護理不良事件管理

它離我們遠嗎？？？

它就在我們身邊

它嚴重影響著我們的身心和家人安全我們怎么做？？？我我們我們們不良事件發生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警告事件

感謝

醫療護理同仁的及時主動上報和分享，

讓我們從中吸取教訓，規避風險。倡導病人安全是21世紀WHO在全球的重要舉措不良事件管理重要嗎？？？那是相當的重要患者十大安全目標之一正確識別身份強化手術核查落實臨床危急值管理制度確保用藥安全減少醫院相關性感染那是相當的重要患者十大安全目標之一加強醫務人員有效溝通防范與減少意外傷害加強醫學裝備及信息系統安全管理鼓勵患者參與患者安全主動報告患者安全事件那是相當的重要診療、護理核心制度其中之一等級醫院評審之核心條款--患者安全不良事件的概念是指傷害事件并非疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能。分可預防性和不可預防性不良事件。多在護理過程中，不在計劃、不希望發生的事件。包括住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）有過錯事實并且造成后果的事件。如非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，是最嚴重級別最高的事件。（強制報告）

Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫療過程中因護理工作行為而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發現錯誤，但未形成事實。護理不良事件分類

之一不可預防的

正確的護理行為造成的不可預防的損傷，如...可預防的護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷，如...

不良事件分類之二1類不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫院感染暴發、手術身份/部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應；2類意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類醫患溝通事件：包括醫患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為；4類飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷等；5類不良輔助診查、病人轉運事件：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現意外；不良事件分類6類管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類職業暴露：含針刺傷、體液/血液暴露、割傷；8類公共設施事件：包括醫院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露；9類醫療設備器械事件：包括醫療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；10類供應室不良事件：包括消毒物品未達到要求、熱原試驗陽性、操作中發現器械包內器械物品不符、漏消毒器械包影響科室運轉等。不良事件的上報機制鼓勵主動上報非懲罰性（對明知故犯不能一味強調“無懲罰”獎勵50元/條上報途徑/方式

護理不良事件上報形式

1、口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。3、網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。報告范圍

可以報告自己的問題，也可以報告他人的問題。醫院內發生的或院外轉運病人時發生均屬主動報告范疇。護理不良事件的機率對于護理人員可能很小1％，但對于發生的病人將是100％。“隨機跳傘”故事

二戰時，美國空軍使用的一種降落傘的合格率為99.9%，但軍方認為合格率應達到100%。生產企業認為無論任何商品都不可能有100%的合格率。美軍方改變質檢制度，每次交貨時隨機抽取一把傘，讓廠商親自從飛機上跳下試驗，合格率很快達到100%。常見安全隱患及對策1、跌倒、墜床感覺、運動疾病、藥物年齡、病史精神狀態常見安全隱患及對策2、壓瘡感覺營養潮濕剪切力、摩擦力移動力活動力常見安全隱患及對策3、泌尿系感染年齡/性別診療操作疾病因素藥物常見安全隱患及對策4、非計劃拔管局部年齡意識▋類導管▍類導管▏類導管5、口服藥發放常見問題1、藥物劑量有誤2、漏發（多為病人不在床）3、重服4、同病室的人交叉發、錯發5、藥品失效6、發藥后未及時服用7服藥方法不正確、6、靜脈輸液易出現的問題1、液體配錯2、漏輸3、靜脈選擇不當4、輸液速度調節不當5、輸（換）液錯誤6、液體外滲7、液體外溢8、輸液反應（發熱、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞）面對風險，怎么辦？？？安全隱患無處不在

意識很重要很重要很重要

思想上重視要有風險防范意識行動上落實落實落實哦，想法決定做法耶

如何防范？？？

識別排查上報分析分享借鑒善于主動學習、借鑒他人經驗別人流血得到教訓，這是代價最小的教訓自己流血得到教訓，這是代價最大的教訓自己流血別人得到教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓護理不良事件管理理念沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預防大問題“錯誤分享”文化

發生了怎么辦？？？

原則采取積極補救措施，最大限度降低患者損傷

注意事項各種記錄、檢驗報告及相關藥物、器具妥善保存，以備鑒定

責任歸屬凡安排實習、進修、護理員、護工、進行職責以外的護理缺陷