饒克勤轉型經濟與衛生改革

--深化衛生改革的幾點思考醫療體系咨詢參考報告內容正確認識和評價當前衛生改革進展和存在的問題市場經濟條件下，醫療衛生服務的特點和價值取向對深化衛生改革的幾點思考醫療體系咨詢參考一、正確認識和評價當前衛生改革的

進展和存在的問題衛生改革的發展階段、特點以及價值取向經濟轉軌時期衛生改革進展、問題及其原因衛生改革涉及到的理論和實踐盲點醫療體系咨詢參考1.1衛生改革發展階段、特點和取向

第一個階段：計劃經濟時期

(從80年代初到90年代中期）

第二個階段：經濟轉軌時期

（從90年代中期到目前框架形成）

第三個階段：市場經濟時期

（到2010年市場經濟體制初步建立）醫療體系咨詢參考

計劃經濟階段-衛生改革面對問題改革開放，經濟快速發展，生活水平提高，衛生服務需求迅速增長，一些被壓抑的需求集中釋放出來；全國醫療衛生服務體系在“文革”期間遭受嚴重破壞，衛生資源短缺；國家包攬過多，大鍋飯、鐵飯碗，醫療機構活力不足，效率低下，衛生服務供給不滿足群眾需求。醫療體系咨詢參考計劃經濟階段—價值取向與改革重點價值取向：緩解供需矛盾，解決看病難，住院難，手術難的社會壓力改革重點：擴大供給能力，多渠道、多形式辦醫，搞活衛生機構內部運行機制改革政策：圍繞擴大供給的政策1980年《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》1985年《關于衛生工作若干政策問題的報告》1989年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》醫療體系咨詢參考

計劃經濟階段--衛生改革的效果多渠道辦醫、轉換內部運行機制、調動醫務人員積極性等方面取得了實質性進展；衛生事業規模擴大迅速，醫療衛生機構條件、技術質量、醫院裝備明顯改善；基本上解決了城鄉居民看病難、住院難的問題，對保障人民健康，維護社會穩定，為改革開放和經濟發展發揮積極作用。醫療體系咨詢參考

計劃經濟階段—衛生事業發展

（單位：萬）醫療體系咨詢參考經濟轉軌階段--衛生改革面臨的問題經濟快速增長---收入差距加大---醫療衛生服務需求呈多樣化趨勢經濟結構調整---國有企業轉制---部分職工下崗，職工醫療保險覆蓋率下降人口結構老化---疾病模式轉變---衛生服務需要量增加，城鄉居民支付能力有限醫療費用上漲---醫療需求抑制---有效需求轉移，弱勢人群基本衛生服務缺乏，健康不公平狀況加劇醫療體系咨詢參考全國衛生總費用變化及其構成

單位199119952000

衛生總費用億元888.62257.84764.0

人均衛生總費用元76.7186.4376.4

衛生總費用占GDP%4.113.865.33

衛生總費用構成：

政府預算公共支出%22.817.014.9

社會衛生支出%38.432.724.5

個人衛生支出%38.850.360.6醫療體系咨詢參考19931998改變%

城市(%)

53.7342.09-22%

農村(%)12.839.58-25%

城鄉居民各種醫療保險覆蓋

醫療體系咨詢參考計劃模式的衛生體制不適應經濟轉軌條塊分割，衛生資源總量不足，配置不合理，醫療衛生機構利用效率明顯下降；衛生經濟、補償政策扭曲，“以藥補醫”助長不正之風，導致扭曲的醫療服務行為；醫療費用超過國民經濟、居民收入增長速度和國家、社會和個人負擔能力；藥品生產、流通領域秩序混亂；農村衛生問題日益顯現，三級網絡功能減弱。醫療體系咨詢參考全國醫療機構服務量呈下降趨勢

2000年與90年代初相比：醫療機構門、急診總量26億-21億16%平均每個醫生負擔門診量27%平均每個醫生負擔住院日34%醫院病床使用率81%下降到61%衛生院病床使用率44%下降到33%醫療體系咨詢參考縣以上醫院門診和住院費用的變化醫療體系咨詢參考

藥品生產流通領域的問題藥品生產低水平重復，存在“多、小、散、低、亂”現象；市場普遍存在著虛高定價和回扣促銷；假冒偽劣藥品泛濫，危害人民群眾用藥安全。藥品生產嚴重供大于求。全國有化學制藥企業6000多家（美國200家）；藥品流通企業過多過濫。全國16000家企業獨立經營藥品批發(美國、澳大利亞均7家)醫療體系咨詢參考經濟轉軌階段--衛生改革價值取向價值取向：服務、服從與經濟建設，城鎮主要圍繞社會保障體系的建立，抑制過快醫療費用上漲，減輕國家、企業負擔，促進經濟結構調整和市場體制建立目標重點：一個目標，兩個機制，三項改革改革政策：主要文件及其配套文件1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》2000年《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》2000年《關于農村衛生體制改革的指導意見》醫療體系咨詢參考

衛生改革主要措施《城鎮指導意見》14個方面:全行業管理；醫療機構分類管理；社區、綜合和專科醫院合理分工的醫療服務體系；衛生資源配置宏觀管理；改革預防保健體系；轉變公立醫療機構運行機制；實行醫藥分開核算、分別管理；規范財政補助范圍和方式；調整醫療服務價格；加大藥品生產結構調整力度；推進藥品流通體制改革，整頓藥品流通秩序；加強藥品執法監督管理；調整藥品價格；加強組織領導。《農村指導意見》六個方面：初級衛生保健；衛生管理體制；服務體系建設；鄉鎮衛生院改革；農民健康保障方法；藥品管理。醫療體系咨詢參考當前衛生改革進展和存在問題三項改革的進展：出臺和實施一系列配套政策(50個文件），三年進展明顯：城鎮和農村。總體上來講未達到理想進度，尤其是醫療機構：一些地區持等待觀望態度，進行著一些震蕩比較小、治標的改革；大多數醫療衛生機構雖然感到了改革壓力，但沒有主動進行改革的動力，處于“要我做”，而不是“我要做”狀態。醫療體系咨詢參考1.3衛生改革進展緩慢的原因（一）衛生改革目標雖然明確，但實現目標的制約因素沒有消除，即醫療衛生機構主動改革的環境條件和氛圍尚未建立；衛生改革更加尖銳地涉及到體制性、結構性和機制性的矛盾和問題，計劃經濟條件下形成的利益格局很難突破；醫療體系咨詢參考國家財政支出、衛生事業費及其比例

國民生財政衛生事衛生事業

產總值支出業費費占財政

（億）（億）（億）支出的%

199120236381486.42.39

20008819015887272.21.71

2000比91年

增長的倍數3.363.172.15

醫療體系咨詢參考補償政策基本沒有到位財政補貼占醫療機構收入的比重也越來越小，僅為6.9%，不足人員工資30%。在工資、管理費用、各種醫用價格上漲同時，大多數技術服務收費價格較低，不能補償醫療服務中的成本消耗。醫療機構只能從藥品銷售、醫療設備檢查和開展新特項目中得到補償，致使一些醫療機構的醫療行為繼續發生扭曲。醫療體系咨詢參考衛生改革進展緩慢的原因（二）“三項改革”尚需要完善可操作的協調與持續發展機制、計劃與評價機制、管理與監控機制；三項改革及其配套政策內容眾多，主、次問題，治標和治本措施相互交叉，總體是以堵截，而不是疏導為主；三項改革及其配套政策兼顧各方面利益，以求得相對平衡，出現問題需要制定政策的各方協調解決。醫療體系咨詢參考當前社會各界對衛生改革的一些看法

1.衛生服務效率低下：政府和社會投入效率，單個醫院內部運作效率2.社會關注的敏感問題：社會普遍反映醫療費用負擔過重、藥品市場混亂、利用率低下、醫德醫風滑坡和服務態度質量不佳；衛生系統則通過下述抱怨來解釋上述問題：投入不足、勞動無價和收費標準扭曲等，由此給社會留下“自利”形象，醫院首當其沖。3.缺乏規范和協調：宏觀和微觀上普遍存在醫療體系咨詢參考社會關注敏感問題的直接影響因素

一是市場經濟運作特征的影響:

雖然衛生系統盡力回避“市場化”的概念，但醫療衛生機構在運作過程中，已經在遵循市場運作的基本法則--追求自身利益最大化，同時它也已成為醫院經營行為的基本特征。回避和不承認醫療市場，就沒有規范市場的任何責任和措施，因而，醫療機構經營中的“追求自身利益最大化”行為，在很大程度上缺乏規范。醫療體系咨詢參考

社會關注敏感問題的直接影響因素

二是市場和計劃經濟特征綜合的影響

醫療費用負擔過重、藥品市場混亂、資源利用率低下、醫德醫風滑坡和服務態度質量不佳等問題，與醫療服務補償機制的扭曲相關，財政和物價部門，包括衛生部門的運作還停留在計劃經濟時代的思維方式，滯后于市場經濟改革的進程，轉軌過程中原有計劃特征和緩慢出現的市場特征未能很好銜接。醫療體系咨詢參考1.4衛生改革涉及到的理論和實踐盲點（一）政府的衛生管理職能，構建什么樣衛生服務體系，衛生行政部門如何轉變職能？政府作用與市場機制在醫療衛生的作用？衛生資源有限性與居民需求無限性、多層次性之間的矛盾，政府財力局限性和帶有逐利色彩的社會資金進入醫療市場的準入標準；醫療體系咨詢參考衛生改革涉及到的理論和實踐盲點（二）單個醫院內部運作的高效率與政府關注的社會問題，也就是效率與公平的矛盾，單個機構的無序和社會期望的有序之間的矛盾與平衡；衛生改革長遠目標與近期具體操作計劃和步驟之間的銜接問題；改革中涉及的管理體制和運作機制的調整原則；醫院總體改革和調整走向，及圍繞這一走向所涉及的各有關部門的職責和相互協調問題等。醫療體系咨詢參考報告內容正確認識和評價當前衛生改革進展和存在問題市場經濟條件下，醫療衛生服務的特點和取向對深化衛生改革的幾點思考醫療體系咨詢參考二、市場經濟條件下，醫療衛生服務的特點和價值取向市場經濟制度的一般規律市場失靈市場經濟下衛生服務的行業特點政府失靈市場經濟下衛生領域的政府作用醫療體系咨詢參考2.1市場經濟的一般規律

產權明晰化交易自由化市場主體平等化經濟運行市場化政府干預適度化管理法制化醫療體系咨詢參考2.2市場失靈(1)市場失靈的含義和原因

市場失靈是指由于內在功能性和外部條件缺陷引起的，市場機制在資源配置的某些領域運作不靈，即只靠自由時常機制達不到資源的最優配置廣義的市場失靈主要是由市場機制作用的自發性、盲目性和滯后性引起的；狹義的市場失靈主要是由市場的外在性和市場的不完全性或不充分性造成。醫療體系咨詢參考市場失靈--市場失靈的主要表現

外部效應公共產品信息不充分競爭失效和壟斷市場不完全失業、通貨膨脹與失衡分配不公醫療體系咨詢參考外部效應與公共物品外部效應：是某個企業或供給者從事的經濟活動對其他人帶來的利益或損失的現象（外部正效應：如個體疫苗接種，可使他人減少染上這種傳染病的可能；外部負效應：如吸煙者給同一場所不吸煙者帶來健康損害、三廢造成環境污染）。公共物品：相對私人物品，其消費具有“非排他性”和“非競爭性”，大家共同受益或聯合消費。外部效應與公共物品的關系密切。醫療體系咨詢參考外部效應—必然產生市場失靈

成本和收益的矛盾：正效應時生產者的成本大于收益，利益外溢，得不到應有的效益補償；負效應時生產者成本小于收益，受損者得不到損失補償，因而市場競爭就不可能形成理想的效率配置。

外部效應不能通過市場機制解決：市場機制很難達到私人利益和社會利益的統一，追求個人利益、利潤最大化，就必然與他人和社會利益相矛盾，就必然產生市場失靈問題。醫療體系咨詢參考純粹公共衛生服務

它關系社會人群健康，不具有排他性和競爭性，市場機制無法對這類服務的供給和消費施加影響，是市場完全失靈的領域。主要包括：

衛生監督執法：食品和藥品、職業勞動衛生、環境衛生、學校衛生、公共場所衛生等監督監測；

重大疾病控制與預防：性病、艾滋病、結核等傳染病、地方病監測與報告，疫情處理、消殺滅以及健康教育等。醫療體系咨詢參考準公共衛生服務

這類服務不僅給個人和家庭帶來好處，更重要給他人和社會帶來明顯的外部正效應。這種正效應對預防疾病流行，保護脆弱人群，提高人口素質，涉及到國家和社會長遠利益和國際影響。

計劃免疫和免疫接種傳染性疾病、地方病防治與管理婦幼保健與計劃生育從業人員健康檢查一些基本的醫療服務醫療體系咨詢參考信息失靈

定義：在交易過程中供需雙方對于商品或服務的質量、性能等信息了解程度不同，出現“信息不完全”或“信息不對稱”現象信息失靈常導致非理性決策和“道德風險”信息從很多方面看也是一種公共物品，私人市場所提供的信息往往不足醫患之間存在典型的信息不對稱--市場缺陷醫療體系咨詢參考經濟學諾貝爾獎獲得者ARROW論述衛生服務不同于一般商品市場的三大特點：1、衛生服務作為一個市場或商品，存在著供需雙方信息的嚴重不對稱性。需方或患者：對病情或健康不了解，為了早日康復，對供方的要求不敢怠慢；供方之一的醫生：信息和知識比患者多得多，明白怎樣為病人多提供服務以取得高額酬金；供方之二的醫院，同樣希望病人多花錢多治療以增加收入，因而存在嚴重誘導消費傾向。醫療費用快速上漲(如沒強有力經濟手段)，幾乎是不可避免醫療體系咨詢參考經濟學諾貝爾獎獲得者ARROW論述衛生服務

不同于一般商品市場的三大特點：2、伴隨著信息上的不對稱，購買醫療衛生服務存在著相當高的不確定性或未知性。它不象一般商品，消費者要買什么，準備花多少錢，大致心中有數；而一個人多久會得病，得什么病，得了某種疾病后到底要怎么進行治療，治療效果任何，隨之要付多少錢等等，他們往往無知。所以，醫療服務市場是個特殊的市場，存在技術上的壟斷和不完全競爭，這些特點很大程度弱化了市場機制的作用。醫療體系咨詢參考經濟學諾貝爾獎獲得者ARROW論述衛生服務不同于一般商品市場的三大特點：3、衛生領域大多有政府參與，干涉程度較高。理論上衛生服務到底是商品還是人的基本權利并未解決。如果單純把其視為商品，那只有富人才能得到；如果是基本人權，有些經濟規律和原則就很難實行。在世界大多數國家，對弱勢人群必須提供基本衛生服務已達成共識，而從政府角度來說，如何處理好市場和權利的關系，則是應該研究的重要課題。醫療體系咨詢參考2.3政府失靈

計劃體制，政府可以說是萬能的，既是決策的制定者、又是決策的執行者、又是決策的監督者，典型的三位一體的制度。在現實經濟活動中，人們期望政府能夠辦好市場辦不好的事情，結果卻發現政府不僅不能補救市場的失靈，反而降低的社會效益。這種現象叫政府失靈。醫療體系咨詢參考政府失靈的表現

政府的政策偏差政府政策的低效率政府工作機構的低效率政府部門的自我擴張政府部門和人員的尋租活動醫療體系咨詢參考政府失靈的舉例

醫療機構的補償政策

（勞務和藥品加成政策）藥品的定價政策

（藥品虛高定價）農村合作醫療政策

（認識不統一和籌資政策）醫療體系咨詢參考2.4市場經濟中，政府在醫療衛生領域的作用

投資公共產品，創造有利條件，矯正外部效應對貧困和弱勢人群健康投資，減少貧困和弱勢人群疾病負擔，促進社會和健康公平對醫療衛生服務市場進行調節，干預醫療服務中的市場失靈和缺陷，規范醫療服務市場和醫療行為，促進多樣化和有效競爭。醫療體系咨詢參考報告內容正確認識和評價當前衛生改革存在的問題和難點市場經濟條件下，醫療衛生服務的特點和趨向對深化衛生改革的幾點思考醫療體系咨詢參考

三、對深化衛生改革的幾點思考界定政府在不同衛生領域的職能和作用；明確公立醫院改革方向；打破壟斷，開放醫療市場，發展多元化醫療服務格局；在醫療服務的各個層面全面引入競爭機制；有關國家和地區衛生改革趨勢和經驗借鑒。醫療體系咨詢參考3.1重新界定政府在不同衛生服務領域的職能和作用

政府的公共衛生職能明確衛生行政部門功能定位轉變職能、政事分開醫療體系咨詢參考

強

政府作用弱

公共準公共必須消特需消

產品產品費品費品

政預防服務+++市

府保健服務+++場

作康復服務++作

用醫療服務++用

弱

市場作用強

圖2:政府與市場在衛生服務中作用的示意圖

醫療體系咨詢參考

醫療衛生服務按產品屬性分類屬性分類產品屬性交換方式供給面需求面1私人產品非基本需求營利性醫療機構提供，居民獨立購買，按市場原則交換2基本需求非營利醫療機構提供，居民自行購買，政府向弱勢人群提供補貼，按市場原則交換3準公共產品非營利醫療衛生機構提供，居民自行購買，政府向供給者和弱勢人群提供補貼，按市場原則交換4純公共產品非營利醫療衛生機構提供，政府購買，向居民分配；或政府直接承辦這類機構，向居民進行分配醫療體系咨詢參考不同經濟類型的政府干預內容的比較干預內容

計劃經濟

轉型經濟

市場經濟干預范圍

過大

逐步縮小

適度主要手段

計劃與行政

轉變

經濟與法律干預目的國企壟斷市場公平公正市場公平公正市場干預約束

受長官意志

受制度約束

受制度約束干預與市場

排斥市場

對市場友善

結合干預與信息

缺乏透明度

增加透明度

公開信息醫療體系咨詢參考明確衛生行政部門的職能:規劃功能準入功能監管功能經濟政策調控(供給與購買)功能信息發布功能促進多樣化和公平競爭醫療體系咨詢參考3.2明確公立醫院改革方向-兩個方向體現社會公平，滿足群眾基本醫療衛生服務需求--預算制管理；提高利用效率，滿足患者的反應性(服務質量、服務水平等)--利用市場機制。醫療體系咨詢參考3.3打破壟斷，對內外開放醫療服務市場

發展多元化的醫療服務格局

國有公辦（政事分開，參與董理事會）國有民辦（獨立法人承辦經營）民有民辦（社會力量集資自主辦醫）合資合辦（與資本市場合作）國有政辦單一格局多元化格局醫療體系咨詢參考

形成多元化格局的政策環境

醫療機構法人治理結構醫療機構產權制度改革相對公平的競爭環境

（價格、稅收、財政、人事和分配等政策）醫療體系咨詢參考◆社會共有

◆專業管理

◆政府監督醫療服務市場發展的策略醫療體系咨詢參考3.4衛生改革核心是引入競爭機制

保障病人對醫院和醫生選擇權，通過病人選醫院和醫生，在微觀層面上形成公平、有序競爭；深化運行機制改革，激活醫療機構內在動力和醫務人員積極性，在中觀層面上形成公平、有序競爭；打破計劃體制辦醫模式，發展為多樣化、多種形式辦醫模式，在宏觀層面上形成公平、有序的競爭。醫療體系咨詢參考3.5世界有關國家和地區衛生改革的趨勢和經驗借鑒世界醫療衛生體系改革的趨勢世界各國醫療衛生政策的演變加入WTO的影響一些國家或地區公立醫院改革趨勢醫療體系咨詢參考世界醫療衛生體系改革的趨勢增進成本效率（improvingcostefficiency)確保醫療服務質量(assuringquality)促進競爭(promotingcompetition)公平的可近性(equitablyaccess)分權化管理(decentralizingadministration)回應人口老年化(respondingtheaging)

醫療體系咨詢參考世界各國醫療衛生政策的演變PlannedRegulation(計劃調控）VS.Marketcompetition(市場競爭）Regulatedmarket(調控式市場）VS.ManagedCompetition(管理式競爭）醫療體系咨詢參考社會化

(社會主義)民營、私有化計劃制/規范學派理性學派/市場制（PLAN）（MARKET）集權管制群體利益個體利益自由放任

(資本主義)求均(Equity)穩定(Stability)“調節”策略求富（Prosperity）成長（Growth）“競爭”策略醫療體系咨詢參考WTO的影響WTO擴大自由市場進入公共服務的領域由GATS（GeneralAgreementonTradeinServices)意圖將公共服務市場（包括醫療服務）開放給國際全球市場英國對應WTO，開始改變其醫療衛生政策

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改變資源分配方式，引進私部門參與★引進公司體制與概念，改變服務提供的方式★公私部門合作（public-privatepartnership)醫療體系咨詢參考加入WTO對我國衛生改革的影響醫療領域市場化：市場樂觀、潛力很大沖擊最大是政府：職能轉變、政事分開管理理念和方式：與國際規范接軌對相關市場沖擊：衛生資本、醫學人才、醫學教育、藥品、醫療保險市場對農業發展沖擊：會連鎖影響到對農村衛生服務利用和醫療保障體系的建立醫療體系咨詢參考一些國家或地區公立醫院改革趨勢1、英國—創造內部市場

錢跟著病人走區域衛生局為買方醫院為賣方醫院代表、社區代表等組成董事會管理2、新加坡—管理模式的改革