外科護理SurgicalNursing第十一章顱腦疾病病人的護理

第一節顱內壓病增高病人的護理

李先生，45歲，因頭痛8個月入院。入院后述頭痛約8個月，多見于清晨，用力時加重；入院后第2日，因用力排便，突發劇烈頭痛，嘔吐，右側肢體癱瘓，意識喪失。體格檢查：血壓150/90mmHg，脈搏55次/分，呼吸13次/分，左側瞳孔散大，對光反射消失。CT檢查：顱內占位性病變。醫療診斷：顱內占位性病變、顱內壓增高、腦疝。入院準備手術。

案例導入請思考：1.術前如何進行腦疝急救護理？2.應如何做好降低顱內壓的脫水治療護理？3.如何給予冬眠低溫療法護理？

學習目標

能力目標：能對顱內壓增高與腦疝病人實施正確的護理措施；并能開展健康教育。知識目標：知道顱內壓增高與腦疝病人的身體狀況、護理診斷及護理措施。素質目標：培養學生敏銳的病情觀察的能力，工作中體現愛心、耐心及責任心。

一、顱內壓增高的定義顱內壓增高：當顱內容物體積增加或者顱腔容積縮小，超過了顱腔的代償范圍，顱內壓持續在200mmH2o，并出現頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫等臨床表現的一種綜合癥。二、顱內壓增高的病因顱腔內容物體積增加A

顱腔容量縮減B二、顱內壓增高的病因

顱腔容量縮減B三、顱內壓增高的身體狀況

1、頭疼

2、嘔吐3、視神經乳頭水腫1.癥狀：三主征三、顱內壓增高的身體狀況頭疼嘔吐

視神經乳頭水腫1.三主征三、顱內壓增高的身體狀況

格拉斯哥昏迷評分法2.意識障礙三、顱內壓增高的身體狀況生命體征紊亂：早期代償是，表現為血壓增高，脈搏緩慢有力，呼吸加深變慢。（即“兩慢一高”）；后期代償時，表現為血壓下降，脈搏細快，呼吸淺快不規則，這種生命體征的變化稱為庫欣反應。3.庫欣反應

三、顱內壓增高的身體狀況

腦疝是腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經而產生的一系列嚴重病變。4.腦疝三、顱內壓增高的身體狀況

4.小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的鑒別

枕骨大孔疝的主要特點是早期發生呼吸驟停，而小腦幕切跡疝的主要特點為意識障礙和瞳孔變化出現早。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝四、顱內壓增高的輔助檢查

CT、MRI：CT是診斷顱內占位性病變的首選檢查。腦血管造影：可提供定位和定性診斷。腰椎穿刺：顱內壓增高癥狀和體征明顯者禁用。五、治療原則

（一）病因治療是最理想有效的治療方法

1、清除顱內血腫

2、引流腦積水

3、切除顱內腫瘤

（一）

病因治療五、治療原則（二）降低顱內壓治療脫水治療給氧冬眠低溫療法糖皮質激素腦室穿刺引流

五、治療原則（三）對癥治療頭痛01禁用嗎啡、禁用度冷丁，用脫水劑抽搐02抗癲癇外傷03加床檔等嘔吐04保持呼吸道通暢，防治水、電解質紊亂五、治療原則六、常見護理診斷/合作性問題1.疼痛與顱內壓增高引起的頭痛或術后傷口疼痛有關。2．腦組織灌注改變與顱內壓增高致腦血流量下降有關。3．有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應用脫水劑、利尿劑治療等因素有關。4．有受傷的危險與意識障礙、視力下降、復視等有關。5．焦慮/恐懼與顱腦疾病的診斷、手術和預后不佳有關。6．潛在并發癥：腦疝、窒息。（一）一般護理

1.體位與休息抬高床頭15°-30°七、護理措施持續或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量，降低顱內壓。

七、護理措施（一）一般護理

2.吸氧成人每日輸液量控制在1500-2000ml，輸液速度每分鐘15-20滴。

七、護理措施（一）一般護理

3.營養與補液為輔

物理降溫藥物降溫冬眠療法

七、護理措施（一）一般護理（4.維持正常體溫）翻身拍背超聲霧化吸入口腔護理

七、護理措施（一）一般護理（5.加強基礎護理）褥瘡的護理深呼吸有效咳漱留置導尿護理

七、護理措施（一）一般護理（5.加強基礎護理）（二）病情觀察

瞳孔改變雙側瞳孔是否等大、等園及對光反射的靈敏度。生命體征改變腦疝注意意識、瞳孔、生命體征和肢體活動的觀察。

七、護理措施（三）防止顱內壓驟升的護理

休息避免情緒激動保持呼吸道通暢頸部過伸，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，舌根后墜應托起下頜或置口咽通氣管，必要時行氣管切開。避免劇烈咳嗽和便秘及時控制癲癇發作

七、護理措施（四）對癥護理

高熱頭痛適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭等躁動適當鎮靜，禁忌強制約束。嘔吐及時清理呼吸道，防止誤吸。尿潴留便秘禁止高壓灌腸

七、護理措施常用的脫水藥

1、小腦幕切跡疝

滲透性脫水（如20％甘露醇）A

利尿性脫水（如呋塞米）B

3、大腦鐮下疝

七、護理措施（五）脫水治療

20%甘露醇250ml快速靜脈輸注,15-30分鐘滴完。

七、護理措施（五）脫水治療（六）腦疝的急救護理快速靜脈輸注20%甘露醇200-400ml及速尿，利用留置導尿管觀察脫水效果。暢通呼吸道并給氧，呼吸功能障礙者，應氣管插管行人工輔助呼吸。

七、護理措施（六）腦疝的急救護理密切觀察病人呼吸、心率、意識和瞳孔的變化。配合醫生完成必要的診斷性檢查(如CT)，做好急診手術的準備。

七、護理措施（六）腦疝的急救流程一側瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發呼吸停止意識喪失失小腦幕切跡疝枕骨大孔疝甘露醇2.5~5ml/kg快速靜滴或速尿1mg/kg靜推抬高床頭15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通暢觀察意識瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管甘露醇2.5~5ml/kg快速靜滴或速尿1mg/kg靜推如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流做好急診手術準備觀察意識瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀有手術指征無手術指征有手術指征無手術指征如出現呼吸困難做好急診手術準備

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（環境與休息）

單人房間，光線宜暗，室溫18~20℃

七、護理措施用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（監測生命體征）用藥半小時內不能搬動病人或為病人翻身，防止體位性低血壓，先冬眠再物理降溫。降到肛溫32~34℃為宜。

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（用藥、制動）密切觀察瞳孔、意識、生命體征和神經系統癥狀，出現異常暫停冬眠。物理降溫藥物降溫冬眠療法

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（病情觀察）液體輸入量每日不超過1500ML鼻飼者飲食溫度與當時體溫相同

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（控制液體輸入）褥瘡的護理預防肺部、泌尿系感染，防止凍傷、壓瘡等

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（基礎護理）一般治療時間為3-5天，終止冬眠療法：先停物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。物理降溫藥物降溫冬眠療法

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（終止冬眠療法）物理降溫藥物降溫冬眠療法懷疑有顱內血腫在觀察中的病人，禁止使用冬眠療法。

七、護理措施（七）冬眠低溫療法（禁用冬眠療法）嚴格無菌操作，妥善固定引流管并確保引流通暢，每日更換引流袋。引流高度10-15㎝，每日引流量﹤500ml,觀察記錄腦脊液性狀和量。引流時間，開顱手術后3-4天，引流術后5-7天。拔管前應夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內壓增高現象。

七、護理措施（八）腦室引流的護理目標檢測思考：1.腦內壓增高的常見原因是（）A.顱腔內容物體積增大B.顱底凹陷性骨折C.顱內腫瘤D.顱內血腫E.狹顱癥2.成人顱內壓的正常值（）A.50~100mmH2o

B.50~200mmH2oC.70~100mmH2o

D.70~200mmH2oDE.100~200mmH2oA1型題目標檢測A1型題3.下列關于冬眠低溫療法的說法，錯誤的是（）

A.使用時先用冬眠藥物，后用物理降溫B.降溫速度以1℃每小時為宜C.肛溫降至31~34℃較為理想D.停用時先停冬眠藥物，后停物理降溫E.使用時間一般為3~5日4.顱內壓增高者每日輸液量應為()A.1000~1500mlB.

1000~2000mlC.100~2000mlD.1500~2500mlE.2000~2500目標檢測A1型題5.腦疝形成的機制是（）A.顱腔內容物體積增大B.顱內血容量增加C.顱內腦脊液增加D.顱內壓力分布不均6.小腦幕裂孔疝最有代表性的臨床表現是（）A.劇烈頭痛B.突然頻繁嘔吐C.進行性意識障礙，患側瞳孔先縮小，繼之擴大D.神志清醒，一側瞳孔放大目標檢測A1型題7.顱內壓增高病人宜取（）A.平臥位B.半臥位C.頭低位D.頭高腳低位E.側臥位8.降低顱內壓首選的藥物是（）A.地塞米松

B.呋塞米C.20%葡萄糖D.50%葡萄糖E.20%甘露醇目標檢測A1型題9.臨床上用20%甘露醇降低顱內壓正確的使用方法是（）A.快速靜推B.緩慢靜滴，防止高滲溶液產生靜脈炎C.1～2小時內靜滴完250毫升D.15～30分種內靜滴完250毫升10.對原因不明或一時不能解除病因的顱內壓增高患者，下，下列護理措施不妥的是()A.限制液體B.

應用脫水劑C.應用糖皮質激素D.冬眠低溫療法E.手術降低顱內壓目標檢測A2型題11.患者女性，68歲，因顱內壓升高，頭痛逐漸加重，行腰椎穿刺腦脊液檢查后突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸增大，血壓下降，該患者最可能出現了()A.小腦幕切跡疝B.枕骨大孔疝C.大腦鐮下疝D.腦干缺血E.腦血管意外

第二節顱腦損傷病人的護理

案例導入

王先生，28歲。因“頭部外傷入院”。王先生因被臺球擊中頭部右側顳區，短暫意識不清，近45秒后清醒，無其他神經癥狀及尿、便障礙。被送到急診，病人意識清楚，狀態良好。5小時后出現劇烈頭痛，煩躁不安等癥狀，急診入院。既往健康，無家族遺傳病史。體格檢查：一般狀態差，面色蒼白，壓眶上切跡反應差，伴有噴射性嘔吐，右側瞳孔散大，同側對光反射遲鈍。輔助檢查：CT檢查發現硬腦膜外血腫。醫療診斷：急性硬腦膜外血腫。

請思考：1．如何進行現場急救？2．對王先生進行病情觀察內容有哪些？3．如何給予病人健康指導？

學習目標

能力目標：能對顱腦損傷及腦脊液漏的病人實施正確的護理。知識目標：能正確分析顱腦損傷病人的臨床表現、護理措施、健康教育。

素質目標：護理病人時表現出對病人的同情、尊重與關愛。

學習內容頭皮損傷1顱骨骨折2腦損傷3

頭皮損傷病人的護理一、頭皮損傷概述

頭皮損傷:是因外力作用使頭皮完整性或皮內發生改變，是最常見的顱腦損傷。（一）定義

頭皮的組織結構圖骨膜皮下組織層帽狀腱膜層顱骨皮膚層帽狀腱膜下層頭皮分五層一、頭皮損傷概述（二）頭皮解剖知識頭皮分五層

皮膚:厚而致密，含有豐富的血管和淋巴管，外傷時出血多，但愈后較快。

皮下組織：由致密結蹄組織和脂肪構成，交織成網狀,是結合成頭皮的關鍵，內有血管、神經穿行。

帽狀腱膜層：由疏松結蹄組織，前連額肌,后連枕肌，堅韌富有張力,與骨膜連接疏松。一、頭皮損傷概述（二）頭皮解剖知識

帽狀腱膜下層：由疏松的結締組織構成。有許多導血管與顱內靜脈竇相通,是顱內感染和靜脈竇栓塞的途徑之一。

骨膜層：由致密的結締組織構成，骨膜在骨縫處貼附緊密，其他部位貼附疏松，骨膜下血腫易被局限。

頭皮血供豐富，動、靜脈伴行，抗感染及愈合能力強。頭皮分五層一、頭皮損傷概述（二）頭皮解剖知識開放性損傷1、頭皮血腫

2、頭皮裂傷

3、頭皮撕脫傷閉合性損傷一、頭皮損傷概述（三）頭皮損傷分類類型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫部位皮下組織層帽狀腱膜與骨膜間骨膜與顱骨之間質感邊緣隆起、中央凹陷、壓痛明顯頭顱腫脹增大、明顯波動感張力較高范圍局限、體積小、張力大易擴散不過顱縫（一）三種頭皮血腫的比較二、頭皮損傷的身體狀況（一）頭皮血腫的臨床表現二、頭皮損傷的身體狀況頭皮裂傷：出血較多，可致失血性休克

（二）頭皮裂傷的臨床表現二、頭皮損傷的身體狀況

（三）頭皮撕脫傷的臨床表現頭皮撕脫傷:

是最嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。二、頭皮損傷的身體狀況三、頭皮損傷的處理原則1較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，24—48小時后可熱敷。較大血腫，穿刺抽出積血，再加壓包扎。

（一）頭皮血腫的處理原則～局部加壓包扎止血，爭取在24小時內清創縫合。

（二）頭皮裂傷的處理原則三、頭皮損傷的處理原則處理原則；包扎止血，防治休克；不完全撕脫者盡可能在傷后6—8小時內清創，皮瓣移植。完全撕脫的頭皮不做任何處理，用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內（干燥冷藏法）運送。皮瓣移植包扎止血

（三）頭皮撕脫傷處理原則三、頭皮損傷的處理原則四、常見護理診斷/合作性問題1．疼痛與頭皮損傷有關。2．焦慮/恐懼與頭皮損傷及出血有關。3．組織完整性受損與損傷有關。4．潛在并發癥：感染、出血、休克等。五、頭皮損傷的護理措施病情觀察觀察生命體征、意識、瞳孔等變化，有無顱內壓增高的癥狀。傷口護理保持敷料清潔干燥。頭皮撕脫病人，需要日夜端坐。疼痛護理合并腦損傷者禁用嗎啡類藥物。預防感染使用抗生素或破傷風抗毒素。心理護理

顱骨骨折的病人護理

一、顱骨骨折分類

按骨折形態線性骨折、凹陷性骨折

按骨折部位顱蓋骨折、顱底骨折

按是否與外界相通開放性骨折、閉合性骨折線性骨折:局部壓痛腫脹凹陷性骨折:局部可捫及局限性下陷區顱蓋骨折

二、顱骨骨折的身體狀況

（一）顱蓋骨折的臨床表現骨折部位瘀斑部位腦脊液漏可能累及的腦神經顱前窩眶周、球結膜下(“熊貓眼征“兔眼征”）鼻漏嗅神經、視神經顱中窩乳突區、顳部鼻漏或耳漏面神經、聽神經顱后窩乳突部、咽后壁、枕部無

舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經（二）顱底骨折的臨床表現

二、顱骨骨折的身體狀況顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血（“熊貓眼”征）顱中、后凹顱底骨折耳后瘀血(Battle征)

二、顱骨骨折的身體狀況（二）顱底骨折臨床表現

三、顱骨骨折的輔助檢查顱蓋骨折頭顱X線攝片顱底骨骨折CT1單純線性骨折2凹陷型骨折

單純線形骨折不需要特殊處理，臥床休息，對癥治療，關鍵處理合并腦損傷或顱內出血，尤其硬膜外血腫。骨折凹陷直徑>5cm或骨折深度>1cm，凹陷骨折片壓迫重要功能區，引起顱內壓增高或引起神經系統癥狀和體癥開放性粉碎性凹陷骨折應手術復位或摘除碎骨片

四、顱骨骨折的處理原則（一）顱蓋骨折處理原則

顱底骨折關鍵處理在于有無腦損傷、顱神經損傷及正確處理腦脊液漏。

腦脊液漏一般在傷后1—2周內自行愈合，若4周未愈，行硬腦膜修補術。若骨片壓迫了視神經，盡早性視神經探查減壓術。

（二）顱底骨折的處理原則

四、顱骨骨折的處理原則五、常見護理診斷/合作性問題1．有感染的危險與腦脊液漏有關。2．焦慮/恐懼與顱腦損傷和擔心治療效果有關。3．知識缺乏缺乏對腦脊液漏的護理知識。4．潛在并發癥：顱內出血、顱內壓增高、顱內低壓綜合征。1.病情觀察密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征、顱內壓增高癥狀和肢體活動等情況。2.腦脊液外漏的護理3.心理護理4.健康教育六、顱骨骨折的護理措施二抗二要三避免四禁止

腦脊液外漏的護理措施腦脊液外漏的護理重點是：防治逆行性顱內感染發生。

六、顱骨骨折的護理措施二抗應用抗生素、破傷風抗毒素預防感染。要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔。二要

六、顱骨骨折的護理措施

腦脊液外漏的護理措施三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽。禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿。四禁止:

六、顱骨骨折的護理措施

腦脊液外漏的護理措施

腦損傷病人的護理

一、腦損傷概述腦損傷分類

原發性顱腦損傷繼發性顱腦損傷顱內血腫

腦水腫腦挫裂傷腦震蕩指腦膜、腦組織、腦血管、及腦神經在受到外力作用后所致的損傷。腦損傷定義

（一）腦震蕩病人的臨床表現腦震蕩

意識障礙不超過半小時

逆行性遺忘

頭痛、頭昏、惡心、嘔吐無神經體征腦脊液、CT未異常發現

二、腦損傷的身體狀況

（二）腦挫裂病人的臨床表現意識障礙>30分鐘局灶癥狀和體征頭痛與惡心嘔吐顱內壓增高和腦疝

二、腦損傷的身體狀況

（三）顱內血腫的臨床表現顱內血腫的分類A、硬腦膜外血腫B、硬腦膜下血腫

C、

腦內血腫

二、腦損傷的身體狀況硬腦膜外血腫

顱骨內板和硬腦膜之間1.意識障礙表現為典型的昏迷-中間清醒期-再次昏迷。2.顱內壓增高及腦疝表現硬腦膜下血腫腦內血腫

（三）顱內血腫病人的臨床表現

二、腦損傷的身體狀況

三、腦損傷的輔助檢查腰椎穿刺檢查顱內壓及腦脊液有無出血及出血的程度。CT、MRI

是目前最常用、最有價值的檢查方法，能清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。X線了解是否合并有顱骨骨折。四、腦損傷病人的處理原則

（一）腦震蕩病人的處理原則腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1～2周即可完全恢復。必要時可給予鎮靜、鎮痛藥物。應加強心理治療。

腦挫裂傷非手術治療：以非手術為主，防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關鍵。促進腦功能恢復。一般處理：止血、脫水、補液等。手術治療：腦減壓術或局部病灶清除術。

（二）腦挫裂病人的處理原則四、腦損傷病人的處理原則

腦挫裂傷

（二）腦挫裂病人的處理原則重度腦挫裂傷病人治療原則1.保持呼吸道通暢2.防止腦水腫3.防止高熱4.防治癲癇5.清創、減壓6.營養支持和維持水、電解質及酸堿平衡7.預防并發癥8.促進腦功能恢復；9.嚴密觀察病情四、腦損傷病人的處理原則

（三）顱內血腫病人的處理原則

腦內血腫

一經確診，常需行顱內血腫清除術。四、腦損傷病人的處理原則五、常見護理診斷/合作性問題1.意識障礙與顱內壓增高、腦損傷有關。2.清理呼吸道無效與意識障礙有關。3.營養失調低于機體需要量：與意識障礙、腦損傷后進食障礙及高代謝狀態有關。4.焦慮/恐懼與腦損傷和擔心治療效果有關。5.潛在并發癥：顱內壓增高、腦疝、感染、壓瘡、失用綜合征等。（一）現場急救

六、腦損傷病人的護理措施保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護理記錄

剪短傷口周圍頭發、消毒，

傷口局部不沖洗，不用藥。

外露的腦組織周圍用消毒紗布卷架空保護，外加干紗布適當包扎，避免局部受壓。

應用抗生素和TAT預防感染。（二）一般護理

六、腦損傷病人的護理措施保持體位保持呼吸道通暢營養支持預防感染，降低體溫躁動的護理

（三）病情觀察意識障礙分級法A格拉斯哥昏迷評分法B1.意識狀態可反映大腦皮層和腦干結構的功能狀態。

六、腦損傷病人的護理措施意識障礙分級法A1.意識狀態意識語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能

（三）病情觀察六、腦損傷病人的護理措施格拉斯哥昏迷評分法B1.意識狀態昏迷評分法A.睜眼反應計分B.言語反應計分C.運動反應計分

自動睜眼4回答正確5能按指令動作6

呼之睜眼3回答錯誤4對疼痛能定位5

刺痛睜眼2語無倫次3對疼痛能躲避4

不能睜眼1有聲無語2疼痛時肢體屈曲3

不能發生1疼痛時肢體過伸2

對疼痛無任何反應1六、腦損傷病人的護理措施

（三）病情觀察2.瞳孔

瞳孔改變

雙側瞳孔是否等大、等圓及對光反射的靈敏度，可因動眼神經、視神經及腦神經引起。中腦受損：瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。

六、腦損傷病人的護理措施

（三）病情觀察腦干損傷：雙側瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側瞳孔散大：阿托品中毒。雙側瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒

六、腦損傷病人的護理措施

（三）病情觀察2.瞳孔

3.生命體征

腦損傷后可出現生命體征紊亂。可累及腦干，出現體溫不升或中樞性高熱；也可因感染或組織創傷反應出現體溫升高。注意嚴密觀察變化，為避免病人躁動影響監測結果的準確性先測呼吸、再測脈搏，最后測血壓。

六、腦損傷病人的護理措施

（三）病情觀察4.其他

劇烈頭痛、頻繁嘔吐，標志顱內壓急劇升高，可能是腦疝的先兆，尤其是躁動時血壓升高，脈搏無相應增快，可能有腦疝存在。六、腦損傷病人的護理措施

（三）病情觀察六、腦損傷病人的護理措施

（三）病情觀察5.CT和顱內壓監測

CT監測：可早期發現腦水腫和遲發性顱內血腫。顱內壓監測：可連續觀察和記錄病人顱內壓的動態變化。AB六、腦損傷病人的護理措施

（四）昏迷病人的護理呼吸道護理體位營養活動與功能鍛煉保護角膜尿潴留的護理便秘的護理六、腦損傷病人的護理措施

（五）其它的護理

用藥護理利尿脫水劑、糖皮質激素、抗癲癇藥物、能量合劑、止血劑和抗生素等心理護理手術前后護理七、健康教育

心理指導康復訓練目標檢測A1型題1.頭皮不完全撕脫患者應爭取在傷后多長時間內進行清創縫合（）1～2小時B.2～4小時C.4～6小時D.6～8小時E.8～10小時2.頭皮血腫患者，在抽吸出積血后應給予()A.熱敷B.

紅外照射C.用力揉搓

D.切開引流E.加壓包扎思考：思考：A1型題3.硬腦膜外血腫的典型表現是（）A.逆行性健忘B.中間清醒期C.突然呼吸停止D.腦脊液漏E.傷后癲癇目標檢測A2型題

4.患者男,29歲。因車禍急診入院。患者意識喪失，無自主動作，壓迫眼眶有躲避反應，此時患者的意識障礙屬于（）深昏迷B.淺昏迷

C.嗜睡D.昏睡E.譫妄5.患者女，34歲。車禍后送來醫院。查體：出現刺痛后睜眼，回答問題正確，能遵命令動作，其格拉斯哥昏迷評分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目標檢測思考：A2型題

6患者，男性，27歲。因車禍致頭部受傷，傷后當即昏迷1小時，清醒后訴頭痛，有嘔吐，入院后診斷為腦挫裂傷。護士為該病人測生命體征的順序是（）A.脈搏、呼吸、血壓B.血壓、脈搏、呼吸C.脈搏、血壓、呼吸D.呼吸、血壓、脈搏E.呼吸、脈搏、血壓目標檢測思考：A2型題

7.患者男,29歲。因車禍急診入院。患者意識喪失，無自主動作，壓迫眼眶有躲避反應，此時患者的意識障礙屬于（）深昏迷B.淺昏迷C.嗜睡D.昏睡E.譫妄8.患者女，34歲。車禍后送來醫院。查體：出現刺痛后睜眼，回答問題正確，能遵命令動作，其格拉斯哥昏迷評分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目標檢測A3型題患者男性，23歲，因車禍致頭部受傷，傷后當即昏迷1小時，清醒后訴頭痛，有嘔吐，右上肢肌力2級；腦脊液檢查有紅細胞，CT掃描見左額頂葉低密度灶，其中有散在點狀高密度影。9.患者目前的表現符合（）A.腦震蕩B.彌散性軸索損傷C.腦挫裂傷D.腦干損傷E.顱內血腫10.目前的關鍵處理措施是（）A.靜臥B.床頭抬高150~300C.營養支持D.應用抗生素E.防止腦水腫11.目前病人病情觀察的重點在于及時發現（）A.呼吸道梗阻B.顱內壓增高，腦疝C.壓瘡D.水、電解質紊亂E.感染目標檢測第三節顱內及椎管內腫瘤病人的護理

案例導入

周先生，40歲，因頭痛3個月，加重伴嘔吐1日入院。近3個月以來，漸感頭痛，前額顳部脹痛為主，用力時加重，多見于清晨。1日前癥狀加重，疼痛難忍，需吃止痛藥止痛，伴嘔吐2次，嘔吐呈噴射狀，來院就診。體檢：血壓155/90mmHg，呼吸15次/min，脈搏55次/min，右側瞳孔散大，對光反應消失，左側瞳孔正常，雙側視乳頭水腫。左側肢體肌力3級，巴氏征陽性。入院后經頭部CT檢查顯示為右額顳葉顱內占位性病變，初步診斷為：顱內右額顳葉部腫瘤。請思考：1．病人目前主要的護理診斷/合作性問題有哪些？2．術后要如何做好并發癥的觀察與護理？3．對病人如何給予健康指導？

學習目標

能力目標：能對顱內及椎管內腫瘤的病人實施正確的護理措施及健康指導。知識目標：能說出顱內及椎管內腫瘤病人的臨床表現、護理診斷及護理措施。素質目標：護理病人時表現出對病人的同情、尊重與關愛。

學習內容顱內腫瘤病人的護理1椎管內腫瘤病人的護理2顱內腫瘤病人的護理

一、顱內腫瘤概述

40歲左右是發病高峰期；發病部位多以大腦半球最多，其次為鞍區；包括原發性和繼發性兩大類。原發性顱內腫瘤發生于腦組織、腦膜、腦神經、垂體、血管及殘余胚胎組織等。繼發性顱內腫瘤系身體其他部位惡性腫瘤轉移性或直接侵入顱內的腫瘤。相關解剖知識一、顱內腫瘤概述

由大腦、間腦、腦干、和小腦組成。在醫學及解剖學上，多用大腦一詞指代端腦。端腦包括左右大腦半球，在人類是腦的最大部分，是控制運動、產生感覺及實現高級腦功能的高級中樞。相關解剖知識一、顱內腫瘤概述大腦半球分為：額葉顳葉頂葉枕葉

大腦半球功能分布病因一、顱內腫瘤概述

由病因目前尚不清楚。可有遺傳因素；物理因素；化學因素；生物因素。分類一、顱內腫瘤概述

原發性腫瘤神經上皮組織腫瘤：又稱膠質瘤，是顱內最常見的惡性腫瘤，約占顱內腫瘤40%～50%。星形細胞瘤是膠質瘤中最常見類型；髓母細胞瘤是兒童常見惡性腫瘤。腦膜腫瘤蝶鞍區腫瘤聽神經瘤轉移性腫瘤顱內壓增高常呈慢性、進行性發展，包括三主征，嚴重者可出現腦疝。局灶癥狀和體征因不同部位的腫瘤對腦組織造成刺激、壓迫和破壞不同而異。包括有癲癇、肌抽搐、偏癱、失語、感覺障礙及腦神經的功能障礙和小腦癥狀等。二、顱內腫瘤的臨床表現內分泌功能紊亂

鞍區腫瘤早期即出現如女性月經停經、泌乳、不育，男性性功能障礙，肢端肥大和巨人癥、庫欣綜合癥等。二、顱內腫瘤的臨床表現

三、腦內腫瘤的輔助檢查

CT：目前應用最廣的腦成像技術。

MRI：對腦組織的細微分辨優于CT。腦電圖及腦電地形圖。內分泌激素檢測：助于鞍區腫瘤的診斷。三、顱內腫瘤的處理原則1

降低顱內壓：脫水劑、冬眠低溫療法、側腦室穿刺外引流術等。手術治療：是直接、最有效的方法，包括腫瘤切除、內減壓和腦脊液分流術。放療化療其他治療：如免疫治療、中醫藥治療和基因藥物治療。～一般護理體位：頭高足低位為佳。營養支持：保證足夠的蛋白質和維生素的攝入。加強生活護理：情緒、環境、安全、皮膚。保持呼吸道通暢及時清除口腔及鼻腔的分泌物，防止肺部感染。

五、顱內腫瘤的護理措施（一）手術前護理癲癇發作的護理保護病人安全，及時應用抗癲癇藥物。術前準備心理護理五、顱內腫瘤的護理措施（一）手術前護理一般護理體位：全麻未醒病人，取側臥位；意識清醒，血壓平穩取頭高足低位；營養及輸液：顱腦手術應適當控制輸液量，每日以1500～2000ml為宜。

五、顱內腫瘤的護理措施（二）手術后護理疼痛的護理：了解頭痛的部位、性質和程度，行對癥處理。病情觀察：觀察傷口敷料，觀察生命體征、意識狀態（GCS昏迷評分）、瞳孔、肢體活動狀況。引流管的護理：觀察引流液的性狀、顏色和量，不可隨意放低或抬高，腦室引流管應高于床頭10～15cm,腦脊液轉清即可拔管。五、顱內腫瘤的護理措施（二）手術后護理

顱內出血：是腦手術后最危險的并發癥。多發生在術后1到2天，表現為意識障礙和顱內壓增高或腦疝的征象。感染：切口感染及肺部感染。中樞性高熱：多采用冬眠低溫療法。其他：包括尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發作等。五、顱內腫瘤的護理措施（二）手術后護理癲癇發作的護理保護病人安全，及時應用抗癲癇藥物。術前準備心理護理五、顱內腫瘤的護理措施（一）手術前護理康復訓練安全教育防止意外病情觀察定期復查五、顱內腫瘤的護理措施（三）健康教育椎管內腫瘤病人的護理

一、椎管內腫瘤概述

椎管內腫瘤又稱脊髓腫瘤，指發生在脊髓本身和椎管內與脊髓鄰近組織的原發性或轉移性腫瘤。可發生在任何年齡，以20～50歲多見，男多于女。以胸段最多見，其次為頸段和腰段。椎管內腫瘤分類

硬脊膜外腫瘤髓內腫瘤一、椎管內腫瘤概述

硬脊膜下腫瘤約占65%～70%，主要病理類型是神經鞘瘤和脊膜瘤。約占25%，主要病理類型是神經鞘瘤、脂肪瘤、脊膜瘤、血管瘤和轉移瘤等。少見，占5%～10%，病理類型有室管膜瘤、星形細胞瘤等。病因

由病因目前尚不清楚。可有遺傳因素；物理因素；化學因素；生物因素。一、椎管內腫瘤概述根性痛

是脊髓腫瘤早期最常見癥狀，主要表現為神經根痛，疼痛部位固定并且沿神經根分布區域擴散。肢體運動、感覺障礙、反射異常因腫瘤逐漸增大直接壓迫脊髓，使腫瘤平面以下的錐體束向下傳導受阻，表現為上位運動神經元癱瘓，可出現受壓平面以下肢體運動、感覺及括約肌功能障礙，典型體征是脊髓半切綜合征。二、椎管內腫瘤的臨床表現自主神經功能障礙

膀胱和直腸功能障礙最常見。腫瘤平面以下軀體少汗或無汗，腰骶節段的腫瘤可使膀胱反射中樞受損出現尿潴留，當膀胱過度充盈后則會出現尿失禁。骶節以上脊髓受壓時產生便秘，骶節以下脊髓受壓時肛門括約肌松弛，出現稀糞不能控制流出。其他：髓外硬脊膜下腫瘤出血可導致脊髓蛛網膜下隙出血。高頸段或腰骶段以下腫瘤，則可阻礙腦脊液循環和吸收，導致顱內壓增高的發生。二、顱內腫瘤的臨床表現

三、椎管內腫瘤的輔助檢查

MRI：是最有價值的輔助檢查方法。腦脊液檢查蛋白含量增高，在5g/L以上，白細胞數正常，稱為蛋白細胞分離現象，也是診斷椎管內腫瘤的重要依據。四、椎管內腫瘤的處理原則1

手術切除腫瘤是目前唯一有效的治療手段。良性腫瘤切除后預后良好，惡性者切除腫瘤并做充分減壓，輔以放療，可使病情得到一定程度的緩解。一般護理體位：指導病人臥硬板床。翻身時脊柱要呈一條直線，防止脊髓損傷。

術后取俯臥位或側臥位，注意使頭部和脊柱的軸線保持一直，防止脊柱屈曲或扭轉。。五、椎管內腫瘤的護理措施病情觀察：密切觀察病人生命體征、意識狀態、瞳孔、肢體活動狀況。呼吸道護理：注意及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。防止腹脹手術后病人常出現遲緩性胃腸麻痹，腹脹嚴重者可用肛管排氣。五、顱內腫瘤的護理措施

防止排泄異常：出現大小便失禁或便秘、尿潴留時應及時處理。防止意外傷害：應防止燙傷和凍傷及墜床等意外傷害。心理護理康復訓練：盡早功能鍛煉，防止失用綜合征的發生五、顱內腫瘤的護理措施目標檢測A1型題1.來源于神經上皮性腫瘤的為：A.星形細胞瘤B.垂體瘤C.腦膜瘤D.聽神經瘤2.顱內增高的“三主征”是：A.偏癱、偏盲、偏身感覺感覺缺損B.頭痛、惡心、偏癱C.頭痛、惡心嘔吐、血壓升高D.頭痛、惡心嘔吐、視神經乳頭水腫目標檢測A2型題3.王先生，48歲。診斷為顱內腫瘤入院。病人有顱內壓增高癥狀。護士給予此病人床頭抬高15°～30°，其主要目的是()A．有利于改善心臟功能B．有利于改善呼吸功能C．有利于顱內靜脈回流D．有利于鼻飼E．防止嘔吐物誤入呼吸道外科護理SurgicalNursing

頸部疾病病人的護理第一節單純性甲狀腺腫病人的護理單純性甲狀腺腫：指有多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現。本病可呈地方性分布，也可呈散發性分布。散發性甲狀腺腫病人約占人群的5%，女性發病率是男性的2～3倍。當人群單純性甲狀腺腫的患病率超過10%時，稱地方性甲狀腺腫。（一）病因

1.缺碘:正常人碘需要量：200～500微克/天，是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.甲狀腺激素合成或分泌障礙：攝碘過多；致甲狀腺腫物質；先天性甲狀腺激素合成障礙。3.甲狀腺激素需要量增加：青春發育、妊娠、哺乳期。甲狀腺激素合成障礙，甲狀腺激素分泌不足。TSH分泌增加/TSH的反應性增強。單純性甲狀腺腫（二）發病機制

1.甲狀腺腫大及壓迫癥狀。2.甲狀腺功能障礙：大多正常，一般不導致甲狀腺功能障礙，在嚴重的缺碘地區，可出現地方性呆小病。在多發結節的基礎上，可出現自主性功能亢進。如地方性甲狀腺腫患者攝入碘過多，有時也可誘發甲狀腺功能亢進，稱碘甲狀腺功能亢進癥。（三）臨床表現

1.T3、T4測定：T4常正常或偏低，T3正常或偏高。TSH正常或偏高。

2.甲狀腺攝131I率測定：缺碘者甲狀腺攝131I率大多增高，但高峰不前移。

3.甲狀腺掃描：單純性甲狀腺腫甲狀腺掃描為彌漫性增大，放射性分布均勻。結節性甲狀腺腫可見有功能或無功能結節。

4.24小時尿碘含量下降。（四）實驗室檢查自我形象紊亂：與頸部外形異常有關。知識缺乏：缺乏單純性甲狀腺腫的相關防治知識。潛在并發癥：甲狀腺功能亢進癥等。（五）護理診斷1.一般護理

（1）環境與體位

（2）飲食護理：避免攝入大量阻礙甲狀腺激素合成的食物。2.特殊護理：身體意像紊亂。

（五）護理措施（五）護理措施3.用藥護理按醫囑用藥，應堅持長期服藥，以免停藥后復發。避免服用阻礙TH合成的藥物。結節性甲狀腺腫避免大劑量使用碘治療，以免誘發甲亢。

4.病情觀察：觀察病人甲狀腺重大的程度、質地，有無結節和壓痛，以及頸部增粗的進展情況。如病人出現心動過速、呼吸急促食欲亢進、怕熱多汗、腹瀉等甲亢表現應立即匯報醫師處理。（五）護理飲食指導：多食含碘豐富食物，避免阻礙TH合成的食物。用藥指導預防碘缺乏（六）健康教育第二節甲亢病人的護理原發性甲亢繼發性甲亢高功能腺瘤甲亢分類原發性甲亢

指在甲狀腺腫大的同時出現甲亢癥狀。病人年齡多在20-40歲，腺體腫大呈彌漫性，兩側對稱，常伴有眼球突出，故又稱突眼性甲狀腺腫。繼發性甲亢

較少見，常繼發于結節性甲狀腺腫

發病年齡多在40歲以上，常出現心肌損害較少見，甲狀腺內有單發或多個自主性高功能結節，結節周圍的甲狀腺組織呈萎縮性改變，病人無眼球突出。高功能腺瘤哪些原因會誘發甲亢呢？病毒和細菌感染常見因素養成有規律的生活習慣避免補碘過量預防甲亢甲狀腺腫大交感神經功能亢進突眼征心血管功能改變基礎代謝率增高甲亢病人主要表現為高代謝癥候群和神經系統興奮性增高，可概括為五點：甲狀腺腫大病人甲狀腺腫大呈彌漫對稱性，一般無局部壓迫癥狀，因腺體內血管擴張、血流加速，捫診有震顫感，聽診可聞及雜音，尤其在甲狀腺上動脈進入上級處。交感神經功能亢進病人常表現為多語、煩躁、易激動、常因為一些小事大發脾氣，同時病人還會有失眠、怕熱、多汗，皮膚較溫暖，雙手常有細速顫動。

突眼征病人常有眼球突出，眼裂增寬，嚴重者上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜，凝視時瞬目減少，兩眼內聚能力差。嚴重時病人表現為惡性突眼，較少見。心血管功能改變病人常出現心悸、胸部不適，脈快而有力，脈率常在100次/分以上，脈壓增大，常大于40mmHg基礎代謝率增高病人食欲亢進但體重降低，易疲乏，工作效率低甲亢輔助檢查血清T3和T4的檢測01甲狀腺攝131I率的測定02基礎代謝率測定03甲亢常用檢查方法對一些不好診斷甲亢患者，可采取此種方法，正常甲狀腺24小時內攝131I量為人體總量的30%～40%。若兩個小時超過人體總量的25%，或24小時內超過50%，或吸131I高峰提前均可診斷為甲亢甲狀腺攝131I率的測定血清T3和T4的檢測TT3TT4FT3FT4TSHFT3TT3FT4TT4TSH常用甲狀腺功能指標FT3、FT4升高見于甲狀腺功能亢進；減低見于甲狀腺功能減退，垂體功能減退及嚴重全身性疾病等。甲亢時血清中TT3可高于正常的4倍左右，TT4僅增高2.5倍，故TT3的測定對甲亢診斷有較高的敏感性。主要功能是刺激甲狀腺的發育,合成和分泌甲狀腺激素，在甲狀腺功能改變時TSH的變化較T3,T4更迅速而顯著。血清T3和T4的檢測基礎代謝率基礎代謝率測定（BMR）：指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率測量條件：禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓基礎代謝率的計算方法BMR=（脈率+脈壓）-111BMR正常值：（-10%±10%）

BMR

輕度甲亢20—30%

中度甲亢

30—60%重度甲亢

60%以上甲亢程度的判斷病例患者，女性，確診為甲亢，清晨測得P100次/分，BP140/75mmHg求該患者的基礎代謝率，并為其甲亢分度計算BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）屬于中度甲亢頸部透視或攝片喉鏡檢查心臟檢查基礎代謝率測定應激性檢查術前相關檢查：了解氣管受壓或移位的情況

了解有無心臟擴大、雜音或心律不齊了解病情嚴重情況了解是否有肌肉神經應激性增高甲亢病人術前護理體位訓練眼睛護理飲食護理術前常規準備用藥護理護理措施術前護理飲食護理B

病人可進食高熱量、高蛋白，富含維生素的食物,飲水2000～3000ml/d

忌濃茶、咖啡，忌食海帶、紫菜、海產品等含碘豐富的食物體位訓練B術前教會病人頸過伸仰臥位，每日練習用軟枕墊高肩部數次，以適應術中體位眼睛護理B①配戴有色眼鏡，復視者戴單側眼罩②經常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏③睡覺或休息時，抬高頭部④指導病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛提高病人手術耐受力，預防術后并發癥目的用藥護理常用方法單用碘劑法01硫脲類藥物回用碘劑法02碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑03用藥護理單用碘劑法單獨服用碘劑2～3周，待甲亢癥狀基本控制后即可手術。具體步驟：口服復方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，然后維持此劑量硫脲類藥物回用碘劑法先服用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1～2周后手術碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑少數病人服用碘劑2周后癥狀改善不明顯，可同服硫脲類藥物，再單獨服用碘劑1～2周后手術。服藥期間嚴密觀察藥物的反應和效果②

③①②

③用藥護理特別提醒抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺激素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，時腺體縮小變硬，有利于手術但碘劑抑制甲狀腺激素釋放的作用是暫時的，如服用過久或突然停藥，原先貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢的癥狀可重新出現，因此不準備手術的病人一律不服用碘劑術前常規護理B

教會病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法術前禁食12小時禁飲4小時心理護理B一般護理用藥護理病情觀察甲亢病人術后常規護理一般護理體位與活動病人麻醉清醒后，血壓平穩取半坐臥位，在床上變換體位，起身活動、咳嗽時可用手固定頸部，保持頭頸部于舒適位置，以減少震動而引起疼痛和出血一般護理飲食與營養病人麻醉清醒后，即可飲用少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現象，如無不適，適當給予微溫流質飲食，注意過熱可使手術部位血管擴張，加重切口滲血一般護理疼痛護理術后應根據病人情況，適當給予止痛藥物，對于疼痛較輕者可給予松弛療法、音樂療法等一般護理保持呼吸道通暢指導病人深呼吸，協助病人有效咳嗽。必要時超聲霧化吸入，幫助病人及時排出痰液，預防肺部并發癥病情觀察BDFACE監測生命體征，若病人出現脈率過快，體溫升高，應警惕甲狀腺危象的發生觀察切口滲血情況，記錄出血量觀察病人發音，與手術前對比有無音調降低或聲音嘶啞觀察病人進流質飲食后，有無嗆咳或誤咽觀察病人有無面部、唇部針刺樣麻木感或強直感用藥護理甲亢病人術后繼續遵醫囑使用復方碘化鉀溶液。方法：每日3次，每次10滴共1周左右；或由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至病情平穩。年輕病人術后常規口服甲狀腺素片，每日30～60mg，連服6～12個月，預防復發呼吸困難和窒息甲狀腺危象甲狀旁腺損傷喉返神經損傷喉上神經損傷術后可能出現的并發癥甲亢術后并發癥的護理術后呼吸困難和窒息最危急并發癥術后48h內原因切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷表現呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等處理拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，喉頭水腫患者吸氧，同時靜滴地塞米30mg等喉返神經損傷原因手術操作直接損傷引起表現單側損傷→聲音嘶啞雙側損傷→失音呼吸困難、窒息處理神經營養藥、理療、禁聲以及短期激素治療。暫時性損傷3-6月可恢復；一側永久損傷對側可代償；雙側損傷應作氣管切開喉上神經損傷原因結扎、切斷、分離組織所引起表現損傷外支:使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調低沉損傷內支:進食時特別是飲水時，可引起誤咽而嗆咳處理針刺、理療等可自行恢復甲狀旁腺損傷原因術中誤切、挫傷或血液供應受累所致表現輕者面部和手足有強直和麻木感；重者面肌和手足抽搐；嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死處理限制肉類、乳品、蛋類等，補充鈣劑、維生素D，發作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升原因術前準備不充分，甲亢癥狀未控制最危重的并發癥，術后12-36h內甲狀腺危象表現高熱(T39-40℃)脈快弱(＞120次/分)0102常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡03煩燥、譫妄，昏迷甲狀腺危象甲狀腺危象236457急救措施81

碘劑

氫化可的松

腎上腺能腺體阻滯劑

鎮靜劑

心衰者，可應用洋地黃制劑吸氧靜脈給予大量葡萄糖

降溫第三節甲狀腺癌病人的護理甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內分泌系統腫瘤，臨床上較為常見女性發病率明顯高于男性，發病年齡為20~40歲大多數是良性，最常見是濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤5%~15%為惡性，即甲狀腺癌。常見的甲狀腺癌有以下幾種類型：1.乳頭狀癌2.濾泡癌3.髓樣癌4.未分化癌病理學類型良性腫瘤惡性腫瘤1乳頭狀癌2濾泡狀癌3未分化癌4髓樣癌甲狀腺癌的分類

乳頭狀癌最常見，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部多見于30~45歲女性惡性度低，病程發展緩慢約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側甲狀腺。頸淋巴結轉移灶發生率高、出現早、范圍廣、發展慢、可有囊性變但甲狀腺乳頭狀癌預后好濾泡狀癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀癌高多見于中年女性惡性程度較高易發生遠處轉移，且有侵犯血管傾向，以血行轉移為主，常轉移到肺和骨。淋巴結轉移一般較遲原發瘤一般較大，多為單側未分化癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的15%發病平均年齡一般在60歲以上表現：病情進展迅速是其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀檢查：甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊，質硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織頸部淋巴結轉移率高，常發生血行轉移髓樣癌較少見，約占甲狀腺癌的7%，常易誤診為未分化癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀；瘤內有淀粉樣物沉積。可有頸淋巴結侵犯和血行轉移中度惡性，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌的病因放射線照射的致癌作用良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結節性甲狀腺腫。內分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀癌與TSH關系較為密切切。遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。甲狀腺癌的臨床表現臨床表現甲狀腺腫塊為常見癥狀，早期發現甲狀腺內有質地硬而固定、表面不平的腫塊，可隨吞咽上下移動。壓迫癥狀臨床表現大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞。壓迫或侵犯喉返神經

引起聲帶麻痹，聲音嘶啞臨床表現頸淋巴結腫大常見部位是頸深上、中、下淋巴結，該處可摸到腫大淋巴結。甲狀腺癌的治療

手術治療手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(2)甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術(3)甲狀腺癌聯合根治術甲狀腺癌的治療

非手術治療1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。甲狀腺癌的治療

1、放射治療（2）內放射治療：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉移灶肺、骨）。甲狀腺癌的激素依賴現象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長，甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預防和治療術后復發及轉移。一般認為對分化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。甲狀腺癌的治療

2、內分泌治療3、化學藥物治療甲狀腺癌的治療

對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術、或有遠處轉移的患者，也常與其他治療方法相互配合應用。甲狀腺癌的護理診斷1.疼痛

與甲狀腺壓迫及手術創傷有關2清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有關3焦慮與環境改變、擔心手術及預后有關4潛在并發癥與環境改變、擔心手術及預后有關甲狀腺癌的術前護理術前準備心理護理完善各項檢查完善各項檢查了解氣管受壓或移位的情況頸部透視或攝片喉鏡檢查心臟檢查確定聲帶功能

了解有無心臟擴大、雜音或心律不齊術前準備體位訓練術前教會病人用軟枕墊高肩部，頸過伸仰臥位，每日練習數次，每次15分鐘-2小時，以適應術中體位術前準備

教會病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法有效咳嗽術前禁食12小時禁飲4小時術前準備飲食護理心理護理甲狀腺癌的術后護理術后可能出現的并發癥喉返神經損傷呼吸困難和窒息喉上神經損傷甲狀旁腺損傷1術后呼吸困難和窒息1.

術后呼吸困難和窒息最危急并發癥術后48h內2.

喉返神經損傷喉返神經手術操作直接損傷引起3.

喉上神經損傷結扎、切斷、分離組織所引起4.甲狀旁腺損傷術中誤切、損傷如何減少甲狀腺癌的發生1.盡量避免兒童期頭頸部x線照射2.保持精神愉快。防止情志內傷，是預防本病發生的重要內容3.針對水土因素，注意飲食調攝經常食用海帶、海哈、紫菜及采用碘化食鹽。但過多地攝入碘也是有害的，實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發因素如何減少甲狀腺癌的發生4.飲食應吃富有營養的食物及新鮮蔬菜，避免肥膩香辣辛辣之品如何減少甲狀腺癌的發生5.避免應用雌激素因它對甲狀腺癌的發生起著促進作用如何減少甲狀腺癌的發生6.及時就診治療對甲狀腺增生性疾病及良性腫瘤，應到醫院進行積極正規的治療如何減少甲狀腺癌的發生7.積極鍛煉身體，提高抗病能力如何減少甲狀腺癌的發生245thankyou!胸部疾病病人的護理第一節

胸部損傷病人的護理

最美舍己救人女孩，崔譯文她獨自與匪徒搏斗，身負八刀，肝臟被卡刀刺傷，膽囊也被劃傷。胸部和腰部有近17厘米的傷口。她說，她不僅是一名女大學生，也是一名軍人的女兒。她不能忽視邪惡，應該維護和平。她就是桂林擋刀女孩崔譯文，一名軍人之后。胸部暴露面積較大，容易受到來自外界的損傷。胸腔是心臟、肺等重要臟器所在部位，胸部損傷會導致急性呼吸和循環功能障礙，嚴重者會危及生命。1．肋骨骨折(ribfracture)2．氣胸(pneumothorax)3．血胸(hemothorax)常見胸部損傷的類型肋骨骨折的類型1.單根或數根肋骨單處骨折：其上、下有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大。2.多根多處骨折：因前后端失去支撐，使該部胸廓軟化，產生反常呼吸運動。連枷胸(flailchest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循環衰竭。反常呼吸運動:當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化區胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，軟化區胸壁向外凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，且使大血管扭曲，并刺激肺門及縱隔神經叢，造成反射性胸膜肺休克。骨折并發癥:氣胸、血胸肋骨骨折的病理生理癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難。咯血。休克、發紺。體征:反常呼吸運動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、臨床表現肋骨骨折的處理措施單根或多根單處骨折重點：解除疼痛；預防并發癥多根多處肋骨骨折保持呼吸道通暢，防止休克盡早用厚敷料和胸帶控制反常呼吸運動，避免對心肺的干擾范圍大的軟化胸壁，可用體外牽引固定或手術內固定氣胸的分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸氣胸的臨床表現閉合性氣胸小量氣胸，肺萎陷在30％以下者，對循環及呼吸功能影響較小，多無明顯癥狀。大量氣胸，病人出現胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。開放性氣胸張力性氣胸

呼吸困難、煩躁、脈細快、紫紺和休克。傷口有血性氣泡噴出。裂口大于氣管內徑時，空氣進入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。傷側叩診鼓音，呼吸音消失。氣管、縱隔向健側移位。主要表現為極度呼吸因難、大汗淋漓、紫紺、煩躁不安、昏迷、休克。氣胸的治療原則閉合性氣胸小量氣胸不需治療，可于1～2周內自行吸收。大量氣胸需進行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流術，促使肺及早膨脹，且利于觀察有無繼續積氣，同時應用抗生素預防感染。開放性氣胸張力性氣胸治療原則：以凡士林紗布等無菌敷料緊急封閉傷口，使開放性氣胸變為閉合性氣胸。穿刺胸膜腔，抽氣減壓，解除呼吸困難。清創縫合胸壁傷口并行胸腔閉式引流術。吸氧、糾正休克、積極控制感染，必要時行剖胸探查術。急救：立即排氣減壓早期治療：糾正休克，行閉式胸腔引流術。如不見好轉，應剖胸探察，施行修補術。血胸的分類小量血胸

小量血胸——積血量＜500ml，X線檢查僅見肋膈角消失。中量血胸大量血胸中量血胸——積血量在500～1000ml，X線檢查見血胸上界平面達肺門水平。大量血胸——積血量＞1000ml，X線可見血平面上界達肺上野水平。血胸的臨床表現小量血胸可無明顯癥狀中量以上的血胸可產生失血性休克。積血壓迫肺及縱隔可導致呼吸循環障礙加重，嚴重缺氧。合并氣胸者上胸部叩診呈鼓音，下胸部呈濁音，呼吸音減弱或消失。繼發感染時出現膿胸癥狀和體征。血胸的治療原則給予抗生素預防繼發性感染。疑有胸內進行性出血，首先輸入足量血液，以防止低血容量性休克，并積極準備剖胸探查止血。凝固性血胸在出血停止后數日內剖胸，清除積血和血塊，以防感染和機化。對已感染的血胸應按膿胸處理。胸部損傷病人的護理措施1、保持呼吸道通暢2、止痛：遵醫囑給予止痛劑，或用利多卡因行肋間神經阻滯3、病情觀察

生命體征、神志、面色，胸部體征，胸腔閉式引流液的量和性質4、胸腔閉式引流的護理5、心理護理6、健康指導第二節

肺癌病人的護理商丘醫學高等專科學校胡寶玉原發性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥肺癌發病率占男性腫瘤的第一位，女性為第二位，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡首位發病率及死亡率都有明顯增高趨勢，總的5年生存率為30-40%概述肺癌的病因1.吸煙是公認肺癌的危險因素煙霧中含有20多種致癌物質（苯并芘）吸煙者肺癌發生率比非吸煙者高10-20倍死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）吸煙量越大，年限越長，吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高鱗癌45%2/3中央型男性多淋巴轉移較慢放、化療不敏感預后稍好腺癌20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預后差小細胞癌20－35%4/5中央型青壯年血行轉移較早放、化療敏感預后差大細胞癌1%多為中央型青壯年血行、淋巴轉移較快放、化療較敏感預后差肺癌的病理分型肺癌的轉移途徑直接擴散淋巴轉移：常見途徑血行轉移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌的轉移途徑直接擴散淋巴轉移：常見途徑血行轉移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌的臨床表現早期1.咳嗽（最常見的癥狀）常出現刺激性咳嗽，大多有陣發性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無效腫瘤增大----阻塞支氣管------肺部感染-----可有膿痰，痰量多2.咯血通常是痰中帶血，少量咯血，大量咯血較少癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難。咯血。休克、發紺。體征:反常呼吸運動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、臨床表現3.胸痛多為輕度鈍痛侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳胸痛累及肋骨--固定壓痛4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致5.發熱癌腫壞死---癌性發熱，不受抗菌素治療的影響癌腫阻塞支氣管---支氣管肺炎----發熱晚期：全身表現惡病質1.侵犯壓迫癥狀聲嘶-----壓迫喉返神經膈肌麻痹-----同側膈神經壓迫，呼吸受損靜脈壓增高----上腔靜脈受壓吞咽困難----壓迫或侵犯食管交感神經綜合癥壓迫交頸感神經，同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗內分泌系統的變化關節病綜合征：多見于鱗癌男性乳腺增大：多見于小細胞癌肺癌的治療原則手術治療切除范圍：周圍型：肺段或肺葉切除術中央型：肺葉或一側全肺切除術常見手術類型肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除綜合治療1、免疫治療2、放射線治療3、化學藥物治療4、中醫中藥治療肺癌病人的護理術前護理戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。保持口腔衛生遵醫囑給抗生素糾正營養減輕焦慮術后護理合適體位、維持生命體征穩定維持呼吸道通暢減輕疼痛維持體液平衡，補充營養活動與休息胸腔閉式引流及并發癥的觀察及護理第三節

食管癌病人的護理商丘醫學高等專科學校胡寶玉概述食管癌是發生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發區之一，每年平均病死約15萬人。中國：食管癌高發地區之一分布：華北山區、河南、河北、山西、江蘇高發區：河南林縣食管癌的病因化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等生物性病因：黃曲霉菌毒素等微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等維生素類缺乏：VitA、B2、C等飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等

遺傳易感因素髓質型：約占70%，惡性程度高蕈傘型：約占10%縮窄型(硬化型)：約占4.4%潰瘍型：約占2.8%食管癌的病理分型食管癌的轉移途徑直接擴散淋巴轉移：淋巴轉移比較常見，約占病例的2/3血行轉移食管癌的輔助檢查食管吞鋇