外科營養外科營養意義：機體營養不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴重的可致器官功能衰竭。機體的營養狀況與患病率和死亡率密切相關。營養支持可提高外科臨床療效，減少術后并發癥，挽救危重患者生命。分類腸內營養（EN）腸外營養（PN）外科營養－人體所需的營養物質人體所需營養物質碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內肝糖原儲存有限,僅能提供一日的能量需求。脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。蛋白質：在人體生命活動中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質1g/千克體重，用于身體的生長，組織的修復，維持血漿蛋白含量及制造酶等。外科營養－人體所需的營養物質水和電解質：正常人每日需水2000～2500ml。電解質為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲存，水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入。微量元素外科營養－創傷、感染后的代謝改變創傷、感染后的代謝改變能量代謝增高正常人的靜息能量消耗(REE)約105kJ/kg。創傷或嚴重感染后能量需求能增高10％～100％糖代謝紊亂正常人機體利用葡萄糖的能力約為5mg/m/kg。在應激清況下，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力下降。外科營養－創傷、感染后的代謝改變蛋白分解代謝加速01肌蛋白分解產生的支鏈氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代謝的氨基酸。在應激狀態下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機體出現負氮平衡。體內脂肪分解加速02在應激狀態下脂肪氧化供能的能力不受影響，在應激中后期大量分解，成為能量的主要來源。外科營養－營養支持適應證營養支持的適應證胃腸道梗阻：胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：腸道廣泛炎癥性疾病：Crohn病等:高代謝狀態：嚴重創傷或燒傷等:腫瘤病人接受化療和大面積放療：肝腎功能衰竭：大手術圍手術期營養。外科營養－營養狀態的評定望診：毛發、皮膚、結膜、甲床色澤。體重與標準體重對比：營養狀態。上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲存情況。肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲存情況。三甲基組氨酸測定血清白蛋白：代表體內較恒定的蛋白質。血清轉鐵蛋白：迅速和敏感反映營養狀態。淋巴細胞總數：WBC×淋巴％＝1500／ml外科營養－營養狀態的評定9、延遲型超敏皮膚試驗：氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛h總氮喪失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）h攝入氮量（g）=蛋白質攝入量（g）÷6.25氮平衡＝24h攝入氮量－24h總氮喪失量以上檢查均有一定的局限性，應結合臨床綜合分析判斷。外科營養分類胃腸外營養（PN）胃腸內營養（EN）外科營養－腸外營養（PN）定義：指從靜脈供給患者所需的全部營養要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。使患者在不進食的情況下仍然能維持良好的營養狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合，幼兒可以繼續發育。PN的方法：分經中心靜脈腸外營養支持（CPN）與經周圍靜脈腸外營養支持（PPN）CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續滴注，保證機體需要。但需嚴格的技術與物質條件，并發癥較多。PPN：技術操作簡便、對護理和設備要求較低，并發癥少。但較易發生血栓性靜脈炎。外科營養－腸外營養（PN）外科營養－腸外營養（PN）TPN的適應癥應用全腸外營養（TPN）的準則（參考ASPEN，1986）：TPN作為常規治療的一部分：病人不能從胃腸道吸收營養：大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：中度或重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養不良。重度分解代謝的病人：外科營養－腸外營養（PN）TPN對治療有益：大手術7～10天內病人不能從胃腸道獲得足夠的營養者。中等應激7～10天內不能進食者。腸外瘺。腸道炎癥性疾病。妊娠嘔吐持續5～7天以上者。外科營養－腸外營養（PN）需進行大手術、化療或其他治療的中度營養不良者。在7～10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的病人。炎性粘連性腸梗阻需改善營養者。大劑量化療的病人。外科營養－腸外營養（PN）應用TPN的價值不大：輕度應激或創傷而營養不良，預計胃腸功能10天內可恢復者。手術或應激后短期內胃腸功能可恢復者。已證實疾病不能治療的病人。外科營養－腸外營養（PN）TPN不宜應用：胃腸道功能正常，能獲得足夠營養者。估計TPN應用不需超過5天。需及早手術，不要因應用TPN耽誤時間。病人的預后提示不宜用TPN者。外科營養－腸外營養（PN）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。PN液的配制單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。確定所需能量單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。所需能量＝基礎能量（BEE）×活動系數×應激系數＋校正指數熱量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）。其中脂肪提供30～50％的熱量，葡萄糖提供50～70％的熱量。（糖尿病人應限制葡萄糖的用量，補充胰島素，增加脂肪乳用量。肝功能不全病人適當減少營養液的用量，選用中長鏈脂肪乳）靜脈營養液要求（每日）：外科營養－腸外營養（PN）2、確定所需氨基酸數量及種類成人每日所需氮0.2～0.24g／kg氮：熱量＝1:628～875kJ（1:150－200cal）（一般病人使用復方氨基酸液，其必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2。肝功能不全的病人選用支鏈氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。當肝功能不全并低蛋白血癥時，應適量補充人體白蛋白。腎功能不全的病人選用以必需氨基酸為主的氨基酸液，如腎安。）外科營養－腸外營養（PN）確定病人的補液量補液量＝基礎需要量＋繼續損失量－其他補液量調節電解質平衡添加維生素及微量元素水溶性維生素每日補充，禁食超過2～3周當補充脂溶性維生素及微量元素。適當加入胰島素：（1u胰島素/8～10g糖）外科營養－腸外營養（PN）TPN的輸注方法1、持續輸注法：一天的營養液24h內均勻輸入。胰島素和血糖穩定；易出現脂肪肝和肝腫大。2、循環輸注法：夜間12～18h內均勻輸入。日間可活動，用于長期TPN者。易引起高血糖，心血管負荷較大。重度感染和代謝亢進者，因分解代謝持續進行，需不斷補充營養，不宜用循環愉注法。

外科營養－腸外營養（PN）應用全營養混合液，使用塑料TPN袋。使用全營養液可降低溶液的滲透壓，和溶液中糖的濃度。可以做到糖和氨基酸同時滴注，避免氨基酸被作為熱源分解。可以降低溶液被細菌污染的可能。對免疫功能底下的病人使用“終端過濾器”定時檢測尿糖及尿量。外科營養－腸外營養（PN）外科營養支持的并發癥及防治糖代謝紊亂高糖高滲性非酮性昏迷：低血糖癥：多在停輸TPN15～30分鐘出現。必需脂肪酸缺乏癥高氨血癥：與輸入氨基酸有關。電解質及酸堿紊亂外科營養－腸外營養（PN）微量元素缺乏肝膽系統異常腸道屏障受損外科營養－腸內營養（EN）定義：經消化道進行營養支持的方法稱為腸內營養。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應盡量選用腸內營養支持。外科營養－腸內營養（EN）腸內營養的優點充分發揮消化系統功能。改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道細菌移位和營養酶活性退化。營養物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調節。可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。費用低廉、使用簡單安全、易于管理和監護。外科營養－腸內營養（EN）腸內營養制劑自行配制的勻漿飲食和混合奶：要素飲食：工業化生產的成品（商品）腸內營養的輸入途徑及輸注方注輸入途徑：口服：味覺刺激唾液及消化液分泌。鼻腸置管：胃或空腸造瘺：外科營養－腸內營養（EN）輸給方式：分次投給：200ml次、6～8次/日。間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日連續輸注：24h連續輸注。要素飲食的適應癥結腸手術或結腸鏡檢查：外科營養－腸內營養（EN）3、非消化道疾病：胰腺疾病：腫瘤病人放療或化療的輔助治療：圍手術期的營養補充：燒傷與創傷的高分解代謝狀態者：肝腎功能不全者：2、消化道疾病：消化道外瘺：短腸綜合癥：炎性腸道疾病：腸內營養的并發癥及防治喂養管并發癥：防止誤入氣管誤吸：胃內殘留量＞100～150ml時，應減慢或停止輸入。腹瀉和便秘：腹瀉原因：營養液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力↓等腸道習性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐。外科營養－腸內營養（EN）外科營養－腸內營養（EN）水電解質失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質血癥。血糖紊亂：低血糖：長期要素飲食而突然停止者多見。高血糖：老年或胰腺疾病者多見。外科營養中心靜脈插管監測01對導管有關感染的監測02輸液系統的監護03代謝平衡的監測04外科營養支持的管理與監測外科營養外科營養支持的原則PN與EN之間優先選用EN。01PPN與CPN之間優先選用PPN。02EN不能滿足營養需要時可用PN補充。03營養需要較高或需短期內改善用CPN。04需較長時間營養支持者應設法應用EN。05謝謝應激狀態所需熱量的應激指數表

表8－3