PAGE1連云港市二、三級醫院檢驗科質量專題督查現場評分表一、接受現場考核的實驗室實驗室主任二、醫院級別考核時間考核地點三、考核組成員四、考評意見6、質量管理（60分）6.1質量管理體系56.1.1有質量方針及明確的質量目標。26.1.2質量管理體系文件完整。16.1.3文件管理規范（有審核、批準，能方便取得）。16.1.4每年至少一次對管理體系的系統評審。16.2檢驗前程序質量管理136.2.1向臨床提供《檢驗項目手冊》，內容齊全，并每年向臨床介紹、宣傳新項目、新技術（包括檢驗通訊）至少二次。26.2.2有《標本采集手冊》，及時發放相關部門并有培訓記錄。26.2.3使用真空采血管采血和有蓋標本盒留樣，條形碼標識，有采集時間記錄，有標本運轉、接收、拒收以及銷毀記錄,不能及時檢測應有相關保存要求。46.2.4每季度按項目組合評審需監控的質量指標如標本類型錯誤率、標本容器錯誤率、標本采集量錯誤率、抗凝標本凝集率、標本檢驗前TAT等。56.3檢驗中程序質量管理286.3.1應有實驗室工作環境記錄，溫濕度、用電環境控制達標。16.3.2實驗室試劑用水裝置配有電導率儀或相應裝置，有記錄并得到良好控制。16.3.3冰箱、冷庫及溫控裝置有監測，并控制良好。16.3.4各種操作均有SOP，現行有效，工作人員方便查閱。26.3.5有正確的項目校準方案，非配套檢測系統應有比對記錄和準確性傳遞記錄。36.3.6實驗室應開展方法學性能驗證工作（定量方法正確度、精密度、可報告范圍、參考區間；定性方法分析臨界值（cut-off值）和檢出限、46.3.7方法學性能驗證應至少覆蓋以下檢測項目：血細胞分析（至少選擇WBC、RBC、Hb26.3.8實驗室開展的所有項目都應有室內質控措施，覆蓋率不低于90%。室內質控方法正確，室內質控數據、圖表齊全，有失控分析記錄及糾正措施，精密度符合我國行業標準。參加省級室間質評項目按要求每月上報室內質66.3.9參加省臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動，項目參評率不低于95%。對于尚無室間質量評價的項目，采取其他方案并提供客觀證據確定檢驗結果的可接受性56.3.10有室間質評的失控分析、糾正措施。16.3.11實驗室應定期評審室內質控項目開展率、室內質控項目CV不合格率、室間質評項目參加率、室間質評項目不合格率、無室間質評項目實驗室間比對率、實驗室分析中TAT、血培養污染率36.4檢驗后程序質量管理106.4.1建立報告審核制度和發放制度，所有報告均應審核后發出。有解釋檢驗結果和向臨床建議進一步檢驗的能力。16.4.2有保護患者隱私的措施。16.4.3保留報告的原始數據及申請單至少3年，LIS有數據備份。16.4.4接受標本后，臨檢常規項目≤30分鐘報告結果（形態學復檢、計數復查結果除外），生化、免疫常規項目≤1個工作日，微生物≤4個工作日（特殊檢驗項目除外）。36.4.5急診臨檢項目≤30分鐘報告結果，生化、免疫≤2小時（復檢、復查結果除外）。16.4.6有復檢、復查制度，認真執行并有相關記錄。同一標本檢驗兩次或以上者，應注明復檢方法。對有疑問或灰區的結果，提出跟蹤檢驗或進一步補充檢驗的建議。26.4.6按規定保留標本，常規血清標本7天。16.5檢驗單56.5.1申請單格式、內容符合《病歷書寫基本規范》的規定要求。16.5.2報告單應有標本采集、接受和報告時間，特殊16.5.3定量檢測結果采用法定計量單位，0.56.5.4報告單必須具有檢驗者、審核者全名，審核者必須簽全名或蓋章。0.56.5