骨關節炎康復

朱鵬飛天碩士研究生骨關節炎康復

朱鵬飛天專攻醫學、商業的融合體

第十二章

骨關節炎的康復

(osteoarthritisrehabilitation)髖關節骨性關節炎X線表現骨關節炎的康復學習要點：掌握骨關節炎的定義、臨床特點和診斷標準掌握骨關節炎康復評定的內容和方法掌握骨關節炎康復治療的目標、措施和方法熟悉骨關節炎的分類和流行病學概況了解骨關節炎的病因、病理和發病機制第一節概述第一節概述骨關節炎(osteoarthritisOA)簡稱OA,骨性關節炎屬中醫學"骨痹"、"膝痹"范疇,又稱骨關節病、退行性骨關節炎、肥大性關節炎、增生性骨關節炎及老年性骨關節炎。

骨關節炎康復定義：是一種常見的、由多種因素引起，發病率隨年齡增長而增加的以關節軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板病變、關節邊緣骨質增生、骨贅形成為特點，導致關節功能受損的慢性、進行性關節疾病。骨關節炎康復的概述OA主要影響負重大，活動多的關節如膝關節、髖關節、脊柱關節和手關節膝關節OA臨床病例：患者女、75歲，雙膝關節疼痛、僵硬、腫脹20余年膝關節OA：X線平片骨關節炎的康復二、分類原發性OA：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發病原因的OA，多見于中老年。分為全身性OA和局限性OA

全身性OA和局限性OA區別局部性手Heberden和Bouchard結節脊柱小關節突關節侵蝕性指間關節炎(無結節)椎體間關節(椎間盤)

第一腕掌關節強直性脊柱炎足拇外翻韌帶部位(骨肥厚Forestier

病、特發性彌漫性骨肥厚癥)

拇強直錘狀趾(趾攣縮其他盂肱關節距舟關節炎肩鎖關節髖偏心性(上方)脛距關節同心性(軸向和內側)骶髂關節彌漫性(老年性髖關節炎)顳下頜關節全身性包括上述3個或3個以上關節骨關節炎康復繼發性OA：指有明確的發病原因的OA，多見于中青年多繼發于關節創傷、關節發育不良、代謝性疾病、內分泌疾病、鈣沉積性疾病、神經病及關節感染、類風濕、地方病等引起。流行病學概況患病率：骨關節炎簡稱OA，總患病率為15%，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53%。流行病學概況性別：膝OA和髖OA的女性的發病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24.7％和54.6％，髖OA為11.1％和26.0％。流行病學概況年齡：

OA隨著增齡而發病率顯著增高。

（Butter等報告：44歲以下、45～59歲、

60歲以上三組人群的影像學患病率分別為6.2％、21.6％和42％。）骨關節炎OA在中老年人中的分布(患病率)

作者＞55歲＜70歲＞80歲＞85歲

影像學膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson

癥狀性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像學髖OA3.4﹪10%流行病學概況部位：骨關節炎好發于手、膝、髖和脊柱關節。放射學檢查結構改變最多見于手關節，但癥狀較輕，髖部OA及膝部OA少見，卻癥狀很重。流行病學概況種族：

無顯著種族及地域的差異。

(有研究表明，髖關節OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關節OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。)四、病因和發病機制(一)病因1.一般性因素

(1)年齡：OA發病率隨年齡而增加。

(2)性別：一般女性高于男性還與絕經期后內分泌有關。

四、病因和發病機制(3)肥胖：肥胖人群OA發病率高于正常體重者。

(4)營養：食物中維生素A、C、D、E與OA發病及進展可能有關。四、病因和發病機制2.遺傳性因素

(1)研究表明：遺傳因素與遠端指間關節OA（Heberden結節）的發生有關。其遺傳機制涉及常染色體單基因異常，該基因女性占優勢，故該型OA

在女性中的發生率比男性高10倍。

(2)有OA家族史者，其本人發生OA的危險性增高手關節OA

（Heberden（赫伯登）結節、bouchard（布沙爾）結節）四、病因和發病機制3.機械損傷性因素

(1)關節損傷：動物實驗及臨床研究均發現，急性的和較大的損傷，如膝關節的骨折、前交叉韌帶斷裂和半月板損傷，均可導致膝關節OA發生。

四、病因和發病機制(2)機械應力因素：因職業的或非職業的因素使關節反復過度使用是引起OA的重要原因。研究表明：因職業因素從事需反復跪、蹲、及彎曲膝關節工種的人，以及從事舉重的其膝關節OA發病率增加機械應力因素四、病因和發病機制4.免疫學因素

(1)研究表明：OA患者的關節軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補體C3

(2)動物實驗證實：抗原抗體在補體介導下對軟骨具有損傷作用

(3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細胞聚集及單核細胞的浸潤。（4）細胞因子在OA中的作用

(4)細胞因子在OA中的作用

OA發生時IL-1和TNF-α在軟骨細胞中的表達增多并促進軟骨基質降解和關節軟骨破壞。OA發生的基本原因可能與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關。四、病因和發病機制5.其它因素

肌力低下內分泌紊亂骨質疏松關節軟骨代謝異常四、病因和發病機制(二)發病機制1.機械損傷學說：認為OA是由于關節的過度負荷、或應力分布不均造成軟骨的磨損，早期的破壞伴隨自身修復，但因修復能力有限，最終導致軟骨完全消失。軟骨破壞四、病因和發病機制2.軟骨免疫機制學說：認為免疫機制參與了OA發病過程，有人認為，在個體發育過程中，軟骨組織大多處于機體自身免疫監視系統相隔離的狀態，一旦軟骨成分因損傷暴露出來，就會引起自身抗軟骨成分自身免疫反應。3.細胞因子失衡學說

：認為細胞因子的合成與分解途徑的失衡是OA關節軟骨毀損的最基本因素。病理OA病理改變可見于關節軟骨、軟骨下骨、滑膜和關節囊。其中關節軟骨的變性是OA最基本的病理改變，也是OA最早期的病理改變關節軟骨的結構病理OA的病理改變可見：關節軟骨的變性是OA最基本的病理改變，也是OA也是最早期的病理改變。正常關節軟骨呈淡藍色、透明、表面光滑、有彈性、邊緣規則，OA早期軟骨呈淡黃色、無光澤、粗糙、軟骨面出現碎裂、剝脫、潰瘍等關節軟骨（二)軟骨下骨：軟骨磨損中央部位最大的軟骨下骨骨質密度增加，呈象牙質改變，有新骨形成骨贅。在關節周軟骨邊緣，因軟骨過度增生，形成骨贅。脫落于關節腔形成關節鼠軟骨磨損(三)滑膜：早期充血，后期可見局灶出血、纖維化、。甚至可見淋巴濾泡和免疫復合物，滑膜呈絨毛樣增生并失去彈性，其內科埋藏破裂碎軟骨快等(四)關節囊及周圍肌肉:關節囊可發生纖維變性和增厚，限制關節活動，周圍肌肉因疼痛產生痙攣。使關節進一步受限，可發生關節畸形。病理關節軟骨膝關節畸形第二節臨床特點第二節臨床特點一、癥狀

(一)關節疼痛常為首發癥狀，多為定位不明確的深部疼痛，鈍性、彌漫性或關節酸脹感、早期，疼痛多在關節過度使用、或活動后加重，休息減輕，還與天氣變化有關。

關節疼痛癥狀(二)關節僵硬多發于晨起或關節較長時間處于靜息狀態，程度一般較輕，活動關節15-30分鐘緩解。

(三)關節腫大

癥狀(四)關節活動響聲見于病程較長患者，關節面因受損變得粗糙，不規則，甚至關節面碎裂及骨贅破碎，在關節內形成游離體，故活動時刻聽到“嘎子嘎子”摩擦聲。(五)關節無力、活動障礙游離體癥狀（五）關節無力、活動障礙OA晚期出現無力，關節活動障礙。二、體征(一)壓痛多少有癥狀的OA患者沿關節線有壓痛。當關節周圍結構繼發性受累時，可出現非特異性壓痛。體征（二）關節腫大和關節積液可由關節骨性隆起、滑膜炎、滲出液等所致。手部關節腫大變形明顯時，其遠側指間關節形成的骨性隆起，稱之為Heberden結節，而近側指間關節腫大，稱為Bouchard結節。受累的關節出現滑膜炎癥可有關節積液。如浮髕試驗（+）。手關節OA

（Heberden（赫伯登）結節、bouchard（布沙爾）結節）體征（三）骨摩擦音（感）關節主被活動時，出現骨摩擦音(感)，多見于膝關節。體征（四）關節活動受限包括關節的主動和被動關節活動范圍縮小體征（五）關節畸形（六）其他如肌肉萎縮、肌無力。三、實驗室及影像學檢查

(一)實驗室檢查血常規、血沉多正常，C反應蛋白不高。類風濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現C反應蛋白和血沉輕度升高。三、實驗室及影像學檢查(二)影像學檢查X線片表現：受累非對稱性關節間隙狹窄、軟骨下骨質硬化及囊性變、關節邊緣骨贅形成、關節內游離體，嚴重者可見關節面萎陷、變形和半脫位。MRI可顯示早期軟骨，半月板。韌帶等關節結構異常。有利于OA早期診斷。膝關節骨性關節炎正位片膝關節側位片退變指間關節冠狀面照片：緊密排列的波狀骨性輪廓，近側指骨骨贅（箭示）恰好與相鄰指骨的凹陷相匹配，產生關節面的指狀突起。四、診斷標準多采用美國風濕病學會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學改變而無癥狀者，通常稱為影像學OA。

不同關節的OA有不同的診斷標準。表12-1手關節OA診斷標準（臨床標準）1.近1個月大多數時間有手關節疼痛、發酸、發僵2.10個指間關節中，骨性膨大關節≥2個；3.掌指關節腫脹≤2個；4.遠端指間關節骨性膨大>2個；5.10個指定關節中有1個或1個以上畸形。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條，可診斷為手關節OA。 注：10個指間關節含雙側第2、3指遠端指間關節及近端指間關節，和雙側第1腕掌關節。

表12-2膝關節OA診斷標準

臨床標準1.近1個月大多數時間有膝痛；

2.關節活動時有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；

4.年齡≥38歲；

5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關節OA。

表12-2膝關節OA診斷標準

臨床及放射學標準

1.近1個月大多數時間有膝痛；

2.X線片示關節邊緣骨贅；

3.關節液檢查符合骨關節炎；

4.年齡≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關節OA。表12-3髖關節OA的診斷標準 臨床及放射學標準

1.近1個月大多數時間有髖痛

2.血沉＜20毫米/小時

3.X線片股骨和/或髖臼有骨贅

4.X線片髖關節間隙狹窄

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者，可診斷髖關節OA

第三節、康復評定第三節、康復評定一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數（visualanalogousscoreorscale,VAS）結果判斷：

0-3輕度疼痛

4-7中度疼痛

8-10重度疼痛二、肢體圍度和關節周徑的測量

主要了解患肢和患病關節周圍的肌肉有無萎縮，患病關節有無腫脹或膨大

三、肌力評定(一)膝關節OA股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌

(二)髖關節OA髖屈、伸肌群肌力髖內收、外展肌群肌力髖內外旋肌群肌力三、肌力評定(三)手關節OA掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節屈伸有關肌肉的肌力手指內收外展肌肉肌力握力測定(四)脊柱關節OA主要檢測頸椎和腰椎屈伸活動有關肌群肌力三、肌力評定根據肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級

0級

完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

1級

僅測到肌肉收縮，但不能產生動作。

2級

肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。

3級

肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。

4級

肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。

5級

肌力正常。

四、關節活動度測量評定目的：在于了解受累關節的關節活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產生影響。關節活動度動作

肩0°～75°屈/外展

45°內旋腕0°～20°伸

0°～20°屈

0°～60°旋前掌指關節0°～70°屈近端指間關節0°～90°屈髖0°～30°屈

25°伸旋轉膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈頸0°～30°屈/伸/側彎

0°～45°旋轉表12-4各關節活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍關節活動度康復評定五、手功能評定（詳見第三章第二節）

常用的評定方法有Jebsen手功能測試和測定手指協調的9孔插板試驗Jebsen手功能測試：1、書寫短句；2翻轉卡片；3、拾起小物放入容器內；4、堆積棋子；5、模仿進食；6、移動輕而大罐頭；7、移動而重大罐頭。六、下肢功能評定Harris髖關節功能評定標準：內容包括疼痛、功能、關節活動及關節畸形這個方面的內容。HSS膝關節評定系統評分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分。六、下肢功能評定HSS膝關節評定系統扣分項目內容涉及是否需要助步器，內外翻畸形及伸直不全等，優大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分，HSS評分已成為膝關節置換術效果評價的金標準此評分表主要用于膝關節置換術療效的評價。下肢功能評定Maryland足功能評分標準七、日常生活活動能力測定

關節功能障礙對ADL影響的評定Stewart軀體活動能力評定表12-5關節功能障礙對日常生活影響的評定讓患者進行的動作所檢查的肌、骨功能預計ADL受累的部分I．第一掌指關節與頭頂肩外展、屈曲、外旋、屈肘清潔面、額、頭發、接觸口腔和進食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手觸后腰肩內旋穿衣Ⅲ．手掌放在對側大粗隆屈腕料理會陰部上Ⅳ．手指尖觸掌橫紋指關節屈曲抓握V．示指墊觸拇指墊拇對掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手觸鞋前端伸肘；腰、髖、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手從椅上站起股四頭肌和骨盆帶肌的力量轉移能力Ⅷ．不用幫助站起，邁上髖、膝、踝、蹄下關節的足小關節，股四頭肌的15cm的木塊，行走屈和伸，力量表12-6軀體活動能力評定活動強度級分類項目編號內容I．基本活動12應用浴室無需幫助

11進食無需幫助

10自己穿脫衣服

9走到桌前進餐

8在屋內周圍行走Ⅱ．中等強度活動7步行一個街區或更遠

6步行上坡或上樓

5如愿意，可跑一段小的距離

4在室內進行除塵或洗碗碟等工作

3在家中搬動桌椅，推動吸塵器等Ⅲ強度活動2如愿意，可參加游泳、網球、籃球、排球、劃船等體育活動

1在家中能作刷地板、搬動沉重的家具等軀體活動能力評定方法：1.按項目編號從1開始評定。2.如l、2等項能完成，以上各項理應能完成，則不必再逐項進行。3.評定時對每項均應用“能”，“能、但慢”和“不能”三種回答。4.根據患者用“能”回答的項目，判定其軀體活動能力處于何種水平。八、生活質量評定可用Meenan關節影響測定量表(thearthritisimpactmeasurement

scale,AIMS)來評定。表12-7關節炎影響測定量表

內容和問題評分

I．活動度

i．你沒有因為健康原因而整天或大部分時間都躺在床上嗎4ii．你能用公共交通工具嗎3iii．你在社區內行走時沒有因為健康原因而需由他人幫助嗎2iv.．你沒有由于健康原因而整天或大部分時間都停留在室內嗎1v．你一切正常嗎0Ⅱ．體力活動

i．你無需他人或用手杖、拐杖、假肢或圍腰幫助就能走路嗎5ii．你走過一個街區或爬上一段樓梯都沒有困難嗎4iii．你走過幾排房子或爬上幾段樓梯都沒有困難嗎3iv．你彎腰、提物或彎腰站著沒有困難嗎2v．你的健康沒有限制了你參加跑步、提舉重物和參加劇烈的體育活動嗎1vi．你一切正常嗎

0續表

內容和問題評分

Ⅲ．靈巧度

i．你能容易地用筆或鉛筆寫字嗎5ii．你能容易地在鎖孔中擰轉鑰匙嗎4iii．你能容易地扣衣扣嗎3iv．你能容易地給鞋子系鞋帶嗎2v．你能容易地旋開廣口瓶的蓋子嗎1vi．你一切都正常嗎0Ⅳ．家務活動

i．若你有電話你能用它嗎7ii．若你必須服藥，你能自己服完所有的藥嗎6iii．你能料理自己的金錢嗎5iv．你若有廚房能為自己準備飲食嗎4v．你若有洗熨設備能為自己洗熨嗎3vi．你若有交通工具能用它去采購嗎2vii試你若有拖把、吸塵器能自己打掃衛生嗎1viii．你一切正常嗎

0

內容和問題評分

V．社會活動

i．上一個月中，你和親密的朋友或親戚經常打電話嗎5ii．上一個月中，你性生活的頻度和質量無改變嗎4iii．上一個月中，你經常讓你的親戚朋友到你家作客嗎3iv．上一個月中，你和你的親戚朋友經常參加社會活動嗎2v．上一個月中，你到你的親戚朋友家去拜訪過多次嗎1vi．你在社會活動方面一切正常嗎0Ⅵ日常生活活動(ADL)能力

i．你用廁所時需要他人幫助嗎4ii．你能很好地在家中來回走動嗎3iii你穿衣時不需要他人幫助嗎2iv．你洗澡時不需要他人幫助嗎1v．你在ADL能力方面一切正常嗎0

續表

內容和問題評分Ⅶ疼痛

i．上一個月中，你的關節炎沒有發生嚴重的痛，對嗎4ii上一個月中，你的關節炎沒有發生一般的痛，對嗎3iii上一個月中，你沒有發生晨間僵直，對嗎2iv．上一個月中，你沒有發生過兩個或兩個以上的關節痛，對嗎1v．你毫無疼痛嗎0Ⅷ．抑郁

i．上一個月中，你沒有感到如果你死了別人會好過一些。對嗎6ii．上一個月中，你沒有感到沮喪到什么也不能讓你高興起來，對嗎5iii．上一個月中，你沒有感到郁郁不樂和情緒低落，對嗎4iv．上一個月中，你沒有感到事情并沒有像你所希望的那樣發展，對嗎3v．上一個月中，你沒有感到情緒非常低落，對嗎2vi．上一個月中，你喜歡做你的事嗎1vii．你情緒一切正常嗎0續表AIMS評定方法1.將每大項中的小問題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問題中，分數最高的一題即為該項評分。2.將Ⅰ～Ⅵ項分數相加得總分，總分越高，表示關節炎對患者的影響越重，患者的生活質量越差。第四節康復治療第四節康復治療一、康復治療的目標：減輕或消除關節疼痛保護關節，減輕受累關節的負荷恢復關節功能，改善關節活動范圍、增強肌力和全身耐力改善步態和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質量二、康復治療的原則（一）治療以非藥物物理康復治療為主：非藥物康復治療是藥物治療和手術治療的基礎，初次就診的OA患者應首選非藥物康復治療。（二）因人而異，治療應結合患者自身情況，如年齡、性別、體重、危險因素、文化程度以及病變部位選擇適合的治療方案。二、康復治療措施和方法(一)減輕關節負荷，調整和限制活動量適當臥床休息減少每日活動量避免跑、跳等劇烈活動形式避免持續屈膝作業減少每次步行的距離和時間

1、溫熱療法

作用：可使局部溫度升高、血液循環加快、促進炎癥消除和組織愈合。和解痙止痛；臨床主要用于減輕OA患者的疼痛和緩解肌肉痙攣。常用有紅外線、熱敷、溫水浴、中藥熏洗和石蠟療法。(二)物理因子治療近紅外線治療儀和紅外線治療儀高頻電療法作用：具有消炎止痛、促進關節腔吸收、緩解肌肉痙攣。常見的有超短波、短波和微波療法。高頻電療法當OA處于急性炎癥階段，患者腫痛、關節腔有積液、可采用無熱量超短波或脈沖8-15分鐘抑制急性炎癥，促進關節積液吸收。當OA處于慢性炎癥階段，關節腔無積液，可用微熱量超短波或連續短波12-15分鐘，改善血液循環、消除慢性炎癥和水腫，緩解痙攣和疼痛。中、低頻電療法主要針對慢性、粘連、肌萎縮、和關節僵硬患者。常用有調制中頻電療法（兼具中低頻電療作用）、干擾電療法及等幅電療法（作用深、改善血液、淋巴循環、促進修復、松解粘連）低頻電療（100-50Hz,具有促進血液循環、促進炎癥吸收，緩解疼痛；50-25Hz:具有刺激神經、肌肉、防止萎縮作用）低頻電治療儀與中頻電治療儀超聲波療法慢性OA患者關節周圍軟組織粘連、攣縮、可用超聲波溫熱和機械作用松解粘連、緩解肌肉痙攣改善局部代謝。常用頻率：1-5MHz,強度0.5-1.5W/cm2經皮電神經刺激(TENS)主要用于伴有纖維織炎OA和用于減輕與椎間盤病變有關的根性痛。電磁療法對OA患者關節腫脹、疼痛有效，電磁波治療儀具有：消炎、止痛、疏通微循環通道、清除機體深部淤血、加速傷口愈合等治療效果。常用磁場強度低度磁場（20-100mT）到中強度磁場（100-200mT）,每次20分鐘，1-2日/次，15-20天為一個療程。,電磁療法有關節液可用沖磁場（5-7mT）無關節液時，使用交變磁場。體外震波技術

主要利用其機械應力效應，空化效應，壓電效應以及代謝激活效應，已用于關節軟組織及OA治療。(三)運動療法作用：增強肌力和全身耐力、保持或恢復關節活動范圍、改善關節功能和減少骨質疏松具有作用。通常在關節疼痛經藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進行

1.常見的運動療法的形式：主動運動、助力運動、抗阻運動、伸展運動、全身性耐力運動、被動運動。2.采用運動療法應遵循的原則

1、因人而異：即個體化原則。2、主動運動為主、被動運動為輔：由于被動運動不能使關節得到足夠的應力和復合，故OA應主動為主。但急性期OA，進行被動運動有助于改善局部血液循環，保持關節活動范圍，防止肌肉萎縮和關節攣縮。2.采用運動療法應遵循的原則3、循序漸進4、持之以恒5、舒適、無痛：通常在上午10點運動舒適，運動前科口服止痛藥對減輕運動時