頸椎病的

診斷與治療原則上海長征醫院骨科陳雄生脊柱的退變過程髓核脫水、椎間高度降低韌帶、關節囊松弛脊柱不穩纖維環破裂、椎間盤突出骨贅形成、韌帶增生脊髓、神經根和血管受壓脊柱的功能單位運動節段上下兩個椎體椎間盤小關節及關節囊連接韌帶頸椎病

CervicalSpondylosis頸椎間盤退變及其繼發性改變累及周圍組織(脊髓、神經根等)出現相應的臨床表現包括三個基本內容頸椎病的定義頸型01脊髓型02神經根型03道壓迫型04椎動脈型05混合型06頸椎病分型頸椎病的診斷頸型頸椎病臨床特點枕頸肩部疼痛頸部活動受限頸部肌僵硬、壓痛點頭頸偏斜、活動受限又稱急性斜頸神經根型頸椎病臨床特點01多有間歇性發作的病程一側性頸臂神經根痛與牽拉有關頸椎橫突處壓痛神經根牽拉試驗陽性Spurling征02頸4~5 三角肌01頸5~6 拇、示指02頸6~7示、中指03頸8~胸1環、小指04感覺障礙脊髓型頸椎病臨床特點起病隱匿緩慢，進行性加重四肢運動障礙為主要表現感覺障礙無明確平面四肢深反射活躍或亢進錐體束征(Hoffmann征)陽性12臨床表現(+)影像學(+)確診01臨床表現(+)影像學(–)擬診02臨床表現(–)影像學(+)描述03一般原則頸椎病的診斷是不是頸椎病01什么類型頸椎病02自然史狀況03病變程度04頸椎病診斷程序頸椎病的診斷標準具有頸椎病的臨床表現影像學征象與臨床表現相對應影像學征象顯示椎間盤、椎體和椎間關節變性、退變、增生單純影像學檢查不能作為診斷根據病史和癥狀中年以上年齡頸項痛伴有臂麻木下肢無力、軟腿、顫抖上肢無力、精細動作障礙02一般資料和癥狀01頸椎病診斷條件頸叢、臂叢的神經根受壓征頸髓受壓征(全部、部分或半側)體征檢查頸椎病診斷條件1頸椎病診斷條件2頸椎生理彎曲消失或反向成角3椎間隙狹窄，椎體退行性變4椎間關節松動(動力學攝片)5椎管矢狀徑<12~10mm放射學檢查頸椎病X線片特征Pavlov比值

0.75或矢徑

11mmabPavlovRatio=a/b<0.75發育性頸椎管狹窄CT掃描01從頸椎橫斷切層顯示椎管、脊髓及其相互關系MRI成像02顯示頸椎椎間盤、椎體、韌帶及脊髓，根據信號改變作出判斷03頸椎病診斷條件04頸椎病CT表現脊髓型頸椎病MRI表現頸椎病的鑒別診斷診斷的錯誤將頸椎病誤診為其他疾病將其他某些與頸椎病癥狀相近似疾病誤診為頸椎病01脊髓側索硬化癥02頸椎脊髓腫瘤03肩周炎04肘腕管綜合征05神經癥排除頸椎外病變脊髓型頸椎病的自然史指某種疾病在整個發病過程中，不受任何臨床干預，包括各種非手術與手術治療手段的介入，疾病的自然發展、演變過程和轉歸01一般包括發病狀態發展過程最終轉歸02疾病自然史概念理解病理發展過程選擇治療時機與方法確立診斷與鑒別診斷制定治療方案評判療效結果研究自然史的意義脊髓型頸椎病的自然史研究歷史回顧1952年Spillane＆LloydCSM肯定導致神經功能障礙不斷加重Brain75:177-186,1952脊髓型頸椎病的自然史01研究歷史回顧021956年Clarke＆Robinson120例0375%呈階段性加重0420%顯示逐步緩慢加重055%快速起病，長期表現神經功能障礙06Brain79:483-510,195607Brain79:483-510,195620％時間進展較快速度進展慢性間歇性進展5％50％25％中等速度發展逐漸持續發展Clarke＆Robinson

120例CSM的自然史01一旦確認由本病導致脊髓功能障礙，則永遠不可能完全恢復正常02感覺和括約肌功能障礙趨于一過性，有可能部分恢復或正常03運動功能障礙似乎是永久性的，并隨時間的推移而逐漸加重Brain79:483-510,1956Clarke＆Robinson1脊髓型頸椎病的自然史2研究歷史回顧31963年Lees＆Turner6BrMedJ2:1607-1610,19635多數患者經過數次反復發作,雖可導致病情加重,但最終均可進入靜止期，甚至有所改善444例3～40年觀察脊髓型頸椎病的自然史1研究歷史回顧21967年Symon＆Lavender3重新分析以上病例僅18％在疾病發展過程中有改善自然發展過程結果很不理想4主張減壓手術多數患者無法忍受持續癥狀加劇Neurology17:117-126,19675011972年Nurick02大部分患者早期癥狀較輕，雖可有加重03但隨后進入靜止期，常持續數年04僅起病時功能障礙嚴重者05特別是老年人預后差06Brain95:101-108,197207脊髓型頸椎病的自然史08研究歷史回顧YaleJBiolMed

66:235-242,1993脊髓型頸椎病的自然史

研究歷史回顧1993年Sadasivan早期均有步態及其他運動功能異常表現，癥狀發展呈進行性加重趨勢，不會自行緩解隱匿、漸進發展危及脊髓功能兩種不同觀點脊髓型頸椎病起病后無論是否經過緩解期，最終均出現不同程度惡化傾向脊髓型頸椎病起病后神經功能障礙可長期處于靜止狀態或有所改善脊髓型頸椎病的自然史

研究歷史小結脊髓型頸椎病的自然史1上海長征醫院骨科研究21263例脊髓型頸椎病患者3研究自然史演變過程4歸納為五種方式5脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征醫院骨科研究起病時癥狀輕，休息后緩解，長期穩定，無明顯加重，但可有輕度波動。占10.88%。自然史I型10.88%脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征醫院骨科研究起病時癥狀輕，經一段平穩期后逐漸加重，每次發作均有新癥狀出現。占42.31%。平穩期1.5個月～30.5年，平均2.6年。自然史II型42.31%脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征醫院骨科研究起病時癥狀輕，經過一段平穩期后突然加重。占7.57%。平穩期2個月～10.5年，平均2.1年。自然史III型7.57%脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征醫院骨科研究起病時癥狀較輕，逐漸加重，無自動緩解期。占32.24%。自然史IV型32.24%脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征骨科醫院研究突然嚴重起病，持續加重，各種非手術治療無法緩解，占7.05%。自然史V型7.05%脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征醫院骨科研究脊髓型頸椎病自然史分型

上海長征醫院骨科研究病程脊髓癥狀輕重Type1Type2Type3Type4Type5起病狀態與特征表現脊髓型頸椎病1起病輕2起病重一般分為兩種狀態起病狀態下肢運動功能障礙的出現往往早于上肢早期表現雙下肢輕度乏力，行走時下肢常感覺發軟無力單側或雙側下肢麻木手麻，精細動作障礙，如握筆寫字、持筷等表現苯拙頸肩部酸痛不適，疼痛有時向枕部部放散起病輕者占多數1263例起病癥狀分布比例”07%11%92%56%肢體嚴重麻木感行走不穩四肢協調能力嚴重下降踩棉花感胸腰部束帶感持物困難加重后表現為起病輕者01雙下肢明顯無力02行走困難03雙手感覺靈敏度嚴重減退04握力差，持物困難05四肢較僵硬開始即表現為起病重者占少數特征性表現01步態異常輕者行走速度受限重者寬底步態（Wide-BasedGait）行走時雙下肢左右分開，步幅小02103深反射活躍或亢進雙側膝反射雙側跟腱反射雙側或單側肱二頭肌腱反射雙側或單側肱三頭肌腱反射橈骨膜反射212特征性表現病理反射陽性Hoffmann征動態Hoffmann征Barbinski征髕陣攣踝陣攣3特征性表現CSM早期重要陽性體征之一令患者頭頸后伸持續30秒后作Hoffmann征檢查可提高該項檢查的陽性率為csm的早期診斷提供神經學依據02動態Hoffmann征01發病時癥狀輕01Type102Type2～403非手術治療04手術治療05發病時癥狀重06Type507脊髓型頸椎病治療決策脊髓型頸椎病的早期診斷神經組織屬于不易再生組織010203基礎研究證實：脊髓組織一旦出現壞死，其功能不可逆臨床觀察：臨床上一旦出現神經組織變性跡象，即使徹底減壓，治療效果往往仍不滿意早期診斷的必要性早期發現病變：及早引起患者重視，監視脊髓功能改變早期發現病變：長期追蹤隨訪，盡可能在病變出現不可逆病損前，阻斷病變惡化或延緩病程0102早期診斷的必要性對脊髓型頸椎病早期認識逐漸深刻01脊髓型頸椎病有其特殊的臨床癥狀、影像學、電生理異常表現02某些自我感受出現在臨床發病之前03早期診斷的可能性行走緩慢，步態不自然肢體麻木，尤其是雙下肢麻木行走時下肢發軟，易不明原因摔倒，而意識清楚雙手感覺遲鈍，精細動作難以完成，持物易失手頸肩部酸痛不適CSM早期癥狀寬底步態（Wide-BasedGait）Lhermitte征陽性雙側膝反射亢進動態Hoffmann征陽性01020403CSM早期體征生理弧度減小或消失，部分患者呈反曲狀壹貳椎間隙狹窄，高度減低叁椎體后緣唇樣增生肆椎弓過短，椎管矢徑減小伍（Pavlov比值<0.75）頸椎放射學表現頸椎放射學表現1Pavlov比值0.75或椎管矢徑11mm2a3b4PavlovRatio=a/b<0.75頸椎椎節不穩頸椎放射學表現上位椎體后下緣與下位椎板基底上緣距離14mm上位椎板基底下緣與下位椎體后上緣距離13mm頸椎放射學表現01020304減小或消失，部分患者呈反曲狀生理弧度椎間隙狹窄，高度減低椎體后緣骨質增生及骨贅形成椎間盤變性、突出并壓迫硬膜囊或脊髓黃韌帶退變失去彈性，增厚陷入椎管椎管前后矢徑狹小CT掃描特征CT掃描特征CT測量值椎管與椎間盤矢徑比值<0.35脊髓與椎管矢徑比值>0.9椎管與椎間盤矢徑比值badcc/d>0.9脊髓與椎管矢徑比值a/b<0.35椎間盤變性突出合并椎間隙狹窄、骨贅形成并壓迫硬膜囊和脊髓0102脊髓受壓，變細，局限性信號增高03脊髓橫截面積變小MRI特征椎間盤突出，骨贅形成硬膜囊和脊髓受壓MRI特征體感誘發電位（SEP）異常運動誘發電位（MEP）異常，主要為中樞運動傳導速度(CMCT)延遲外展拇短肌CMCT延遲脛前肌CMCT延遲12電生理檢查正常CSM外展拇短肌MEPCMCT延長正常CSM脛前肌MEPCMCT延長CSM早期診斷標準1.頭頸部酸痛疲勞乏力2.肢體麻木無力3.手握力差，精細動作一過性障礙4.四肢與軀干感覺障礙5.括約肌功能障礙6.步態異常7.深反射亢進（尤其膝、跟腱反射更有意義）8.動態Hoffmann征陽性

Lhermitte征陽性癥狀體征脊髓型頸椎病嚴重程度

評估及臨床分級01神經根分布區運動感覺變化03影像學變化狀況02脊髓功能相關癥狀和體征04電生理變化脊髓型頸椎病臨床分級依據以局部酸痛為主，常有落枕一過性脊髓和神經根癥狀。如打軟腿、手指麻木、持物易失落影像學顯示頸椎退變、不穩Ⅰ期脊髓和神經根癥狀一過性或暫時性發作影像學有較明顯改變：頸椎生理曲度改變、病變節段間隙變窄、椎間盤突出、骨贅形成并壓迫脊髓局部癥狀較重，有頸部疲勞感Ⅱ期影像學變化明顯，脊髓受壓為主要表現04運動功能受限不明顯，步態良好；但有時肌張力增高，表現出步態輕度不穩03脊髓和神經根癥狀較輕02頸椎局部癥狀較輕01Ⅲ期脊髓受壓癥狀明顯，肌張力增高，肌力下降，運動功能障礙01020304上肢（手部）麻木，下肢步態不穩排便和性功能障礙影像學變化嚴重Ⅳ期脊髓損害嚴重、四肢肌張力高手內在肌萎縮、手部精細運動功能障礙下肢功能障礙明顯、步態蹣跚性功能障礙影像學變化嚴重期頸椎病的治療盡可能明確診斷與分類掌握自然史、病理變化時機符合病變狀況方法安全、有效、有針對性切忌隨意性、盲目性頸椎病治療基本指導思想非手術療法為基本方法非手術療法是手術療法的基礎治療應符合頸椎的生理解剖學基礎非手術療法應有目的、有計劃、有程序必要時手術治療非手術治療過程中加重病情不適于非手術治療者頸椎病治療基本原則01方法簡便器材簡單02不能摒除的療法03具有獨特的作用04手術前后的輔助非手術治療的評價AEDFBC頸椎間盤突出癥(多為年青人)頸型、神經根型或椎動脈型頸椎病之診斷尚不明確手術前后的患者頸椎病合并重要器官疾病早期的脊髓型頸椎病非手術療法適應證良好的睡眠體位1有節奏調節的工作體位2輕量級頭頸牽引3頸部制動4非手術治療基本方法基本療法一良好的睡眠體位頸椎自然仰伸位牽引作用:制動解痙減壓牽引時間：3~4周牽引重量：2~3kg牽引方式:間斷、持續牽引體位：坐位、臥位頭頸位置:頸略伸15~20度頸椎牽引法基本療法二頸部圍領22%頭環石膏背心（頭頸胸石膏）40%頜胸支架（石膏）38%頸部制動基本療法三01大重量牽引02手法操作03物理療法04藥物療法慎重非手術治療其他方法減輕炎性水腫、改善血供解除肌痙攣、延緩退變理療作用透熱、感應電、直流電、高頻電藥物導入（醋療）、波和磁等治療方法理療問題藥物治療01藥物作用鎮痛、解痙、擴張血管調節神經功能02常用藥物解痙鎮痛藥、神經營養藥血管擴張藥、外用藥等03減少椎間盤內壓力01緩解對神經組織的壓迫減少頸部活動02有利消除組織充血有充足時間配合其他非手術治療03休息的意義頸椎病手術治療1948年Brain、Bull報告頸椎病11952年Brain分出脊髓病、神經根病21958年Smith-Robinson、Cloward頸前路手術31962年我國吳祖堯、楊克勤率先報告41976年上海長征醫院骨科開展環鋸法前路手術51980年上海長征醫院開展長窗減壓61995年上海長征醫院椎體次全切除7簡要歷史回顧上海長征醫院骨科2800例/年42002.3.121頸椎外科手術3超10000例5頸椎病外科治療現狀

及其基本指導思想充分掌握頸椎病的自然史時機選擇應符合病變狀況確切針對性、有效性方法應安全、有效、簡捷切忌隨意性、盲目性頸椎手術必須考慮手術復雜，有風險，從嚴掌握不可逆脊髓損害者手術意義不大患者職業、年齡、全身狀況手術基本設施和技術條件手術的確定，慎之又慎12有限切除、融合和徹底切除致壓物最大限度恢復頸椎生物力學功能頸椎病手術新觀念累及脊髓、神經根或脊髓/神經根經非手術治療無效者頸椎病因外傷或不明原因突然加重合并椎管狹窄的脊髓型頸椎病經非手術治療無效者頸椎病手術適應證各種類型頸椎病

手術指征原則上不需要手術長期非手術治療無效者具明顯節段性不穩者應施穩定術頸型頸椎病的手術指征01經正規非手術治療3~6個月無效原則上采用非手術治療02受損神經根支配的肌肉萎縮明顯的神經根刺激癥狀，劇烈疼痛或反復發作神經根型頸椎病的手術指征原則上一經明確診斷即考慮采用手術治療早期脊髓型頸椎病經非手術治療無效者(6個月為限)突然發病，有明顯脊髓壓迫癥者急性進行性頸脊髓損害長期頸脊髓受壓進行性加重或突然加重脊髓型頸椎病的手術指征脊髓型頸椎病的外科干預脊髓型頸椎病一旦確診，應立即考慮外科干預手段非手術治療以3~6個月為限手術選擇應在可能發生嚴重不可逆轉的神經功能喪失之前早期外科干預，病損輕，效果好外科干預時機1234501盡可能地挽救脊髓功能02防止脊髓型頸椎病臨床癥狀惡化脊髓功能進一步受損外科干預目的外科干預注意事項1對于不可逆的脊髓損害，外科干預不能恢復其神經功能部分患者解除壓迫后癥狀仍會繼續惡化2CSM手術療效存在個體差異01主要影響因素：疾病的嚴重程度治療時機：早期手術可完全恢復或基本恢復治療方法的選擇022017總體評價：患者全身狀況、心理素質012018疾病對患者的影響022019外科創傷的耐受性032020疾病評估：疾病的嚴重程度042021家庭、社會背景052022技術條件06外科干預前的綜合評價2應考慮手術治療3非手術治療期限3~6月1基本原則：CSM一經確診就4~Ⅳ期為最佳手術指征外科干預的指征手術治療的理論基礎根據頸椎生物力學功能特點，恢復和重建頸椎生理弧度、椎間隙高度、椎管形態和容量、運動功能是目前外科干預的基本理論依據脊髓型頸椎病02有條件、有必要作出早期診斷早期獲得正規的治療01頸椎病的手術治療前路手術的目的徹底減壓恢復重建穩定前路減壓術式為直接減壓方式01單節段病變：環鋸法減壓＋植骨02或椎間盤和骨贅切除＋植骨椎間盤切除減壓+人工椎間盤植入術03多節段病變：椎體次全切除＋植骨04前入路選擇神經根損害節段的神經系統檢查X線片顯示退變及不穩定節段脊髓造影有梗阻的節段CTM、MRI明確顯示病變節段手術減壓范圍的根據節段不宜過多根據病變節段范圍防止改變生物力學特性通常2或3間隙減壓減壓節段范圍CSM減壓寬度內固定術目的老年患者及骨質疏松癥者內固定術相對禁忌癥恢復頸椎生理弧度及前柱高度促進植骨融合，維持頸椎穩定早期活動與功能鍛煉前路氣管和食道推移訓練01術前由他人或本人推移訓練02用2~4指伸入內臟鞘與血管間隙03持續推移，手指尖可觸及椎體04每次30分鐘訓練5~6天05臥床排便訓練06術前準備椎體次全切減壓范圍縱行剪開內臟鞘與血管鞘之間聯合筋膜剪開椎前筋膜顯露椎體前方縱行切開頸闊肌放置椎體撐開器撐開椎體切除上下椎間盤椎體次全切除切除骨贅、髓核及后縱韌帶，顯露硬脊膜造影顯示脊髓壓迫解除，減壓徹底取自體髂骨塊植骨放置并安裝前路自鎖鋼板術前、術后X線片顯示頸椎生理弧度恢復單節段CSM減壓融合術后3月術后18月單節段CSM治療單節段CSM頸人工椎間盤置換術PreOPPostOP2dPostOP1M多節段CSM選擇性減壓椎體次全切除減壓術Case1Case2椎體次全切除治療CSM椎體次全切除鈦質網籠替代植骨椎板廣泛切除減壓