臨床實驗室室內質量控制和實驗室室間質量評價工作，認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的規定，臨床用血科學合理。院感質控措施到位，消毒、滅菌、隔離與醫療廢物處置基本符合標準要求。（三）加強醫患溝通，防范醫療事故的發生。各醫療機構建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。臨淄區人民醫院充分尊重病人的知情權和選擇權，實行病人入院后談話和病歷中現病史部分病人印證簽字制度。市中心醫院結合工作實際制定了26種知情同意書和醫療糾紛三級預警方案，對加強醫患溝通，防范醫患糾紛起到了良好作用。桓臺縣人民醫院牢固樹立“為醫先做人，誠信是根本”的服務理念，實施了末位淘汰制和末位告誡制，每季度開展一次住院、門診病人滿意度調查。各醫療單位普遍建立了投訴處理機制，公布投訴電話，實行導醫服務和首問、首診負責制，規范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，讓病人在就診過程中，遇事有人問，事事有人管。（四）簡化服務流程，方便群眾就醫。各醫療單位調整科室布局，簡化或合并劃價、收費、取藥、檢查等環節，增加服務窗口，開展就診流程指導，增加專家門診數量，縮短病人等候時間。科室標識規范、清楚、醒目，門診大廳普遍設立了顯示屏和導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施，及時為病人提供信息指導和就醫服務。市第一醫院為方便病人就醫實行了“一卡通”，由原先的掛號、劃價、交費、取藥四個環節變為“購卡、取藥”兩個環節，深受群眾歡迎。（五）麻醉藥品和精神藥品管理趨于規范化。各醫療單位認真貫徹執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，成立藥事管理委員會，定期研究分析臨床用藥情況，指導臨床科學用藥，基本做到了合理用藥、規范用藥、合法用藥。麻醉藥品實行“五專”管理，各種帳冊登記項目齊全，帳物相符，記錄完整認真，保證了麻醉藥品和精神藥品的管理使用安全。

二、存在的主要問題（一）醫療管理方面：1、少數醫療單位醫療規章制度不夠健全，部分規章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫療衛生法律法規修定和完善，特別是醫師外出會診制度、患者入院知情同意制度、醫學診斷證明書出具管理規定等存在不簽署、手續不完備、登記不全現象。2、醫師交接班制度執行不嚴，個別醫療單位無醫師交接班本或交接班記錄不及時。疑難、危重、死亡病例討論制度堅持不夠好，有的未經討論或經討論但無記錄。3、部分醫療單位診療科目設置不規范，依法執業意識淡薄，超范圍執業、執業助理醫師獨立執業及聘任非衛生技術人員行醫等現象仍然存在。（二）醫療文書方面：1、部分醫療單位病歷中缺入院知情同意書。對死亡患者，多數醫院缺少尸解或拒絕尸解知情同意書，未履行告知義務。2、三級醫師查房記錄不完整，個別醫療單位三級醫師查房制度落實不到位，病人入院到出院由一名醫師全程負責。3、少數病歷存在手術記錄人非手術者，或第一助手書寫后手術者不簽名等現象。（三）麻醉藥品管理使用方面：1、部分醫療機構麻醉藥品管理不到位，對各病房（區）存儲麻醉藥品數量未建立帳目。2、采購藥品規格不全，如杜冷丁只購100mg/支，無50mg/支劑型，不便于病人使用和藥品管理。3、個別醫院麻醉藥品處方超極量，處方書寫及設置不規范，無診斷及下劃線。

（四）醫院感染方面：1、醫院感染管理組織不健全，專職人員未按規定配備，工作落實不到位。2、個別醫院胃鏡室、口腔科布局不合理，診室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不規范，內鏡清洗設備配置不全。3、一次性無菌用品管理不規范，缺少有效監督登記制度。4、醫療廢物處置不規范，制度不健全，標示不清，登記不全。（五）臨床實驗室管理方面：1、部分醫院實驗室分散設置，不符合衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的規定。2、實驗室專業操作欠規范，有待進一步系統化、規范化。3、實驗室登記記錄不全，部分醫院無質量控制措施，室內質控未開展。三、下一步工作要求（一）各醫療單位要認真學習貫徹全國、全省醫院管理年、醫療質量管理效益年活動會議精神，進一步突出重點，強化措施，落實各項活動任務。要嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及《護士管理辦法》的規定和要求，規范診療科目名稱，按時完成醫療機構校驗、執業醫師考核及護士執業注冊等工作，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展診療活動，確保醫療機構及醫務人員執業規范，合法有效。（二）加強醫療質量管理，防范醫療事故的發生。各醫療單位要認真貫徹《山東省醫療護理文書書寫規范》，認真執行診療護理常規及技術操作規程，嚴格落實首診醫師負責制、三級醫師查房制、術前及死亡、疑難危重病例討論制、知情同意制等醫院管理核心制度。加強醫師外出會診、醫學診斷證明出具的管理，建立相應的規章制度及審查登記制度。嚴格病人外出管理，取消病人外出請假制度，實行入院告知。加強住院病歷的管理和質量控制，進一步健全和完善知情同意制度，積極履行診療告知義務，對死亡病例要簽署尸解或拒絕尸解知情同意書。嚴格執行交接班制度，對重點病人和有醫患糾紛苗頭的病例要采取醫師、科室、醫院三級預警制度，防范醫療事故的發生。（三）加強麻醉藥品和精神藥品的管理使用和醫院感染控制工作。各醫療單位要從麻醉藥品和精神藥品的采購—驗收—儲存—發放—調配—使用等各個環節，進一步加強管理，建立專用帳冊和登記簿，認真做好麻醉藥品和精神藥品的使用、回收及銷毀登記記錄，嚴控藥品流失，保證藥品質量和使用安全。嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫院感染管理規范》要求，配備專兼職人員，認真做好醫院感染控制工作。認真貫徹《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，實驗室要集中設置，統一管理，積極開展實驗室質控及崗位人員培訓工作，提高臨床檢驗技術水平。（四）各級衛生行政部門，要進一步加大對醫療機構的監督檢查力度，定期不定期的組織專家對各醫療機構的執業行為、醫療質量和醫療安全進行監督檢查，對檢查中發現的問題和不足，制發督辦單，限期進行整改。要嚴格醫療服務要素的審核和準入，嚴厲打擊無證行醫、非法行醫、超范圍執業、執業助理醫師獨立執業、聘任非衛生技術人員行醫等違法違規行為，確保醫療質量和人民群眾就醫安全。

二00六年八月二十八日關于對全市醫療質量和醫療安全

檢查情況的通報各區縣衛生局、高新區地事局，市屬醫療單位、市管醫院，各有關醫療單位：為認真落實全國、全省醫院管理年和醫療質量管理效益年等工作任務，進一步加強醫院管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障人民就醫安全，7月14日—8月21日，市衛生局抽調醫療、護理、感染、藥劑、血液、管理、放射防護等專業專家，依據《2009年全市醫療質量安全及醫療機構校驗檢查考核實施細則》要求，采取聽匯報、跟隨交接班、查閱資料、實地查看、現場考核等辦法，對全市75處（其中省廳注冊8處、市局注冊67處）醫療機構醫療質量和醫療安全進行了督導檢查。現將有關情況通報如下：一、基本情況各級衛生行政部門及醫療單位按照省衛生廳的統一部署和要求，將醫療機構規范整頓與繼續開展醫院管理年和醫療質量管理效益年活動有機地結合起來，將“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動與深入開展“兩好一滿意”活動有機結合起來，在總結近幾年開展醫院管理年和醫療質量管理效益年活動經驗的基礎上，認真分析存在的問題和不足，突出重點，強化措施，落實任務，持續提高醫療護理質量和技術水平，醫院管理工作取得了明顯成效。（一）嚴格依法執業，醫療行為逐步規范。各醫療單位認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及《護士條例》等衛生管理法律、法規，嚴格醫務人員及醫療服務要素的準入，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展診療活動，醫護人員持證上崗，依法執業，無對外出租、承包科室及聘用非衛生技術人員行醫等違法違規行為。各醫療單位加強醫療安全教育，提高質量責任意識，積極開展法律法規學習活動，落實崗位培訓和繼續醫學教育。市中心醫院、市第一醫院分別請北京大學著名法學專家孫東東教授對全院職工進行《醫療糾紛的防范與處理》專題講座，并在全院范圍內召開醫患糾紛原因分析會，討論各科室管理中存在的問題與隱患，制定整改措施，增強了醫院依法辦院和職工依法行醫的責任意識和主動意識。（二）加強醫院管理，醫療質量持續改進。各醫療單位嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進，普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，將檢查、監督關口前移，院級質控組織定期進行督導檢查，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，并通過當面指出和質量簡報的形式進行反饋及整改。多數醫院把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的重要環節來抓，積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量顯著提高。齊魯石化醫院集團中心醫院等醫療機構每月出版一期醫療質量《簡報》，對各科室質量管理和運行情況進行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，嚴把醫療質量安全關。市婦幼保健院印發了《全面質量管理與持續改進實施方案》，制定了《危、急重癥病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手術病人管理流程》等，使各項醫療工作制度化、規范化。（三）強化“三基”訓練，業務水平不斷提升。今年我局會同市總工會、團市委在全市范圍內開展了醫療急救技能大賽活動，通過崗位練兵和比武競賽，全面提高了廣大醫務工作者的業務理論水平和技術操作能力。各醫療單位以強化“三基三嚴”訓練為突破口，以提高醫療質量為重點，以提升診療水平讓群眾滿意為目標，積極開展崗位練兵比武活動，加強醫院內涵建設，夯實醫務人員基本功底，全面提高醫務人員業務素質和診療技術水平。多數醫療單位制定了詳細的學習培訓計劃，通過業務專題講座、技能操作考核、急救技術比武、理論知識競賽等有效手段，調動了醫務人員學習積極性，營造了學知識、學技術、練本領的濃厚學習氛圍，規范了各項醫療操作規程，提升了診療技術水平。市婦幼保健院組織全院300余名醫務人員到山東萬杰醫學院進行“三基”考核，取得了滿意效果，并得到考核專家組一致好評。（四）創建示范科室，責任意識日益增強。按照醫院管理年和“兩好一滿意”活動有關要求，各醫療機構積極開展“醫療質量示范科室”創建活動，認真落實醫療核心制度，規范質量管理關鍵流程，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，建立醫療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制度，科主任、護士長作為科室醫療質量管理第一責任人，質量安全意識、科學管理意識和工作責任意識逐漸增強，在規章制度落實、工作流程規范等方面發揮了十分重要的作用。淄博市中心醫院在重點落實14項核心醫療制度的基礎上，又制定了危急值報告制度、醫療糾紛通報制度、不良行為記錄制度等，對職工不良行為記錄在案，與職稱晉升、選拔提干、評優樹先等掛鉤，對醫療糾紛及投訴情況每月通報一次，公布責任科室和當事人，起到了良好的教育和警示作用。（五）注重院感控制，醫療安全得以保障。各醫療單位嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》等法律法規，建立健全了院感質控組織，配備醫院感染管理專（兼）職人員，實行了三級管理網絡，認真落實醫院感染管理制度、消毒技術操作規范和工作標準，醫療廢物按規定分類收集并進行交接記錄，有效預防和控制了院內交叉感染。多數醫院結合本單位實際，制定了突發感染性事件、新發傳染病、意外事故等應急預案，嚴格落實院內感染控制措施和工作流程，加強對供應室、手術室、內鏡室、血液透析室、重癥監護室、新生兒室、口腔科等重點科室、重點部位醫院感染控制，消毒、滅菌、隔離與醫療廢物處置基本符合標準要求。市第一醫院建立了1000余平方米的靜脈用藥調配中心，達到了三級凈化標準，全程信息化監控，實現了醫院藥學由藥品供應保障型向技術服務型的轉變，避免了院內交叉感染，減少了輸液反應，保障了醫療安全。（六）抓好重點環節，醫院工作齊頭并進。各醫療機構嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，二級以上醫療單位均成立了輸血管理委員會或領導小組，組建了輸血科（血庫），實行了專人管理，組織臨床相關人員進行合理用血、安全用血、規范用血培訓，考試合格者以文件形式授予臨床輸血處方權。認真貫徹執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，管理組織健全，職責任務明確，麻醉藥品“五專”管理到位，各種帳冊登記項目齊全，帳物相符，無過期藥品，記錄完整認真，保證了麻醉藥品和精神藥品管理使用安全。加強放射工作管理，按照《放射診療管理規定》和《放射工作人員職業健康管理辦法》等法律法規，健全完善加強放射工作管理制度及放射事件應急預案，配備放射防護用品，工作場所各種警示標志齊全，大型設備診斷操作人員參加上崗培訓并持證上崗。各醫療單位高度重視手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作領導小組，成立醫療救治、疫情監測等專家組，制定了應急預案，專門設立了發熱門診、發熱皰疹門診和隔離留觀室，建立了預檢分診處，并對醫護人員進行全員業務培訓，做好醫療救治設備、藥品、消毒物資、防護用品等儲備，確保各項防控措施落實到位。（七）落實幫扶任務，衛生強基工程有序開展。各醫療單位針對接受幫扶單位的實際需求，制定了切實可行的幫扶計劃，簽訂了《對口幫扶協議書》，通過派出高年資醫師駐點服務、免費培訓基層衛生技術人員、資金與設備的支持等，把幫扶措施落到實處，促進了基層衛生事業的發展。市中心醫院依據市衛生局《關于在全市衛生系統實施“衛生強基工程”的意見》（淄衛字[2009]144號）精神要求，選派三名高級職稱醫師到高青縣人民醫院開展幫扶工作，在高青縣人民醫院開設了專家門診，幫助高青縣人民醫院的相關科室制定三年發展計劃，做到幫扶工作有計劃、有目標，每月開展10余臺手術，尤其是實施了髖關節置換手術和脊柱骨折、椎體滑脫手術，填補了高青縣人民醫院的空白，真正給高青人民帶來了實惠，得到了高青縣領導和醫院領導的肯定和贊揚，并在《高青工作》和《淄博晚報》作了相關報道。二、存在的主要問題（一）醫院管理方面。一是部分醫療單位規章制度雖健全，但落實不夠到位，有的規章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫療衛生法律法規修改完善。二是部分醫療單位診療科目設置命名不規范，個別臨床科室未經登記注冊擅自設置。三是部分醫師依法執業意識淡薄，存在超范圍執業、執業助理醫師單獨執業等現象。四是個別醫療單位發熱（皰疹）門診設置不規范，預檢分診落實不夠到位，存在院內交叉感染的隱患。（二）醫療質量方面。一是部分醫療單位科室質管組織流于形式，質控職責落實不夠到位，活動開展不及時，記錄不全，缺少持續改進措施。二是部分醫療單位交接班記錄書寫簡單、內容空洞，不能反映出值班人員對病情的觀察、分析、判斷和處理的綜合水平。三是電子打印病歷出現的漏洞較多，復制黏貼造成的錯誤較突出，電子病歷不能實時打印簽字等，不符合醫療文書書寫規范要求。四是部分醫療單位醫患溝通制度落實不夠到位，患者知情同意書特別是授權委托書簽署不及時、不規范。（三）護理管理方面。一是護理人員配置不足，特別是二級以上綜合醫院，臨床護士與病床之比達不到0.4：1的最低配置標準。二是護理不良事件上報管理措施落實不夠到位，不能確保護理質量的持續改進。三是搶救藥品用后未做到及補充，特殊藥品未做到單獨存放。四是床邊護理交接重點不突出，護理病情觀察記錄欠全面、及時，不能體現護理的內涵。（四）感染控制方面。一是部分醫療單位醫院感染知識培訓措施落實不到位，手衛生設施欠完善，清洗消毒不夠規范。二是部分醫療機構供應室、手術室、血液透析室、新生兒室布局不合理，分區不明確，流程不規范，院內感染質控措施及耐藥菌株監測、生物監測落實不到位。三是部分醫療機構醫療廢物處置不規范，標示不清，登記不全。（五）麻醉藥品管理。一是部分醫療單位麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查制度不完善，內容陳舊，檢查流于形式，有的甚至沒有檢查記錄。二是個別醫療單位專用賬冊不健全，空安瓿不按有關規定進行登記，回收的麻醉藥品、第一類精神藥品未放入保險柜按照“五專”進行管理。三是麻醉藥品、第一類精神藥品處方書寫不規范，存在個別醫師處方正文書寫涂改不簽字、臨床診斷書寫潦草及使用代號、醫師和藥劑人員簽字潦草等現象。（六）血液管理方面。一是個別醫院輸血管理委員會成立不及時，管理制度不健全,無專人負責輸血，管理力度不夠。二是輸血指征把握不嚴，存在輸營養血漿、以漿代替白蛋白等現象。三是輸血科用房面積達不到標準要求，妨礙了科室新業務、新技術的開展，檢驗設備陳舊、更新不及時，不能保證臨床用血安全。三、下一步工作要求（一）各級衛生行政部門和醫療單位要認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《護士條例》等衛生管理法律法規，以醫療機構校驗為契機，進一步規范醫療機構名稱、類別、診療科目，嚴格按照《