臨床ERAS腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理學(xué)習(xí)及臨床應(yīng)用肝癌是全球第六大常見(jiàn)癌癥，肝切除術(shù)是早期和中期肝癌的首選治療方法。腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快和并發(fā)癥較低等優(yōu)勢(shì)，但由于肝臟具有解剖結(jié)構(gòu)特殊、血供豐富及脈管復(fù)雜等特點(diǎn)，腹腔鏡肝切除術(shù)病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、病人應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥、疼痛管理不理想和住院時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，因此，需要建立腹腔鏡肝切除術(shù)特有的快速康復(fù)護(hù)理(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)護(hù)理方案來(lái)規(guī)范圍術(shù)期的管理，以提高手術(shù)護(hù)理安全性。基于ERAS理念的規(guī)范化手術(shù)室護(hù)理流程能夠加強(qiáng)多學(xué)科合作，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速病人康復(fù)。ERAS概述ERAS于1997年首次提出，是基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，其核心是在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及其他專家等多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，采取多模式疼痛管理減少手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。ERAS理念和腹腔鏡肝切除術(shù)均是21世紀(jì)肝臟外科發(fā)展的重要方向，是21世紀(jì)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的必然選擇，其在減少病人應(yīng)激、促進(jìn)病人快速康復(fù)中起到十分重要的作用。基于ERAS的腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用1、術(shù)前護(hù)理1.1術(shù)前訪視1.1.1在術(shù)前1d告知病人腹腔鏡肝切除術(shù)前不需常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，僅在術(shù)前6h禁食固體食物，2h禁食清流質(zhì)食物即可。1.1.2聯(lián)合康復(fù)科與營(yíng)養(yǎng)科為病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定關(guān)于病人腹腔鏡肝切除術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、日常活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)清單，以促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)。1.1.3在訪視結(jié)束后將病人需求與科研證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合制訂個(gè)體化護(hù)理決策，及時(shí)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員溝通，建立手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士與器械護(hù)士微信討論群，主動(dòng)向醫(yī)生了解該病人手術(shù)在麻醉及護(hù)理方面的需求，提前備好手術(shù)用物，以縮短手術(shù)時(shí)間。1.2術(shù)前用藥一般術(shù)前用藥為口服糖類與輸注抗生素。研究顯示，術(shù)前口服糖類對(duì)肝切除術(shù)病人維持肌肉組織的正常功能和氮平衡、顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率方面有重要作用，因此，病人須在術(shù)前2h口服10%葡萄糖溶液250~500mL。對(duì)抗生素的輸注須在切皮前半小時(shí)才能達(dá)到最佳效果。2、術(shù)中護(hù)理2.1術(shù)中低體溫的預(yù)防護(hù)理2.1.1腹腔鏡肝切除術(shù)中低體溫發(fā)生率高，要常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫不低于36℃。2.1.2年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、基線體溫、沖洗液量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間是術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素。2.1.3病人進(jìn)入手術(shù)室前半小時(shí)將室溫度維持在24~26℃，濕度維持在50%~60%，入室后將棉被覆蓋在病人身上以減少散熱，非手術(shù)部位直接加蓋37~40℃的保溫毯，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理病人異常的耳溫或鼻咽溫，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)調(diào)整麻醉恢復(fù)室溫、濕度至與手術(shù)間相同。2.1.4病人術(shù)中需用到的沖洗液預(yù)熱至37~40℃，輸液和輸血時(shí)使用溫度恒定的輸液加溫裝置，同時(shí)將暖風(fēng)毯平鋪于手術(shù)床床單下以保持病人體溫穩(wěn)定。2.2術(shù)中獲得性壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理2.2.1腹腔鏡下肝切除術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率為20%以上，分析發(fā)現(xiàn)損傷來(lái)源包括生命監(jiān)測(cè)設(shè)備（31.62%）、輔助治療設(shè)備（27.94%）、治療設(shè)備（19.12%）和敷料（3.67%），病人的BMI、平均動(dòng)脈壓和器械工作時(shí)間是獲得性壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.2.2針對(duì)術(shù)中獲得性壓力性損傷，不同類型的評(píng)估工具，均有良好的預(yù)測(cè)效果。2.2.3病人仰臥位的錯(cuò)誤體位擺放會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高或腹壓過(guò)高，規(guī)范體位擺放，輔助以型泡沫敷料等保護(hù)具可有效降低病人術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。2.3術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理2.3.1腹腔鏡下肝切除術(shù)病人圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓，靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為2.8%~4.7%，且在初始發(fā)生深靜脈血栓后的20年內(nèi)，深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率為10%~36%。建議術(shù)后繼續(xù)深靜脈血栓預(yù)防，直到病人可完全活動(dòng)。2.3.2目前深靜脈血栓的機(jī)械性預(yù)防主要以壓力彈力襪、間歇性氣囊加壓和空氣波壓力治療儀的單用或聯(lián)合使用為主，均證明對(duì)降低術(shù)中靜脈血栓栓塞癥有顯著效果。3、術(shù)后護(hù)理3.1腹腔鏡肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，手術(shù)室護(hù)士術(shù)后回訪的重要內(nèi)容之一是做好病人的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)。3.2ERAS理念推薦病人術(shù)后以多模式鎮(zhèn)痛為主，通過(guò)不同類藥物和鎮(zhèn)痛方式的組合使用來(lái)達(dá)到術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛效果。針對(duì)不同肝切除術(shù)病人術(shù)后病情，可以采用階梯式用藥、替代療法、意念轉(zhuǎn)移等多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，有效降低病人圍術(shù)期的疼痛程度。小結(jié)1、微創(chuàng)外科與ERAS的緊密結(jié)合將是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的方向，ERAS也將應(yīng)用于腹腔鏡肝切除的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理中。2、肝切除術(shù)開(kāi)展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但對(duì)腹腔鏡下肝切除術(shù)病人實(shí)施ERAS時(shí)，應(yīng)考慮肝臟手術(shù)復(fù)雜性的特點(diǎn)，遵循個(gè)體化原則，對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理。3、提升手術(shù)室護(hù)士的工作積極