急性心肌梗死的急救護理東方醫院集團總院心內科劉桂英定義急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上伴有斑塊岀血、血栓形成或冠狀動脈痙攣所致管腔急性閉塞，血流中斷引起嚴重持久的心肌缺血所發生的局部心肌壞死。二臨床癥狀梗死先兆原有心絞痛突然頻發，疼痛時間延長，疼痛程度較前加重，舌下含服硝酸甘油不能緩解。原無心絞痛者，突然發生心絞痛，并且發作頻繁加重，伴有惡心、嘔吐、上腹部不適。（二）臨床癥狀疼痛突然胸骨后或心前區劇痛，成壓榨性，伴有恐懼或瀕死感，并向左肩、背、臂和其他部位放射。疼痛時間可達３０分鐘至１小時以上，經休息或含服硝酸甘油無效，常伴有煩躁不安，大汗，惡心，嘔吐等。胸痛雖然是最常見的主訴但不是所有急性心肌梗死病人都會有疼痛，約有15%~20%的病人不會有胸痛。疼痛的性質為劇痛，病人常會以壓榨感、窒息、沉悶感來描述，疼痛可以輻射至左肩部、臂部、咽喉部、下巴、背部、劍突下。心肌梗死的疼痛可能在勞力后發生但休息不能緩解，舌下含服硝酸甘油也不能緩解，必須使用麻醉劑才能止痛。心肌梗死的疼痛還有一個特征，那就是病人會企圖尋找一個舒服的姿勢而顯得不安，這與心絞痛病人害怕胸痛再發作而采取一種較安靜的做法不同。、低血壓、休克表現為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、血壓下降、尿少、神志遲鈍，甚至昏迷。由于冠狀動脈阻塞，造成心肌血液供應完全阻斷，導致心肌缺氧壞死部位內未氧化代謝物（乳酸）堆積，因而刺激神經末梢引起疼痛。02胸痛01三、評估（二）休克血壓降低、臉色蒼白、冒冷汗、心搏過速、脈搏微弱。休克主要由劇烈胸痛而引起；其余則因心輸出量急劇減少，組織灌注不足所致。（三）呼吸困難心肌梗死嚴重影響左心室收縮功能，導致急性肺充血，引起呼吸困難。呼吸困難也會因胸痛及焦慮而引起。（四）心律失常心肌梗死部位若在心臟下壁，會引起異常電流沖動傳導，導致心律失常。有一些病人會因疼痛、焦慮而刺激交感神經，使心跳快而規則（100~110次∕min），緩解其疼痛與焦慮后，心跳逐漸減慢。（五）疲倦、虛弱心肌梗死會嚴重影響左心室收縮功能，使心輸出量減少，導致組織缺氧，致使出現疲倦、虛弱現象。(六)惡心、嘔吐可以由劇烈的疼痛引起，也可以由于受傷心肌刺激迷走神經所致；更多的惡心、嘔吐也可見于注射嗎啡而引起。（七）壓力病人面對壓力情境時，會刺激交感神經，也會刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺，這兩種生理反應均會導致血管收縮、血壓上升、心臟負荷增加。此時病人的心肌由于冠狀動脈已被堵塞，無法供應足夠的氧氣，導致心肌缺氧，劇烈疼痛持續時間超過30分鐘，讓病人有一種死亡逼近的壓迫感，所以會出現擔心、焦慮、恐懼。（八）發熱梗死后發熱及白細胞增多為身體對壞死組織的非特異性反應。發熱常在梗死后24~48小時發生(37.5~39.5℃)，梗死后的7~8天自行消退。（九）體征血壓和心率：急性前壁心肌梗死早期可出現心率增快、血壓升高、與交感神經功能亢進有關；急性下壁心肌梗死可出現竇性心動過緩、血壓下降、與迷走神經功能亢進有關；以后血壓和心率的變化與梗死范圍和有無并發癥有關。心排血量明顯下降者，血壓也明顯降低。急性廣泛左室前壁梗死嚴重時會引起血壓明顯下降甚至休克。心臟體征：心臟輕、中度擴大；心率增快或過緩；心尖部第一心音減弱，聽診可聞及奔馬律，收縮期雜音。（十）血漿標志物心臟標志物的檢測主要用于心肌缺血壞死的診斷和臨床預后的判斷。目前臨床上常用的心肌損傷標志物有：肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌紅蛋白(MB)、肌鈣蛋白。（十一）心電圖心肌梗死發生后，心電圖的特征性改變為中心區病理性Q波，Q波寬度≥0.04s，深度為R波的1/4；中間層為損傷性S-T段抬高,呈弓背向上單向曲線；外周為缺血性T波倒置。四、急救流程一般治療將病人安置在CCU或搶救室內監護救治立即絕對臥床休息，監測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、尿量，注意保暖，室溫適宜，空氣新鮮。立即給氧治療吸氧可改善心肌氧含量，提高動脈血氧張力，有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。補充水及電解質立即建立靜脈通路，必要時應同時建立多條靜脈通路，以保證急救時靜脈給藥。鎮靜止痛嗎啡2-4mg靜脈注射，對心肌梗死的疼痛有效，但應注意其對呼吸的抑制。由嗎啡引起的低血壓和心動過緩可為下肢的即刻抬高所消除。監護 持續心電監護，監測生命體征變化。抗凝治療抗凝治療應排除有出血傾向、活動性潰瘍、肝腎功能不全、嚴重高血壓、年老體弱。溶栓治療介入治療積極治療并發癥五、監護要點急性期臥床休息，保持環境安靜，防止刺激，關心體貼患者，允許其表達感受以減輕焦慮。進行心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，盡快解除疼痛。急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克。心律失常的監護要點應用多參數心電監護儀床旁監測患者心律及心率變化，并記錄12導聯心電圖，出現異常情況時及時報告醫生并隨時做好急救準備。（一）并發癥的監護要點心動過緩：常發生在梗死后1-2小時，多見于下壁心肌梗死。其原因是竇房結缺血或反射性迷走神經張力增高。傳導阻滯：急性心肌梗死無論是單純右束支阻滯或雙束支阻滯，常無先兆，突然發展為完全性房室傳導阻滯，引起心臟驟停，應及時安裝臨時起搏器。竇性心動過緩：原因與心衰、疼痛、焦慮、交感神經興奮、血容量不足、低血壓等因素有關。治療主要是去除病因，交感神經興奮者，可用小劑量β-受體阻滯劑，用藥期間嚴密觀察血壓和心率。01室性心律失常032陣發性室性心動過速：短陣室速常發生在廣泛心肌梗死后。021室性早搏：常在梗死后2-3天發生，是心電不穩定的表現，也是致命性室速或室顫的先兆。043心室顫動在梗死后幾小時至12小時內，室顫發生后應立即進行電除顫。心力衰竭的監護要點監測血壓，以了解病情變化和指導血管活性藥物的應用。監測血氧飽和度，急性左心衰發作時患者處于缺氧狀態，血氧飽和度降低，應給以持續高流量氧氣吸入，迅速將血氧飽和度提高到90﹪以上。321應用利尿劑減輕心臟前負荷，應監測患者電解質情況，及時糾正電解質失衡。應用洋地黃時,宜從小劑量開始，監測藥物血藥濃度及患者的臨床表現，避免發生洋地黃中毒，加重病情。010204030102心源性休克的監護要點密切監測血壓情況，及時補充血容量，根據血流動力學指標補液，如CWP高于2.4KPa（18mmHG）時禁用擴容器，以免發生肺水腫。監測體內電解質和酸堿平衡，及時糾正酸中毒和電解質紊亂。經補液治療后應用縮血管和血管擴張劑時，靜滴液量根據血壓進行調整。（二）溶栓治療患者的監護要點岀血是溶栓治療最常見的副作用，輕度岀血表現為皮膚瘀斑、粘膜岀血、穿刺部位岀血、輕度咯血、黑便、或血尿。重度岀血最常見消化道大出血，最嚴重為顱內岀血。應注意觀察有無皮膚、粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道、及顱內岀血征象，監測凝血功能。再灌注心律失常再灌注心律失常為冠脈再通的間接征象之一。多表現為胸痛明顯緩解后出現短暫的加速性自主心律，下壁心肌梗死出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯等，也可發生致