單元四：出血和血栓性疾病的檢驗項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應用任務一血栓形成目錄項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應用任務二血液流變學及檢驗任務三血栓與止血篩選試驗掌握：血液粘度測定的原理；血栓與止血的篩選實驗和臨床應用。熟悉：血栓前狀態的實驗室檢查及臨床應用；影響血液粘度的因素。了解：血栓的分類及血栓的形成機制；血栓對機體的影響。學習目標項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應用任務一血栓形成項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應用任務一血栓形成一、基礎理論（一）血栓分類1.白色血栓主要由血小板和少量纖維蛋白構成。2.混合血栓在結構上可分為頭、體、尾三部分，頭部由白色血栓形成，體部由紅色血栓與白色血栓組成，尾部由紅色血栓形成。3.紅色血栓主要結構為紅細胞、白細胞，多見于血流淤滯的靜脈內。4.透明血栓存在于微循環的血管內，又稱微血栓，多見于DIC、休克。（二）血栓形成機制1.血管壁損傷當血管壁發生損傷時，通過激活內外源凝血系統，使局部形成纖維蛋白凝塊或血栓，破損的內皮細胞可促進血小板的黏附和聚集,其分泌的強烈縮血管物質有利于血栓形成。2.血液成分的改變與血栓形成有關的血液成分及其改變如下：血小板的改變；凝血因子缺乏或增高、激活，促凝物質進入血液循環；生理性抗凝蛋白的減少或分子結構的異常；纖溶活性降低；其他血細胞的作用，如紅細胞、白細胞等。任務一血栓形成3.血流因素（1）血液流動的狀態與血栓形成密切相關當血流緩慢或停滯時，被激活的凝血因子不能被循環血液稀釋，同時不能及時地被單核巨噬細胞清除，生理性抗凝蛋白消耗后得不到補充，使激活的凝血因子和凝血酶在局部濃度增多，從而使淤滯的血液發生凝固。（2）血黏度增高血黏度增高，血流緩慢，有利于血小板黏附和聚集，不利于灌流，造成局部組織缺血，損傷血管內皮，有利于靜脈血栓的形成。任務一血栓形成（三）血栓對機體的影響1．阻塞血管動脈血栓阻塞管腔時，可引起局部器官缺血萎縮或缺血性壞死；靜脈阻塞未建立有效的側支循環，引起局部淤血、水腫、出血，甚至壞死。2．栓塞血栓的整體或部分脫落，形成栓子，隨血流運行栓塞相應的血管。3．心瓣膜變形心瓣膜血栓機化，可引起瓣膜粘連、變硬和變形等，造成瓣膜狹窄或關閉不全，見于風濕性心內膜炎和亞急性細菌性心內膜炎。4．廣泛性出血見于DIC，由于廣泛的微血栓形成，導致組織壞死，甚至全身出血和休克。任務一血栓形成（一）血漿血栓烷B2檢測【實驗原理】ELISA法。固相包被的抗TXB2與待檢樣本中的TXB2結合，加入酶聯二抗及顯色劑顯色。用標準品制出標準曲線，檢測樣本的A值與TXB2成正比。【參考區間】（28.2～124.4）ng/L【臨床意義】TXB2增高見于血栓性疾病和血栓前狀態，如動脈粥樣硬化、心肌梗死、肺梗死、糖尿病、高血脂癥、妊高癥、深靜脈血栓、惡性腫瘤、大手術后等。TXB2減低見于先天性血小板花生四烯酸代謝障礙性疾病或服用阿司匹林、磺吡酮、咪唑及其衍生物等藥物。任務一血栓形成二、血栓前狀態檢驗（二）凝血酶原片段1+2檢測【實驗原理】抗人F1+2抗體固相包被，加入受測樣品（或標準品），再加入酶標抗體及酶作用底物呈色，顏色深淺與F1+2含量正相關?！緟⒖紖^間】ELISA法：（0.29～1.05）nmol/L?！九R床意義】血漿F1+2反映凝血酶原酶的活性，是凝血酶生成的標志，其含量增高代表FXa增高和凝血活性亢進，以此可判斷凝血第二階段的狀況。增高見于血栓前狀態和血栓性疾病，如DIC、深靜脈血栓形成、肺栓塞、急性白血病、。另外，劇烈運動血漿F1+2也明顯升高。減低見于口服抗凝劑，可作為口服抗凝劑的監測指標。任務一血栓形成（三）血漿凝血酶-抗凝血酶復合物檢測【實驗原理】固相包被的兔抗人凝血酶抗體與受測樣品中的凝血酶AT復合物結合，再加入酶標鼠抗人AT與固相上的TAT結合，加入顯色底物顯色，顏色深淺與TAT含量正相關。【參考區間】ELISA法：（1.0～4.1）μg/L?！九R床意義】TAT是血栓前狀態十分重要的監測指標，其血漿水平在DIC前期即升高，TAT可作為診斷DIC及Pre-DIC的指標。TAT含量增高代表FXa增高和凝血活性亢進，見于血栓前狀態和血栓性疾病，如DIC、急性心肌梗死等。典型DIC明顯升高，抗凝治療有效后，TAT下降。急性心肌梗死接受溶栓治療后，如血漿TAT水平仍高于6μg/L，有再梗死的可能。任務一血栓形成（四）血漿纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物檢測【實驗原理】固相化抗纖溶酶原抗體與受檢血漿中的纖溶酶原和纖溶酶復合物中的纖溶酶原部分結合，加入酶標抗-α2-抗纖溶酶抗體，它只與已結合在包被抗體上的PAP中的α2-抗纖溶酶部分結合，最后加酶作用底物呈色，其顏色深淺與PAP含量呈正相關?！緟⒖紖^間】ELISA：（0.12～0.7）mg/L【臨床意義】PAP增高見于血栓前狀態和血栓性疾病，如急性心肌梗死、腦梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、腎病綜合癥等。PAP增高與DIC的發展平行，PAP降低與DIC的緩解相關。任務一血栓形成任務二血液流變學及其檢驗項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應用（一）血液流動性和黏滯性血液流變學是研究血液的流動性和黏滯性、紅細胞和血小板的聚集性、血漿的流動性、血液和血漿的黏滯性等方面的一門分支科學，在血管疾病中有重要意義。血液的流動性和黏滯性是血液的基本物理特性，它決定血液沿著血管不停地流動，以保證人體各器官的血液供應，是各個器官和組織保持正常生理功能的重要因素。

任務二血液流變學及其檢驗一、基礎理論（二）影響血液黏度的因素影響血液黏度的因素很多，主要有以下幾個方面：1．心臟的泵力血液是一種含有懸浮固體的復雜混合液體，在流變學上稱“非牛頓流體”，這種流體的黏度，除本身的性質外，與驅動流體運動的壓力有關。因此，血液在血管內流動的黏度隨心臟泵力的增加而減少。2．血管的狀態血液的黏度與流經血管的狀態密切相關。通常血管的管徑越大，管壁的“光潔度”越高，血液黏度越低。任務二血液流變學及其檢驗3．血液的狀態①血細胞比容：若血細胞比容超過45%，其微小變化可引起血液黏度明顯增高；②紅細胞變形性：在小血管中、高切應力時，血液的流動性主要取決于紅細胞的變形性，變形能力降低可引起血液黏度升高；③紅細胞聚集性：在紅細胞數量、大小和形狀不變的條件下，紅細胞處于分散狀態的血液顯示較低的黏性，而紅細胞處于聚集狀態的血液顯示較高的黏性。反映紅細胞聚集性的主要指標有血沉和低切比黏度；④血漿黏度：血漿作為紅細胞懸浮介質，對血液黏度有影響。血漿黏度大，全血黏度增大。任務二血液流變學及其檢驗（一）全血黏度的測定【實驗原理】1.圓筒式黏度計檢測法2.錐板式黏度計檢測法【參考區間】旋轉式黏度計法 男性230sˉ1時為（4.53±0.46）mPa?s；11.5sˉ1時為（9.31±1.48）mPa?s。女性230sˉ1時為（4.22±0.41）mPa?s；11.5sˉ1時為（8.37±1.22）mPa?s。二、血液流變學檢驗任務二血液流變學及其檢驗【臨床意義】血液黏度增高見于：1.血漿蛋白異常：如巨球蛋白血癥、多發性骨髓瘤、先天性高纖維蛋白血癥等，由于血漿中蛋白的含量異常增高，使血漿粘度增高，進而使全血粘度增高。2.紅細胞數量增多：原發性或繼發性真性紅細胞增多癥、肺心病、白血病、高原環境、長期缺氧等造成紅細胞增多的疾病，均可伴有血液粘度的增高。3.紅細胞質異常：如紅細胞聚集性增加、膜的流動性和穩定性下降等可使得血液在流動時阻力增加，屬此類型血液粘度增高最典型的疾病為心肌梗塞、冠心病。4.其他疾?。喝缋字Z征、高脂血癥、腫瘤等。任務二血液流變學及其檢驗血液黏度降低見于：

1.病理性低血粘度：主要是幾種出血性疾病引起，如出血性腦中風、上消化道出血、鼻出血、功能性子宮出血等。另外，尚有一些疾病，如各種貧血癥、尿毒癥、肝硬化腹水癥、急性肝炎等，也表現有低血粘度，但這類血液粘度降低與出血無關，而與慢性消耗性病理過程有關。2.生理性低血粘綜合征：這一類型的特點是血液粘度的降低出現于人體正常生理過程的某一階段。例如，婦女在月經期以及妊娠期所見的血液粘度低下均屬于此類型。

全血粘度減低還見于各種貧血、大失血等。任務二血液流變學及其檢驗（二）血漿黏度的測定【實驗原理】根據哈根-泊肅葉定律，在一定體積、壓差、毛細管管徑條件下，液體黏度與流過一定毛細管管長所需的時間成正比。實際測量時，分別測定純水和血漿通過黏度計毛細管所用的時間TW和TP，已知純水的黏度為μw，可按公式（μp=Tp×μw/Tw）計算血漿黏度（μp）?！緟⒖紖^間】男性（1.76±0.04）mPa?s；女性（1.78±0.06）mPa?s。任務二血液流變學及其檢驗【臨床意義】其增高最典型疾病有巨球蛋白血癥、多發性骨髓瘤、高脂血癥、球蛋白增多癥、高血壓等。球蛋白增多型（慢性肝炎、肝硬化、肺心病等）以及核酸增多型（急性白血病等）臨床血漿粘度增高可見于遺傳性球型紅細胞增多癥、一些缺血性心腦血管病、糖尿病、巨球蛋白血癥等。任務二血液流變學及其檢驗（三）全血還原粘度的測定【參考區間】低切11.02-19.84

中切6.25-10.51

高切4.63-8.26【臨床意義】

1.若全血粘度和全血還原粘度都增高，說明血液粘度大，而且與紅細胞自身流變性質變化有關，有參考意義。2.若全血粘度高全血還原粘度正常，說明HCT高（血液稠）而引起血液粘度大，但RBC自身流變性質并無異常。3.若全血粘度正常而全血還原粘度高，說明HCT低（血液?。┑玆BC自身的流邊性質異常（對粘度貢獻過大），說明全血粘度還是高，也有參考意義。4.若全血粘度和全血還原粘度都正常，說明血液粘度正常。任務二血液流變學及其檢驗（四）紅細胞聚集性測定【實驗原理】紅細胞沉降率在一定程度上反映紅細胞的聚集性，但受血細胞比容、血漿黏度、紅細胞表面電荷、溫度以及血漿與細胞之間密度差等因素的影響?！緟⒖紖^間】K值為53±20。

【臨床意義】低切變率下紅細胞的聚集使血液黏度升高，其升高程度與聚集程度呈正相關。

引起紅細胞聚集的因素包括：①某些病理原因使紅細胞表面產生黏性物質；②紅細胞表面電荷的減少或消失；③某種物質分子的媒介作用，使紅細胞結合發生聚集；④紅細胞膜的性質發生變化；⑤介于紅細胞之間的長鏈高分子，如纖維蛋白原、凝血酶原、高分子右旋糖酐、羥基纖維素、聚乙烯氮環等，都能使紅細胞發生強烈的聚集。任務二血液流變學及其檢驗任務三血栓與止血篩選試驗項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應用

血栓與止血（thrombosisandhemostasis）是機體出血、血液凝固和血液凝固調節的動態平衡的過程。若止血、血液凝固活性增強或血液凝固調節機制活性減弱，將會導致血栓前狀態（pre—thromboticstate）或血栓形成（thrombosis）；相反，便會致低凝狀態（hypocoagulablestate）或出血傾向（hemorrhagia）。篩選試驗：一期止血缺陷的篩選試驗有血小板計數（PLT）、出血時間（BT）；二期止血缺陷的篩選試驗凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）等；纖溶亢進的篩選試驗有纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）和D-二聚體（D-D）檢測等。任務三血栓與止血篩選試驗一、一期止血缺陷篩選試驗1.BT和PLT均正常除健康人外，多數是由于單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜，如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥和單純性紫癜等。2.BT延長和PLT減少多數是由于血小板數量減少所引起的血小板減少性紫癜，如原發性和繼發性血小板減少癥。任務三血栓與止血篩選試驗3.BT延長和PLT正常多數是由于血小板功能異?；蚰承┠蜃尤狈λ鸬某鲅约膊。邕z傳性、獲得性血小板功能異常癥或血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥。其中vWD患者通常在口服阿司匹林后出現BT延長（阿司匹林耐量試驗陽性）。4.BT延長和PLT增多常見于原發性和繼發性（反應性）血小板增多癥。任務三血栓與止血篩選試驗任務三血栓與止血篩選試驗1.APTT和PT均正常見于健康人或血栓與止血改變處于代償階段，若臨床有較明