單元四：出血和血栓性疾病的檢驗項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用任務(wù)一血栓形成目錄項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用任務(wù)二血液流變學(xué)及檢驗任務(wù)三血栓與止血篩選試驗掌握：血液粘度測定的原理；血栓與止血的篩選實驗和臨床應(yīng)用。熟悉：血栓前狀態(tài)的實驗室檢查及臨床應(yīng)用；影響血液粘度的因素。了解：血栓的分類及血栓的形成機制；血栓對機體的影響。學(xué)習(xí)目標項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用任務(wù)一血栓形成項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用任務(wù)一血栓形成一、基礎(chǔ)理論（一）血栓分類1.白色血栓主要由血小板和少量纖維蛋白構(gòu)成。2.混合血栓在結(jié)構(gòu)上可分為頭、體、尾三部分，頭部由白色血栓形成，體部由紅色血栓與白色血栓組成，尾部由紅色血栓形成。3.紅色血栓主要結(jié)構(gòu)為紅細胞、白細胞，多見于血流淤滯的靜脈內(nèi)。4.透明血栓存在于微循環(huán)的血管內(nèi)，又稱微血栓，多見于DIC、休克。（二）血栓形成機制1.血管壁損傷當血管壁發(fā)生損傷時，通過激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，使局部形成纖維蛋白凝塊或血栓，破損的內(nèi)皮細胞可促進血小板的黏附和聚集,其分泌的強烈縮血管物質(zhì)有利于血栓形成。2.血液成分的改變與血栓形成有關(guān)的血液成分及其改變?nèi)缦拢貉“宓母淖儯荒蜃尤狈蛟龈摺⒓せ睿倌镔|(zhì)進入血液循環(huán)；生理性抗凝蛋白的減少或分子結(jié)構(gòu)的異常；纖溶活性降低；其他血細胞的作用，如紅細胞、白細胞等。任務(wù)一血栓形成3.血流因素（1）血液流動的狀態(tài)與血栓形成密切相關(guān)當血流緩慢或停滯時，被激活的凝血因子不能被循環(huán)血液稀釋，同時不能及時地被單核巨噬細胞清除，生理性抗凝蛋白消耗后得不到補充，使激活的凝血因子和凝血酶在局部濃度增多，從而使淤滯的血液發(fā)生凝固。（2）血黏度增高血黏度增高，血流緩慢，有利于血小板黏附和聚集，不利于灌流，造成局部組織缺血，損傷血管內(nèi)皮，有利于靜脈血栓的形成。任務(wù)一血栓形成（三）血栓對機體的影響1．阻塞血管動脈血栓阻塞管腔時，可引起局部器官缺血萎縮或缺血性壞死；靜脈阻塞未建立有效的側(cè)支循環(huán)，引起局部淤血、水腫、出血，甚至壞死。2．栓塞血栓的整體或部分脫落，形成栓子，隨血流運行栓塞相應(yīng)的血管。3．心瓣膜變形心瓣膜血栓機化，可引起瓣膜粘連、變硬和變形等，造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，見于風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。4．廣泛性出血見于DIC，由于廣泛的微血栓形成，導(dǎo)致組織壞死，甚至全身出血和休克。任務(wù)一血栓形成（一）血漿血栓烷B2檢測【實驗原理】ELISA法。固相包被的抗TXB2與待檢樣本中的TXB2結(jié)合，加入酶聯(lián)二抗及顯色劑顯色。用標準品制出標準曲線，檢測樣本的A值與TXB2成正比。【參考區(qū)間】（28.2～124.4）ng/L【臨床意義】TXB2增高見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如動脈粥樣硬化、心肌梗死、肺梗死、糖尿病、高血脂癥、妊高癥、深靜脈血栓、惡性腫瘤、大手術(shù)后等。TXB2減低見于先天性血小板花生四烯酸代謝障礙性疾病或服用阿司匹林、磺吡酮、咪唑及其衍生物等藥物。任務(wù)一血栓形成二、血栓前狀態(tài)檢驗（二）凝血酶原片段1+2檢測【實驗原理】抗人F1+2抗體固相包被，加入受測樣品（或標準品），再加入酶標抗體及酶作用底物呈色，顏色深淺與F1+2含量正相關(guān)。【參考區(qū)間】ELISA法：（0.29～1.05）nmol/L。【臨床意義】血漿F1+2反映凝血酶原酶的活性，是凝血酶生成的標志，其含量增高代表FXa增高和凝血活性亢進，以此可判斷凝血第二階段的狀況。增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC、深靜脈血栓形成、肺栓塞、急性白血病、。另外，劇烈運動血漿F1+2也明顯升高。減低見于口服抗凝劑，可作為口服抗凝劑的監(jiān)測指標。任務(wù)一血栓形成（三）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物檢測【實驗原理】固相包被的兔抗人凝血酶抗體與受測樣品中的凝血酶AT復(fù)合物結(jié)合，再加入酶標鼠抗人AT與固相上的TAT結(jié)合，加入顯色底物顯色，顏色深淺與TAT含量正相關(guān)。【參考區(qū)間】ELISA法：（1.0～4.1）μg/L。【臨床意義】TAT是血栓前狀態(tài)十分重要的監(jiān)測指標，其血漿水平在DIC前期即升高，TAT可作為診斷DIC及Pre-DIC的指標。TAT含量增高代表FXa增高和凝血活性亢進，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC、急性心肌梗死等。典型DIC明顯升高，抗凝治療有效后，TAT下降。急性心肌梗死接受溶栓治療后，如血漿TAT水平仍高于6μg/L，有再梗死的可能。任務(wù)一血栓形成（四）血漿纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物檢測【實驗原理】固相化抗纖溶酶原抗體與受檢血漿中的纖溶酶原和纖溶酶復(fù)合物中的纖溶酶原部分結(jié)合，加入酶標抗-α2-抗纖溶酶抗體，它只與已結(jié)合在包被抗體上的PAP中的α2-抗纖溶酶部分結(jié)合，最后加酶作用底物呈色，其顏色深淺與PAP含量呈正相關(guān)。【參考區(qū)間】ELISA：（0.12～0.7）mg/L【臨床意義】PAP增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、腦梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、腎病綜合癥等。PAP增高與DIC的發(fā)展平行，PAP降低與DIC的緩解相關(guān)。任務(wù)一血栓形成任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用（一）血液流動性和黏滯性血液流變學(xué)是研究血液的流動性和黏滯性、紅細胞和血小板的聚集性、血漿的流動性、血液和血漿的黏滯性等方面的一門分支科學(xué)，在血管疾病中有重要意義。血液的流動性和黏滯性是血液的基本物理特性，它決定血液沿著血管不停地流動，以保證人體各器官的血液供應(yīng)，是各個器官和組織保持正常生理功能的重要因素。

任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗一、基礎(chǔ)理論（二）影響血液黏度的因素影響血液黏度的因素很多，主要有以下幾個方面：1．心臟的泵力血液是一種含有懸浮固體的復(fù)雜混合液體，在流變學(xué)上稱“非牛頓流體”，這種流體的黏度，除本身的性質(zhì)外，與驅(qū)動流體運動的壓力有關(guān)。因此，血液在血管內(nèi)流動的黏度隨心臟泵力的增加而減少。2．血管的狀態(tài)血液的黏度與流經(jīng)血管的狀態(tài)密切相關(guān)。通常血管的管徑越大，管壁的“光潔度”越高，血液黏度越低。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗3．血液的狀態(tài)①血細胞比容：若血細胞比容超過45%，其微小變化可引起血液黏度明顯增高；②紅細胞變形性：在小血管中、高切應(yīng)力時，血液的流動性主要取決于紅細胞的變形性，變形能力降低可引起血液黏度升高；③紅細胞聚集性：在紅細胞數(shù)量、大小和形狀不變的條件下，紅細胞處于分散狀態(tài)的血液顯示較低的黏性，而紅細胞處于聚集狀態(tài)的血液顯示較高的黏性。反映紅細胞聚集性的主要指標有血沉和低切比黏度；④血漿黏度：血漿作為紅細胞懸浮介質(zhì)，對血液黏度有影響。血漿黏度大，全血黏度增大。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗（一）全血黏度的測定【實驗原理】1.圓筒式黏度計檢測法2.錐板式黏度計檢測法【參考區(qū)間】旋轉(zhuǎn)式黏度計法 男性230sˉ1時為（4.53±0.46）mPa?s；11.5sˉ1時為（9.31±1.48）mPa?s。女性230sˉ1時為（4.22±0.41）mPa?s；11.5sˉ1時為（8.37±1.22）mPa?s。二、血液流變學(xué)檢驗任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗【臨床意義】血液黏度增高見于：1.血漿蛋白異常：如巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、先天性高纖維蛋白血癥等，由于血漿中蛋白的含量異常增高，使血漿粘度增高，進而使全血粘度增高。2.紅細胞數(shù)量增多：原發(fā)性或繼發(fā)性真性紅細胞增多癥、肺心病、白血病、高原環(huán)境、長期缺氧等造成紅細胞增多的疾病，均可伴有血液粘度的增高。3.紅細胞質(zhì)異常：如紅細胞聚集性增加、膜的流動性和穩(wěn)定性下降等可使得血液在流動時阻力增加，屬此類型血液粘度增高最典型的疾病為心肌梗塞、冠心病。4.其他疾病：如雷諾征、高脂血癥、腫瘤等。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗血液黏度降低見于：

1.病理性低血粘度：主要是幾種出血性疾病引起，如出血性腦中風(fēng)、上消化道出血、鼻出血、功能性子宮出血等。另外，尚有一些疾病，如各種貧血癥、尿毒癥、肝硬化腹水癥、急性肝炎等，也表現(xiàn)有低血粘度，但這類血液粘度降低與出血無關(guān)，而與慢性消耗性病理過程有關(guān)。2.生理性低血粘綜合征：這一類型的特點是血液粘度的降低出現(xiàn)于人體正常生理過程的某一階段。例如，婦女在月經(jīng)期以及妊娠期所見的血液粘度低下均屬于此類型。

全血粘度減低還見于各種貧血、大失血等。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗（二）血漿黏度的測定【實驗原理】根據(jù)哈根-泊肅葉定律，在一定體積、壓差、毛細管管徑條件下，液體黏度與流過一定毛細管管長所需的時間成正比。實際測量時，分別測定純水和血漿通過黏度計毛細管所用的時間TW和TP，已知純水的黏度為μw，可按公式（μp=Tp×μw/Tw）計算血漿黏度（μp）。【參考區(qū)間】男性（1.76±0.04）mPa?s；女性（1.78±0.06）mPa?s。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗【臨床意義】其增高最典型疾病有巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、高脂血癥、球蛋白增多癥、高血壓等。球蛋白增多型（慢性肝炎、肝硬化、肺心病等）以及核酸增多型（急性白血病等）臨床血漿粘度增高可見于遺傳性球型紅細胞增多癥、一些缺血性心腦血管病、糖尿病、巨球蛋白血癥等。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗（三）全血還原粘度的測定【參考區(qū)間】低切11.02-19.84

中切6.25-10.51

高切4.63-8.26【臨床意義】

1.若全血粘度和全血還原粘度都增高，說明血液粘度大，而且與紅細胞自身流變性質(zhì)變化有關(guān)，有參考意義。2.若全血粘度高全血還原粘度正常，說明HCT高（血液稠）而引起血液粘度大，但RBC自身流變性質(zhì)并無異常。3.若全血粘度正常而全血還原粘度高，說明HCT低（血液稀）但RBC自身的流邊性質(zhì)異常（對粘度貢獻過大），說明全血粘度還是高，也有參考意義。4.若全血粘度和全血還原粘度都正常，說明血液粘度正常。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗（四）紅細胞聚集性測定【實驗原理】紅細胞沉降率在一定程度上反映紅細胞的聚集性，但受血細胞比容、血漿黏度、紅細胞表面電荷、溫度以及血漿與細胞之間密度差等因素的影響。【參考區(qū)間】K值為53±20。

【臨床意義】低切變率下紅細胞的聚集使血液黏度升高，其升高程度與聚集程度呈正相關(guān)。

引起紅細胞聚集的因素包括：①某些病理原因使紅細胞表面產(chǎn)生黏性物質(zhì)；②紅細胞表面電荷的減少或消失；③某種物質(zhì)分子的媒介作用，使紅細胞結(jié)合發(fā)生聚集；④紅細胞膜的性質(zhì)發(fā)生變化；⑤介于紅細胞之間的長鏈高分子，如纖維蛋白原、凝血酶原、高分子右旋糖酐、羥基纖維素、聚乙烯氮環(huán)等，都能使紅細胞發(fā)生強烈的聚集。任務(wù)二血液流變學(xué)及其檢驗任務(wù)三血栓與止血篩選試驗項目二十三：血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用

血栓與止血（thrombosisandhemostasis）是機體出血、血液凝固和血液凝固調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡的過程。若止血、血液凝固活性增強或血液凝固調(diào)節(jié)機制活性減弱，將會導(dǎo)致血栓前狀態(tài)（pre—thromboticstate）或血栓形成（thrombosis）；相反，便會致低凝狀態(tài)（hypocoagulablestate）或出血傾向（hemorrhagia）。篩選試驗：一期止血缺陷的篩選試驗有血小板計數(shù)（PLT）、出血時間（BT）；二期止血缺陷的篩選試驗?zāi)冈瓡r間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）等；纖溶亢進的篩選試驗有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）和D-二聚體（D-D）檢測等。任務(wù)三血栓與止血篩選試驗一、一期止血缺陷篩選試驗1.BT和PLT均正常除健康人外，多數(shù)是由于單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜，如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥和單純性紫癜等。2.BT延長和PLT減少多數(shù)是由于血小板數(shù)量減少所引起的血小板減少性紫癜，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥。任務(wù)三血栓與止血篩選試驗3.BT延長和PLT正常多數(shù)是由于血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所引起的出血性疾病，如遺傳性、獲得性血小板功能異常癥或血管性血友病（vWD）、低（無）纖維蛋白原血癥。其中vWD患者通常在口服阿司匹林后出現(xiàn)BT延長（阿司匹林耐量試驗陽性）。4.BT延長和PLT增多常見于原發(fā)性和繼發(fā)性（反應(yīng)性）血小板增多癥。任務(wù)三血栓與止血篩選試驗任務(wù)三血栓與止血篩選試驗1.APTT和PT均正常見于健康人或血栓與止血改變處于代償階段，若臨床有較明