01-心衰臨床基礎心衰臨床基礎01-心衰臨床基礎“心衰是一個因結構性或功能性心肌失調而影響心室充盈和射血的復雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisand

ManagementofChronicHeartFailureintheAdult結構性和功能性心肌失調-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續性心律失常結構性和功能性心肌失調-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響“心衰是一個因結構性或功能性心肌失調而影響心室充盈和射血的復雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?結構性和功能性心肌失調-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續性心律失常結構性和功能性心肌失調-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection影響01-心衰臨床基礎心衰是什么？

WhatisHeartFailure?結構性和功能性心肌失調-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續性心律失常心室功能損失-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響給心肌帶來：-負荷-創傷01-心衰臨床基礎心衰的種類

TypesofHeartFailure舒張功能不全DiastolicDysfunction收縮功能不全SystolicDysfunction↑后負荷收縮功能受損影響心室射血心室壁僵硬舒張功能受損影響心室充盈心衰是一個結構性或功能性心肌失調而影響心室充盈和射血的復雜臨床疾病。心肌收縮不同步對充盈和射血的影響？Note:01-心衰臨床基礎心衰的種類

TypesofHeartFailure-導致不能把血液有效的泵到身體-↑肺動脈的血液儲留-而導致肺水腫左心室衰竭-導致不能把血液有效的泵到肺靜脈-↑體內的血液儲留-而導致水腫(edema)右心室衰竭導致右心室衰竭的主因是左心室衰竭

(左心室衰竭讓血液儲留增加肺部血壓,最終引起右心室衰竭)Note:01-心衰臨床基礎心衰的癥狀

HeartFailureSymptoms血液輸出量不夠滿足身體的需要01-心衰臨床基礎無一般活動不會導致心衰癥狀運動不會引起心衰癥狀輕微 靜止時感到舒暢中度運動會引起心衰癥狀FunctionalClassTheCriteriaCommitteeoftheNYHA.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis.6thed.1964.一級 二級 明顯靜止時感到舒暢輕度運動會引起心衰癥狀三級 嚴重靜止時會有癥狀所有活動也會增加心衰癥狀四級 紐約心功能分級

NYHAFunctionalClassification01-心衰臨床基礎HuntSA,etal.JAmCollCardiol.2001;38:2101-2113.心衰高危者有心衰者階段A心衰高危但沒有結構性心肌病或心衰癥狀AthighriskofHFbutwithoutstructuralheartdiseaseorHFsymptoms階段C有器質性心肌病和曾經或現在有心衰癥狀StructuralheartdiseasewithpriororcurrentHFsymptoms階段B有結構性心肌病但沒有心衰跡象或癥狀StructuralheartdiseasebutwithoutsignsorsymptomsofHF階段D難以管理的心力衰竭，需要特殊治療介入(在靜止下有明顯心衰癥狀)RefractoryHFrequiringspecializedinterventions(markedsymptomsofHFatrest)ACC/AHA心衰階段

ACC/AHAStagesofHeartFailure01-心衰臨床基礎ACC/AHA心衰階段vs紐約心功能分級01-心衰臨床基礎左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調節/補償機制Frank-Starling機制神經激素反應

血液輸出量

(收縮能力增加，心率增加)血壓

(血管收縮，血液量增加)

心臟負荷

(前負荷,

后負荷)心衰的惡性循環

ViciousCycleofHeartFailure慢性病

一般來說01-心衰臨床基礎神經激素反應自身調節/代償機制

CompensatoryMechanismsFrank-Starling機制肺淤血低血壓01-心衰臨床基礎Frank-Starling機制自身調節/代償機制

CompensatoryMechanisms神經激素反應

反應

短期影響

長期影響鹽和水的保留SaltandWaterRetention前負荷增加AugmentsPreload肺水腫，水腫(身體）PulmonaryCongestion,Anasarca(bodyoedema)血管縮窄Vasoconstriction保持血壓以為持主要器官所需的灌注MaintainsBPforperfusionofvitalorgans導致泵衰竭惡化(后負荷的增加),增加心肌能量支出Exacerbatespumpdysfunction(excessiveafterload),increasescardiacenergyexpenditure交感神經刺激SympatheticStimulation增加心率和射血IncreasesHRandejection增加能量支出Increasesenergyexpenditure調節最初是適應性的，但繼續性的代償是有害的InitiallyAdaptive,DeleteriousifSustainedJaski,B,MD:BasicsofHeartFailure:AProblemSolvingApproach01-心衰臨床基礎Frank-Starling機制自身調節/補償機制

CompensatoryMechanisms神經激素反應

MAP=(

SVx

HR)x

TPR交感神經系統SympatheticNervousSystem

收縮力血管縮窄↓MAP01-心衰臨床基礎Frank-Starling機制自身調節/補償機制

CompensatoryMechanisms神經激素反應

MAP=(

SVx

HR)x

TPR腎素-血管緊張素系統Renin-Angiotensin-Aldosterone(renalperfusion)鹽和水的保留增強交感神經系統反應心輸出量血管縮窄01-心衰臨床基礎心衰時心臟的變化/重構

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?形狀LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%01-心衰臨床基礎在心衰下心臟的變化/重構

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?壓力-容量環PressureVolumeLoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOneCardiacCycle↑每搏輸出量(widthofpressurevolumeloop)↑每搏輸作工(areaofpressurevolumeloop)

01-心衰臨床基礎心衰的診斷

DiagnosticofnewonsetofHeartFailure心電圖X-光胸片血液測試–Renalandhepaticfunction心臟超聲–LVEDDandLVEF01-心衰臨床基礎心衰管理的惡性循環

TheViciousCycleofHFManagement心衰門診急診住院SOB

WeightPOLasixIVLasixorAdmitDiurese&Home970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:1901-心衰臨床基礎NYHACLASSAnnualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰的住院率和生存率

HospitalizationandSurvivalinHF01-心衰臨床基礎

Goal:Preventventricularremodelingorreverseventricularremodeling治療心衰的目標：

1.預防心肌重構

2.逆轉心肌重構治療心衰的目標

TheGoalintreatingHeartFailure左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調節/補償機制Frank-Starling機制神經激素反應

血液輸出量(收縮能力增加，心率增加)血壓(血管收縮，血液量增加)

心臟負荷

(前負荷,后負荷)慢性病

一般來說

//Annualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.101-心衰臨床基礎利尿劑

Diuretics除去體內多余液體減低對心臟的負荷對心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs心率減慢，每搏量和充盈不變，心肌耗氧量減小，舒張功能的而改善，減低死亡率E.g.Carvedilol,metoprolol,bisoprolol

-受體阻滯劑

BetaBlocker01-心衰臨床基礎對心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs血管緊張素原肝臟血管緊張素I血管緊張素IIAT1AT2腎上腺醛酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管緊張素轉換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管緊張素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker可擴張動靜脈，降低靜息及運動時的充盈壓和降低系統循環血管阻力對衰退的心臟有負性肌力的作用改善癥狀，運動能力，減慢心臟衰退，減低死亡風險副作用：血壓下降，咳嗽，中度賢功能不全，etcE.g.EnalaprilandCaptopril血管緊張素轉化酶抑制劑

ACEInhibitor01-心衰臨床基礎對心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs效果與ACEI相似一般用于治療對ACEI有不良反應的心衰病人（e.g.血管性水腫，難治療的咳嗽）E.g.valsartan,candesartan,losartan血管緊張素受體拮抗劑

AngiotensinReceptorBlockers血管緊張素原肝臟血管緊張素I血管緊張素IIAT1AT2腎上腺醛酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管緊張素轉換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管緊張素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker01-心衰臨床基礎對心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs增加腎上腺醛酮(aldosterone)會導致冠狀血管發炎,心肌肥厚,心肌纖維化,心室心律失常,缺血性和壞死性的創傷可減低因心衰而導致的發病率和死亡率負作用：高鉀血癥(hyperklaemia)男性女乳癥(gynecomastia)需要緊密地監測鉀(potassium)和肌酸酐(creatinine)E.g.spi