超聲引導下盆腔(pénqiāng)疼痛介入治療

theUltrasound-guidedInterventionalproceduresforPelvicPain

共四十四頁概述盆腔疼痛病因復雜：泌尿系統，肛腸系統，生殖系統，神經肌肉系統等，分為急性和慢性歐洲泌尿外科協會(xiéhuì)(EAU)為慢性盆腔疼痛建立了診療指南*盆腔疼痛常需要多學科聯合診治廣義的盆腔疼痛部位應包括：骨盆，臍以下腹壁，下腰部以及臀部*The2013EAUguidelinesonchronicpelvicpain:ismanagementofchronicpelvicpainahabit,aphilosophy,orascience?10yearsofdevelopment,EurUrol.2013Sep;64(3):431-9共四十四頁盆腔(pénqiāng)痛的常見病因婦科系統胃腸道系統泌尿系統神經系統骨骼肌肉系統子宮內膜異位癥子宮腺肌病慢性盆腔炎盆腔充血綜合征盆腔粘連卵巢殘余綜合征盆腔臟器脫垂腸激惹綜合癥肛門及肛周疾病炎性腸病乳糜瀉

間質性膀胱炎尿道綜合癥前列腺疾病陰部神經痛扳機點神經卡壓中樞病變脊柱側彎骨質疏松腫瘤肌筋膜炎共四十四頁慢性(mànxìng)盆腔痛的分型和評估共四十四頁介入(jièrù)治療—核心技術神經阻滯和骨骼肌肉系統注射可作為盆腔疼痛的診療方式之一，也是疼痛科治療盆腔疼痛的核心技術神經及骨骼肌肉系統阻滯的影像(yǐnɡxiànɡ)引導技術日趨成熟，手段多樣超聲引導下的介入治療優點：相對簡便易行；安全無輻射；避免損傷血管；可以實時引導缺點：學習曲線較長；肥胖患者成像差；低頻探頭分辨率低、成像差共四十四頁盆腔疼痛(téngtòng)的超聲引導技術邊界神經阻滯髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經陰部(yīnbù)神經阻滯奇神經節阻滯骶髂關節注射梨狀肌注射...共四十四頁邊界(biānjiè)神經（Bordernerves）髂腹下神經，髂腹股溝神經以及生殖股神經沿下腹與大腿之間走行，支配腹股溝區域的感覺，因此稱為邊界神經下腹部手術（如：闌尾(lánwěi)、疝氣手術等）容易引起此處神經損傷神經損傷后會引起腹股溝區域疼痛，并可放射至陰囊（男性）或大陰唇（女性）以及大腿內側部位，稱為邊界神經綜合征共四十四頁髂腹下神經(shénjīng)（Iliohypogastricnerve）起源：部分T12、L1前支腰大肌外緣向外下，在骼嵴上方進入腹內斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內、外斜肌間前行皮支分布于臀外側部、腹股溝區及下腹部皮膚(pífū)，肌支支配腹壁肌共四十四頁髂腹股溝神經(shénjīng)（Ilioinguinalnerve

）起源：L1神經前支髂腹下神經的下方，走行相同，略外側皮支自腹股溝管淺環外出，分布(fēnbù)于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚，肌支支配腹壁肌共四十四頁髂腹下及髂腹股溝神經(shénjīng)解剖共四十四頁生殖(shēngzhí)股神經（Genitofemoralnerve）起源：L1，L2前支腰大肌內穿行，后分為生殖(shēngzhí)支和股支。股支與股動脈伴行穿過腹股溝韌帶，生殖(shēngzhí)支進入腹股溝管股支支配大腿內側上方皮膚的感覺生殖支女性伴行子宮圓韌帶并支配大陰唇感覺男性伴行精索支配提睪肌及陰囊感覺共四十四頁生殖股神經(shénjīng)解剖共四十四頁超聲探查(tànchá)A：探頭在髂前上棘后上方(shànɡfānɡ)，可探查髂腹下及髂腹股溝神經的短軸切面B：探頭在髂外動脈及股動脈長軸位置，可探查生殖股神經生殖支短軸切面共四十四頁髂腹下及髂腹股溝神經(shénjīng)共四十四頁生殖(shēngzhí)股神經a：髂外動脈（EIA）移行為股動脈處，其上方橢圓形結構為腹股溝管，該圖為男性，其中(qízhōng)有精索，生殖股神經及血管等通過，生殖股神經可在精索內伴行b：彩色多普勒顯示精索內血管c：女性患者，腹股溝管中為子宮圓韌帶通過共四十四頁陰部(yīnbù)神經由骶2-4神經纖維和副交感神經纖維構成分支(fēnzhī)：直腸下神經，會陰神經，陰莖（蒂）背神經16共四十四頁陰部(yīnbù)神經痛(PudendalNeuralgia)陰部神經支配區域的神經病理性(lǐxìng)疼痛可發生在整個陰部神經支配區域或其某一分支的支配區域，單側多見伴隨癥狀：直腸肛門異物感、墜脹感，尿頻尿急以及性功能障礙等發病機制：陰部神經卡壓或受損17*WaseemKhoder,MD,DouglassHale,MD,.PudendalNeuralgia.ObstetGynecolClinNAm41(2014)443–452共四十四頁解剖(jiěpōu)基礎

超聲下陰部神經(shénjīng)的辨識的解剖基礎“一根血管，兩根韌帶”18共四十四頁

陰部管是陰部神經(shénjīng)卡壓最常見的部位19解剖(jiěpōu)基礎

共四十四頁骶結節韌帶(rèndài)下陰部神經超聲影像20共四十四頁坐骨(zuògǔ)棘水平陰部神經超聲影像21共四十四頁梨狀肌水平(shuǐpíng)陰部神經超聲影像22共四十四頁奇神經節阻滯(zǔzhì)奇神經節：又稱為尾神經節、Impar神經節或Walther神經節，為兩側的交感鏈的終端結合點奇神經節提供盆腔及生殖器官的交感神經，支配會陰、直腸末端、肛門、陰囊或陰道尾側1/3的痛覺位置：多位于骶尾聯合部前方，存在變異是影響療效(liáoxiào)的重要原因共四十四頁奇神經節解剖(jiěpōu)共四十四頁超聲下骶尾關節(guānjié)共四十四頁臨床(línchuánɡ)體會

奇神經節阻滯常采用CT或X線引導，注射造影劑確定針尖的位置以及觀察阻滯的范圍，可避免穿刺針進入直腸超聲引導下奇神經節阻滯采用平面外進針，不易確定針尖位置，應當慎重選擇，可采用注射空氣的方法來確定進針深度對于(duìyú)免疫功能低下，盆腔部位放療后患者不建議超聲引導治療共四十四頁骶髂關節(guānjié)骶髂關節由骶骨與髂骨的耳狀面相對而構成，屬滑膜關節骶髂關節炎往往不是單獨的一個疾病，而是由其他疾病引起，如：強直性脊柱炎是引起臀部及下肢疼痛的常見(chánɡjiàn)原因共四十四頁骶髂關節(guānjié)前后面觀骶髂關節(guānjié)解剖共四十四頁骶髂關節截面(jiémiàn)（髂后上棘水平）骶髂關節(guānjié)解剖共四十四頁X-ray示左側骶髂關節(guānjié)硬化骶髂關節(guānjié)炎疼痛范圍

體格檢查和輔助(fǔzhù)檢查共四十四頁超聲探查(tànchá)共四十四頁骶髂關節(guānjié)注射（SacroiliacJointInjection）共四十四頁骶髂關節致密，穿刺針難以(nányǐ)進入關節內，往往只能在關節周圍注射骶髂關節下緣，穿刺時無髂棘的阻擋，此處可以嘗試進入關節腔內關節腔內注射壓力高X線引導下骶髂關節注射較超聲有優勢臨床(línchuánɡ)體會共四十四頁梨狀肌綜合征（PiriformisSyndrome）梨狀肌：起于第2、3、4骶椎前面止于股骨大轉子后面功能：站立位外旋，臥位內收坐骨神經多（80%）位于下方梨狀肌綜合征臀部(túnbù)疼痛；伴下肢放射痛；直腿抬高陽性會陰區感覺異常共四十四頁梨狀肌綜合征共四十四頁超聲引導(yǐndǎo)共四十四頁病例(bìnglì)一66歲男性，無明顯誘因出現陰莖疼痛10余年近半年疼痛加重，呈持續性刺痛，無放射痛，伴勃起功能障礙，排便不加重疼痛，嚴重(yánzhòng)時VAS評分7-8分，影響睡眠否認“冶游史”，否認“高血壓”及“糖尿病”病史自行口服鎮痛藥物無效，具體不詳門診給予“曲馬多”及“加巴噴丁”治療后效果不佳共四十四頁超聲引導下行診斷(zhěnduàn)性陰部神經阻滯，陰莖疼痛完全消失，但同時伴陰莖麻木，自訴可耐受超聲引導下行陰部神經標準射頻：左側55℃120s；右側55℃120s治療后1月隨訪：VAS評分顯著下降（1-2分），已自行停用“加巴噴丁”、“曲馬多”及“黛力新”共四十四頁病例(bìnglì)二60歲男性，因直腸癌復發，行“姑息性近端造口”術后肛門疼痛9月余，疼痛為持續性墜脹痛，時伴針刺樣痛，坐位加重(jiāzhòng)，VAS評分6-7分體查：肛門周圍觸痛，不能耐受指檢，有乳白色分泌物流出，肛門未見紅腫口服“泰勒寧”效果可，但不能耐受副作用共四十四頁超聲引導下診斷性陰部(yīnbù)神經阻滯：雙側坐骨棘水平0.25%羅哌卡因各5ml，患者自訴疼痛明顯緩解超聲引導下陰部神經標準射頻治療：75℃，120s術后患者疼痛消失，但出現肛門收縮無力，陰莖麻木，可耐受共四十四頁病例(bìnglì)三70歲女性，臀部疼痛伴右下肢麻木2周，影響行走體查：梨狀肌壓痛（+），直腿抬高（+），4字征（+）初步(chūbù)診斷：梨狀肌綜合征超聲引導下給予梨狀肌下阻滯，患者自訴能好轉2-3天，后疼痛仍表現如前，又行骶管阻滯一次，效果不佳查腰骶椎MR：示右側骨盆處占位，壓迫梨狀肌轉診婦產科共四十四頁總結盆腔疼痛的病因復雜，應首先排除臟器性疾病，加強多學科聯合診治模式目前盆腔疼痛的超聲引用仍比較局限，對于盆底組織結構的探查，腔內超聲探頭更具優勢超聲引導存在(cúnzài)諸多缺陷，但熟練應用超聲，以及與X線結合使用，增加穿刺的準確性，減少損傷及患者和從業人員的X線暴露共四十四頁共四十四頁