非計劃再次手術02非計劃再次手術流程01非計劃再次手術管理規定03手術科室質量評價考核04醫師手術權限管理目錄CONTENTS01非計劃再次手術管理規定

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。原因分為：醫源性手術，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術；非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需進行再次手術

科室對再次手術的分析監測記錄除應及時登記外，還應填寫《非計劃再次手術申報表》（一式兩份，一份科室存檔，一份交醫務科存檔),上報內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中術后可能出現的問題及處置預案等），由科室主任簽字確認。手術時應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現溝通不及時或不充分而出現的糾紛。非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估和處置預案。施行非計劃再次手術后，科室應把該病人作為重點管理對象，嚴密觀察病情變化，同時，手術室要高度警惕和防范醫療糾紛的發生手術室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

相關科室加強對醫務人員非計劃再次手術相關知識的培訓；科室質量與安全控制小組定期對非計劃再次手術的原因進行分析總結、吸取經驗教訓，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。非計劃再次手術由醫務科、護理部協作管理，負責再次手術病例的監控，每半年對非計劃再次手術情況進行分析、匯總。分析結果將作為對醫師資格與能力評價、醫師授權、科室質量評價和科室年度考核的重要指標。02非計劃再次手術流程4321發生非計劃需再次手術病歷，若為擇期手術，在術前24小時內組織科室所有醫師討論并記錄；若為急診手術，科主任電話告知醫務部醫務部上報分管院長同意后，簽署意見實施手術時需更換主刀（原手術者為助手），必要時科主任參與填寫《非計劃再次手術申報表》上報醫務部并簽字：擇期手術需在術前24小時內，急診手術術后24小時內03手術科室質量評價考核質量管理相關目標及相關評價指標（一）相關標準及目標1、科室不允許招聘無資質人員從事診療。2、科室制定本科室長期發展計劃及本年度計劃，有專業技術人員梯隊建設目標及培養計劃，科室應該經常組織業務學習，科室人員依照科室發展需要結合自身制定有個人職業生涯規劃。3、科室制定有健全的規章制度，重點是醫療質量和醫療安全的核心制度。4、實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。5、實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。6.加強圍手術期質量控制，規避手術風險，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。7.加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，科室主任每周檢查運行病歷每人次不少于兩次。危重病人及有糾紛及時審核，出院病歷及時總結質控，及時歸檔。8、制定本科常見病診療規范及臨床路徑，科室人員熟悉掌握，單病種按照臨床路徑規范進行實施，有登記、病歷上有表單。9、規范治療、合理用藥。嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。積極開展病原微生物的送檢及培養。醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至術后24小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上I類切口手術患者不預防使用抗菌藥物。10、有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告制度和職責，提高搶救成功率；嚴格不良事件和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。11、實施“危急值”登記、報告、處理制度。科室制定有本科室突發事件應急預案。12、科室要加強門診管理，堅持無假日門診，堅持每日有主治醫師以上職稱者上專家門診，不允許進修醫生實習生上門診。13、科室每月應該召開醫療質量控制會議，對于本月醫療質量的各個方面特別是制度的落實，指標是否達到等進行評議，有記錄，并上報醫務科。14、科室應該完成醫院下達的臨時性醫療任務，包括下鄉、醫療保障等。（二）相關評價指標1.入出院診斷符合率≥95％。2.手術前后診斷符合率≥95％。3.急危重癥搶救成功率≥80％。4.治愈好轉率≥90％。5.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。6.清潔手術切口感染率≤1.5％。7、院內急會診到位時間≤10分鐘。8.病床使用率80—100%。9、病床周轉次數≥19次／年。10、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。11.門診病歷合格率≥90%，門診處方合格率≥95%。04醫師手術權限管理未授予手術權限的醫師填寫“手術資格準入申請表”已授予手術權限的醫師填寫“手術醫師定期能力評價與再授權申請表”

科室醫療質量管理小組對符合申請條件者進行考核。手術科室按“醫師手術技能評分標準”考核，非手術科室按“有創操作考核評審表”考核，考核分≥80為合格。特殊手術（重大、高風險手術等）的準入，由科室根據實際情況決定是否需現場考核。醫療技術管理委員會根據科室考核情況、醫德醫風、投訴和糾紛、非計劃二次手術等情況復核認定后，方可授予相應手術級別。手術醫師資格準入與授權審批程序（一）手術員資格準入每年認定一次。（二）申請條件：1、執業醫師根據個人技術職稱及工作能力提出申請。2、執業醫師單獨進行各級別手術前，需擔任10例以上該級手術的一助，和在上級醫師或具有該項手術資格醫師的指導下作為術者成功完成該級手術≥5例經歷，手術操作規范，器械及設備使用熟練，方可提出準入申請。（三）審批程序1、手術醫師提出申請，填寫《手術資格準入申請單》，包括擬申請的手術級別、個人能力、開展的手術級別及手術例次。2、科室醫療質量管理小組根據外科手術醫師或有創操作考核評審表對其進行考核，合格分為80分。同時結合申請者基本情況、科室考核情況、醫德醫風、投訴和糾紛、非計劃二次手術等，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。3、科主任同意后報醫教科審核備案，并由醫院醫療技術管理委員會復核，復核認定后，方可授予相應手術級別。手術醫師定期能力評價與再授權程序（一）手術醫師資格實行動態管理，評價周期為每兩年一次。再授權必須依照醫師實際能力提升而變動，不能僅隨職稱晉升而變動。（二）評價標準1.對本級別手術種類完成80%以上，且未發生醫療過錯或事故者，可授予同級別手術權限；2.預申請晉升高一級別手術權限的醫師，除達到完成本級別手術80%以上條件外，尚同時具備以