貧血概述匯報人：WPS貧血概述定義：貧血是指單位容積循環血液中血紅蛋白（Hb）濃度，紅細胞數量（RBC）及血細胞比容（HCT）低于本地區、相同年齡和性別人群的參考值下限的一種臨床癥狀，是最常見的臨床癥狀之一。臨床上常以血紅蛋白（Hb）濃度來代替。貧血標準：我國血液病學家認為在我國海平面地區，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，妊娠期女性Hb＜100g/L即為貧血。國外一般都以1972年WHO制定的診斷標準為基礎，即在海平面地區，靜脈Hb低于以下水平可診斷為貧血：6個月到＜6歲兒童110g/L，6～14歲兒童120g/L，成年男性130g/L，成年女性（非妊娠）120g/L，妊娠期女性110g/L。貧血概述判定有無貧血時，應考慮下面的影響因素：嬰兒、兒童及妊娠期女性的Hb濃度較成人低，久居高原地區居民的Hb正常值較海平面居民為高。同時在妊娠、低蛋白血癥、充血性心力衰竭、脾大及巨球蛋白血癥時，血漿容量增加，此時即使紅細胞數量是正常的，但因血液被稀釋，Hb濃度降低，容易被誤診為貧血；在脫水或失血等循環血容量減少時，由于血液濃縮，Hb濃度增高，即使紅細胞數量減少，有貧血也不容易表現出來，容易漏診。貧血分類基于不同的臨床特點，貧血有不同的分類：按貧血進展速度分急、慢性貧血；按紅細胞形態分大細胞性貧血、正常細胞性貧血和小細胞低色素性貧血；按Hb濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血；按骨髓紅系細胞增生情況分增生不良性貧血（如再生障礙性貧血）和增生性貧血（除再生障礙性貧血以外的貧血）等。雖然這些分類對輔助診斷和指導治療有一定意義，但下列依據發病機制和/或病因的分類更能反映貧血的病理本質類型MCV/flMCHC/(g/L)常見疾病大細胞性貧血>100>360伴網織紅細胞大量增生的溶血性貧血、骨髓增生異常性腫瘤、肝疾病正常細胞性貧血80~100320~360再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓病性貧血、急性失血性貧血小細胞低色素性貧血<80<320缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞貧血、珠蛋白生成障礙性貧血貧血的細胞學分類注：MCV，平均紅細胞體積；MCHC，平均紅細胞血紅蛋白濃度貧血分類貧血嚴重程度血紅蛋白濃度/(g/L)極重度<30重度30~59中度60~90輕度>90貧血的嚴重程度劃分標準貧血分類貧血分類依據發病機制和/或病因的分類（一）?紅細胞生成減少性貧血1.?造血干/祖細胞異常所致貧血2.?造血調節異常所致貧血3.?造血原料不足或利用障礙所致貧血（二）?紅細胞破壞過多性貧血（三）?失血性貧血貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血紅細胞生成主要取決于三大因素：造血細胞、造血調節、造血原料。①造血細胞：包括多能造血干細胞、髓系干/祖細胞及各期紅系細胞。②造血調節：包括細胞調節和因子調節。細胞調節如骨髓基質細胞、淋巴細胞的影響和造血細胞本身的凋亡（程序化死亡）；因子調節如干細胞因子（SCF）、白細胞介素（IL）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、促紅細胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、轉化生長因子（TGF）、TNF和IFN等正負調控因子。③造血原料：是指造血細胞增殖、分化、代謝以及細胞構建必需的物質，如蛋白質、脂類、維生素（葉酸、維生素B12等）、微量元素（如鐵、銅、鋅）等。這些因素中的任何一種發生異常都可能導致紅細胞生成減少，進而發生貧血。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血1.?造血干/祖細胞異常所致貧血（1）再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）：AA的發病與原發和繼發的造血干/祖細胞缺陷有關，是一種骨髓造血功能衰竭性貧血。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血1.?造血干/祖細胞異常所致貧血（2）純紅細胞再生障礙（pureredcellaplasia，PRCA）：PRCA是指骨髓紅系細胞造血功能衰竭所致貧血，可分為先天性和后天性兩類。先天性PRCA即Diamond-Blackfan綜合征，為遺傳所致；后天性PRCA包括原發性、繼發性兩亞類。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血1.?造血干/祖細胞異常所致貧血（2）純紅細胞再生障礙（pureredcellaplasia，PRCA）：20世紀70代以來，有學者發現部分原發性PRCA患者血清中有自身EPO或幼紅細胞抗體。繼發性PRCA主要有藥物相關型、感染相關型（細菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相關型、淋巴細胞增殖性疾病相關型（如胸腺瘤、淋巴瘤、漿細胞病和淋巴細胞白血病等）、部分髓系惡性克隆性疾病相關型（如白血病前期）以及再障危象等。根據疾病進程和病人年齡，可將PRCA分為急性型、慢性幼兒型（先天性）和慢性成人型。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血1.?造血干/祖細胞異常所致貧血（3）先天性紅細胞生成異常性貧血（congenitaldyserythropoieticanemia，CDA）：CDA是一類由遺傳性紅系干/祖細胞良性克隆異常所致的，以紅系細胞無效造血和形態異常為特征的難治性貧血。根據遺傳方式，該病可分為常染色體隱性遺傳型和常染色體顯性遺傳型。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血1.?造血干/祖細胞異常所致貧血（4）造血系統惡性克隆性疾病：包括骨髓增生異常性腫瘤及各類造血系統腫瘤性疾病。這些疾病由于多能造血干細胞或髓系干/祖細胞發生了質的異常，高增生、低分化，甚至造血調節也受到影響，從而使正常成熟紅細胞減少而發生貧血。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血2.?造血調節異常所致貧血（1）骨髓基質細胞受損所致貧血：骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、石骨癥、各種髓外腫瘤性疾病的骨髓轉移以及各種感染或非感染性骨髓炎，均可因損傷骨髓基質細胞及造血微環境（也可損傷造血細胞）而影響血細胞生成，導致貧血。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血2.?造血調節異常所致貧血（2）淋巴細胞功能亢進所致貧血：T細胞功能亢進可通過細胞毒性T細胞直接殺傷（穿孔素），和/或T細胞因子介導造血細胞凋亡而使造血功能衰竭（如AA）；B細胞功能亢進可產生抗骨髓細胞自身抗體，進而破壞或抑制造血細胞導致造血功能衰竭（免疫相關性全血細胞減少）。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血2.?造血調節異常所致貧血（3）造血調節因子水平異常所致貧血：腎功能不全、垂體或甲狀腺功能減退、肝病等均可因EPO生成不足而導致貧血。腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導機體產生較多的TNF、IFN、炎癥因子等造血負調控因子，故也會抑制造血，導致貧血近年發現鐵調素（hepcidin）是調節飲食中鐵吸收和巨噬細胞中鐵釋放的主要激素，貧血和低氧時其分泌減少，促進紅細胞對鐵的利用，然而，感染和促炎性細胞因子誘導鐵調素分泌，使血漿中游離鐵濃度減低，導致鐵利用障礙。慢性病貧血即屬此類。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血2.?造血調節異常所致貧血（4）造血細胞凋亡亢進所致貧血：有學者提出陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）有“雙重發病機制”：一為PIGA基因突變，PNH克隆細胞獲得內在抗凋亡特性，異常造血干細胞克隆擴增；二為T細胞介導的正常造血細胞凋亡。AA的髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血3.?造血原料不足或利用障礙所致貧血（1）葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血：由于各種生理或病理因素導致機體葉酸或維生素B12絕對或相對缺乏或利用障礙所引起的巨幼細胞貧血，是臨床上常見的貧血之一。貧血分類（一）?紅細胞生成減少性貧血3.?造血原料不足或利用障礙所致貧血（2）缺鐵和鐵利用障礙性貧血：這是臨床上最常見的貧血。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，故有學者稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。該類貧血的紅細胞形態變小，中央淡染區擴大，屬于小細胞低色素性貧血。貧血分類（二）?紅細胞破壞過多性貧血即溶血性貧血（HA）。貧血分類（三）?失血性貧血失血性貧血根據失血速度分急性和慢性根據失血量分輕、中、重度根據失血的病因分出、凝血性疾病（如免疫性血小板減少癥、血友病和嚴重肝病等）和非出、凝血性疾病（如外傷、腫瘤、結核、支氣管擴張、消化性潰瘍、肝病、痔、泌尿生殖系統疾病等）。慢性失血性貧血往往合并缺鐵性貧血。貧血臨床表現貧血最常見的全身癥狀為乏力臨床表現與5個因素有關：貧血的病因（包括引起貧血的相關疾病）貧血導致血液攜氧能力下降的程度貧血時血容量下降的程度發生貧血的速度和血液、循環、呼吸等系統對貧血的代償耐受能力貧血臨床表現1.?神經系統頭痛、眩暈、萎靡、暈厥、失眠、多夢、耳鳴、眼花、記憶力減退、注意力不集中是貧血常見的癥狀。其中有些是貧血導致腦組織缺氧所致，有些是急性失血性貧血引起血容量不足或血壓降低所致，有些是嚴重的溶血引起高膽紅素血癥或高游離血紅蛋白血癥所致，有些是引起貧血的原發病（如白血病中樞神經系統浸潤）所致，甚至可能是貧血并發顱內或眼底出血（如再生障礙性貧血）所致。肢端麻木可由貧血并發的末梢神經炎所致，特別多見于維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血。小兒患缺鐵性貧血時可哭鬧不安、躁動甚至影響智力發育。貧血臨床表現2.?皮膚黏膜蒼白是貧血時皮膚、黏膜的主要表現，其機制主要是貧血通過神經體液調節引起有效血容量重新分布，為保障重要臟器（如腦、心、腎、肝、肺等）供血，相對次要器官和結構（如皮膚、黏膜）則供血減少；另外，由于單位容積血液內紅細胞和Hb含量減少，也會引起皮膚、黏膜顏色變淡。粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時皮膚、黏膜的另一類表現，這除了與貧血導致皮膚、黏膜供血減少和營養不足有關，還可能與貧血的原發病（如葉酸、維生素B12缺乏，缺鐵以及自身免疫病等）有關。溶血性貧血（特別是血管外溶血性貧血）可引起皮膚、黏膜黃染，某些造血系統腫瘤性疾病引起的貧血可并發皮膚損害（如綠色瘤等）。貧血臨床表現3.?呼吸系統輕度貧血，由于機體有一定的代償和適應能力，平靜時呼吸次數可能不增加；活動后機體處于低氧和二氧化碳分壓升高的狀態，刺激呼吸中樞，進而引起呼吸加快、加深。重度貧血時，即使平靜狀態也可能氣短甚至端坐呼吸。另外，貧血的并發癥和引起貧血的原發病也可能影響呼吸系統，如再生障礙性貧血合并呼吸道感染、白血病性貧血引起呼吸系統浸潤、紅斑狼瘡性貧血并發“狼瘡肺”、長期反復輸血導致“含鐵血黃素肺”等，均可引起相應的肺部癥狀、體征和X線表現。貧血臨床表現3.?呼吸系統輕度貧血，由于機體有一定的代償和適應能力，平靜時呼吸次數可能不增加；活動后機體處于低氧和二氧化碳分壓升高的狀態，刺激呼吸中樞，進而引起呼吸加快、加深。重度貧血時，即使平靜狀態也可能氣短甚至端坐呼吸。另外，貧血的并發癥和引起貧血的原發病也可能影響呼吸系統，如再生障礙性貧血合并呼吸道感染、白血病性貧血引起呼吸系統浸潤、紅斑狼瘡性貧血并發“狼瘡肺”、長期反復輸血導致“含鐵血黃素肺”等，均可引起相應的肺部癥狀、體征和X線表現。貧血臨床表現4.?循環系統急性失血性貧血時循環系統的主要表現是對低血容量的反應，如外周血管的收縮、心率的加快、主觀感覺的心悸等。非失血性貧血由于血容量不低，故循環系統的主要表現是心臟對組織缺氧的反應：輕度貧血時，安靜狀態下可無明顯表現，僅活動后有心悸、心率加快；中、重度貧血時，無論何種狀態均可出現心悸和心率加快，且貧血愈重，活動量愈大，心臟負荷愈重，癥狀愈明顯；長期貧血，心臟超負荷工作且供血不足，會導致貧血性心臟病，此時不僅有心率變化，還可有心律失常、心臟結構異常，甚至心功能不全。貧血臨床表現4.?循環系統多次輸血導致的“血色病”，也會引起心功能不全和心率、心律的改變。某些引起貧血的原發病累及心臟和血管，也會出現相應的改變。貧血臨床表現5.?消化系統凡是能引起貧血的消化系統疾病，在貧血前或貧血同時可有原發病的表現。某些消化系統以外的疾病可引起貧血，也可同時累及消化系統。貧血本身可影響消化系統，出現功能甚至結構的改變，如消化腺分泌減少甚至腺體萎縮，進而導致消化功能減低、消化不良，出現腹部脹滿、食欲減低、排便規律和糞便性狀的改變等。長期慢性溶血可合并膽道結石和/或炎癥。缺鐵性貧血可有吞咽異物感。鉤蟲病引起的缺鐵性貧血可合并異食癖。巨幼細胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌乳頭萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。鏡面舌舌炎牛肉哦舌貧血臨床表現6.?泌尿系統腎性貧血在貧血前和貧血同時有原發腎疾病的臨床表現。血管外溶血出現膽紅素尿和高尿膽原尿；血管內溶血出現游離血紅蛋白和含鐵血黃素尿，重者甚至可發生游離血紅蛋白堵塞腎小管，進而引起少尿、無尿、急性腎衰竭。急性重度失血性貧血可因血容量不足而致腎血流量減少，進而引起少尿甚至無尿，持續時間過長可致腎功能不全。貧血臨床表現7.?內分泌系統孕婦分娩時，因大出血發生貧血，可導致垂體缺血壞死而發生希恩綜合征。長期貧血會影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能，會改變EPO和胃腸激素的分泌。某些自身免疫病不僅可影響造血系統，還可同時累及一個甚至數個內分泌器官，導致激素分泌異常貧血臨床表現8.?生殖系統對男性，長期貧血會使睪丸的生精細胞缺血、壞死，進而影響睪酮的分泌，減弱男性特征；對女性，貧血除影響女性激素的分泌，還可因合并凝血因子及血小板量或質的異常而導致月經過多。貧血臨床表現9.?免疫系統所有繼發于免疫系統疾病的貧血，均有原發免疫系統疾病的臨床表現。貧血本身也會引起免疫系統的改變，如紅細胞減少會降低紅細胞在抵御病原微生物感染過程中的調理素作用，紅細胞膜上補體受體1（CR1）的減少會影響機體的非特異性免疫功能。貧血患者反復輸血會影響T細胞亞群。某些治療貧血的藥物能改變患者的免疫功能。貧血臨床表現10.?血液系統外周血的改變主要表現在血細胞量、形態和生化成分上，某些情況下還可合并血漿或血清成分的異常。血細胞量的改變首先是紅細胞減少，相應的Hb、血細胞比容減低以及網織紅細胞量的改變，其次是有時合并白細胞或血小板量的異常（包括白細胞分類的異常）。血細胞形態的改變包括大、小、正細胞性貧血，以及異形紅細胞、異形白細胞和血小板。紅細胞生化成分的異常有兩方面：一是紅細胞內合成較多2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降低Hb對氧的親和力，使氧解離曲線右移，組織獲得更多的氧；二是因貧血種類不同而異的改變，如紅細胞膜、酶、Hb的異常以及某些貧血時并發的白細胞和血小板質的改變。貧血臨床表現10.?血液系統血漿或血清成分的改變多見于漿細胞病性貧血（M蛋白增多及鈣、磷水平變化等）、溶血性貧血（游離Hb增高、結合珠蛋白降低、血鉀增高、間接或結合膽紅素增高等）、合并彌散性血管內凝血的貧（血漿各類凝血因子、纖溶成分均發生異常）、肝病性貧血和腎性貧血（低蛋白血癥和代謝產物累積）等。貧血臨床表現10.?血液系統造血器官的改變主要在骨髓，不同類型的貧血，骨髓有核細胞的多寡（即增生度）不同；不同病因或不同發病機制的貧血，其骨髓粒、紅、單核、巨核、淋巴細胞系各階段的形態、比例、位置、超微結構、組化反應、抗原表達、染色體核型、癌基因重排、過度表達以及體外干/祖細胞集落培養等情況可能千差萬別；造血系統腫瘤性疾病所致的貧血可能還會合并肝、脾、淋巴結腫大；溶血性貧血可能合并肝或脾大；骨髓纖維化和脾功能亢進性貧血合并脾大。貧血診斷應詳細詢問現病史、既往史、家族史、營養史、月經史、生育史及危險因素暴露史等。從現病史了解貧血發生的時間、速度、程度、并發癥、可能誘因、干預治療的反應等。既往史可提供貧血的原發病線索。家族史提供發生貧血的遺傳背景。營養史、月經史和生育史對鐵、葉酸或維生素B12等造血原料缺乏所致的貧血、失血性貧血有輔助診斷價值。危險因素（射線、化學毒物或藥物、疫區或病原微生物等）暴露史對造血組織受損和感染相關性貧血的診斷至關重要。貧血診斷全面體檢有助于了解：①貧血對各系統的影響：皮膚、黏膜蒼白程度，心率或心律改變，呼吸姿勢或頻率異常等；②貧血的伴隨表現：溶血（如皮膚、黏膜、鞏膜黃染，膽道炎癥體征，肝大或脾大等）、出血（如皮膚、黏膜紫癜或瘀斑，眼底、中樞神經系統、泌尿生殖道或消化道出血體征等）、浸潤（如皮膚綠色瘤、皮下腫物、淋巴結腫大、肝大或脾大等）、感染（如發熱及全身反應、感染灶體征等）、營養不良（如皮膚、黏膜或毛發干燥，黏膜潰瘍，舌乳頭萎縮，匙狀甲或神經系統深感覺障礙等）、自身免疫反應（如皮膚、黏膜損害，關節損害）等。貧血診斷貧血的實驗室檢查分為血常規、骨髓和貧血發病機制檢查。1.?血常規檢查血常規檢查可以確定有無貧血，貧血是否伴白細胞或血小板數量的變化。紅細胞參數（MCV、MCH及MCHC）反映紅細胞大小及Hb改變，為明確貧血的病理機制提供相關線索。Hb測定為貧血嚴重程度的判定提供依據。網織紅細胞計數間接反映骨髓紅系細胞增生（或對貧血的代償）情況。外周血涂片可觀察紅細胞、白細胞、血小板數量或形態改變，有否瘧原蟲和異常細胞等。貧血診斷2.?骨髓檢查

包括骨髓細胞涂片分類和骨髓活檢。涂片分類反映骨髓細胞的增生程度、細胞成血清葉酸和維生素B12水平測定，以及導致此類造血原料缺