血液(xuèyè)凈化在血液(xuèyè)系統疾病中的應用

揚州市江都人民(rénmín)醫院共七十頁內容提要(nèirónɡtíyào)常用(chánɡyònɡ)血液凈化類型常見血液系統疾病的血液凈化治療小結共七十頁血液(xuèyè)凈化把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置(zhuāngzhì)，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化共七十頁血液凈化(jìnghuà)模式共七十頁共七十頁共七十頁血液(xuèyè)透析（Hemodialysis，HD）工作原理：利用半透膜兩側離子(lízǐ)濃度差，通過彌散作用進行溶質的交換，直到離子濃度平衡。特點：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液透析機器，普通的透析膜，清除小分子物質較好（MW<5000Dal）共七十頁工作(gōngzuò)模式圖共七十頁血液(xuèyè)濾過（hemofiltration，HF）工作原理：利用半透膜兩側壓力差，通過對流作用在超濾水分的同時進行溶質的清除。

特點：血液(xuèyè)濾過機器，高通量的透析器，溶質的清除沒有時間飽和性，清除中分子物質較好（MW>5000Dal）。共七十頁工作(gōngzuò)模式圖共七十頁連續性腎臟(shènzàng)替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化(jìnghuà)的治療技術每天持續治療以24h小時為目標所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要共七十頁主要(zhǔyào)類型緩慢連續超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續性血漿(xuèjiāng)濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）共七十頁適應(shìyìng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質，如AKI合并(hébìng)嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等共七十頁非腎性疾病

MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺(xīnfèi)體外循環手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量(dàliàng)補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱共七十頁禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用無法建立(jiànlì)合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血共七十頁血液(xuèyè)灌流（Hemoperfusion，HP）

將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑與體內待清除的內外源性毒物、藥物、代謝產物間的吸附結合過程，達到清除這些物質的一種治療(zhìliáo)方法或手段。待清除物質未結合吸附劑結合后吸附劑共七十頁適應(shìyìng)證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎(ɡānyán)，特別是暴發性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。共七十頁血漿置換（plasmaexchange,PE）一種常用的血液凈化(jìnghuà)方法。經典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內，以達到清除致病介質的治療目的。共七十頁分類(fēnlèi)共七十頁

單重血漿置換是利用離心或膜分離技術分離并丟棄體內含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量(shǎoliàng)白蛋白溶液。共七十頁模式圖共七十頁

雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(xiāngduì)分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內。共七十頁模式圖共七十頁適應癥共七十頁共七十頁禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環衰竭，非穩定期的心、腦梗死，顱內出血(chūxiě)或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者共七十頁處方(chǔfāng)血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量(jìliàng)：單次置換劑量(jìliàng)以患者血漿容量的

1-1.5倍為宜。抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。共七十頁置換(zhìhuàn)液的種類置換液的種類晶體液：生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)、葡萄糖生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%共七十頁血漿(xuèjiāng)吸附(Plasmaadsorption，PA)

在血漿置換的基礎上發展(fāzhǎn)起來的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質，吸附后的血漿回輸至患者體內。共七十頁模式圖共七十頁分類(fēnlèi)分子篩吸附：即利用分子篩原理(yuánlǐ)通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應的物質，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等。免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定物理化學親和力的物質（配基）結合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。共七十頁適應癥與禁忌癥

適應癥：與血漿置換相似。禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環衰竭，非穩定期的心、腦梗死，顱內出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合(pèihé)治療者。共七十頁優點(yōudiǎn)患者自身的血漿被回輸、無需替代(tìdài)液可防止傳染性疾病吸附具備選擇性或特異性不影響同時進行的藥物治療共七十頁內容提要(nèirónɡtíyào)常用(chánɡyònɡ)血液凈化類型常見血液系統疾病的血液凈化治療小結共七十頁適應癥血液(xuèyè)系統疾病的致病因子及其分子量疾病致病因子分子量（105）血友病（Ⅷ因子治療無效）抗Ⅷ因子抗體2.0~20.0巨球蛋白血癥IgM9.0冷球蛋白血癥冷球蛋白1.5高黏度血癥免疫球蛋白9.0血小板減少性紫癜IC小于1.5自身免疫性溶血性貧血抗紅細胞抗體1.5Rh血型不合抗D抗體1.5多發性骨髓瘤IgG、IgA、IgD、IgE0.2~1.9共七十頁2010版《血液(xuèyè)凈化標準操作規程》血液系統疾病：多發性骨髓瘤高γ-球蛋白血癥冷球蛋白血癥高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）血栓性微血管病[血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒綜合征（TTP/HUS）]新生兒溶血性疾病、白血病淋巴瘤重度血型不合(bùhé)的妊娠自身免疫性血友病甲等。共七十頁美國血漿置換協會(xiéhuì)（ASFA）臨床指南ASFA(theAmericanSocietyforApheresis)是由醫生、科學家和專職醫療人員組成的一個專業組織，目標是推進“血漿置換醫學”。ASFA組織10~12個醫生專家組成若干小組，各分配6~10個特定的疾病(jíbìng)。然后根據達成的共識，為采用血漿置換治療某一種疾病(jíbìng)的方法提供了一個說明，發表在ClinicalApheresis上。ASFA指南的修訂和出版每3年1次，最新的一版于2013年6月出版。共七十頁美國血漿置換協會(xiéhuì)（ASFA）臨床適應癥指南Ⅰ類適應癥：一線治療手段，既可單獨應用，也可聯合其他(qítā)治療手段。Ⅱ類適應癥：二線治療手段，可以單獨應用，也可聯合其他治療手段。Ⅲ類適應癥：是否為最佳治療尚不明確，是否進行PE要依個體情況而定。Ⅳ類適應癥：沒有證據顯示治療是否有益，IRB特許可使用。共七十頁血漿置換適應癥臨床(línchuánɡ)證據分類方法1A、1B、1C表示(biǎoshì)

PE治療效果肯定，強烈推薦。A:證據充分B：中等證據C：低質量證據或專家經驗2A、2B、2C表示PE治療效果低于1A、1B、1C。共七十頁首選(shǒuxuǎn)的疾病或綜合征（I類）血栓性血小板減少性紫癜(zǐdiàn)（TTP)(1A)冷球蛋白血癥，有癥狀（2A）真性紅細胞增多癥（1B）肺典型HUS，抗H因子（2C)遺傳性血色病（1B)高粘滯單克隆丙種球蛋白血癥，有癥狀（1B）噻氯匹定相關的TMA（1B)皮膚T細胞淋巴瘤（2A）共七十頁作為(zuòwéi)輔助的疾病或綜合征（II類）嚴重的冷凝集素病（2C）移植物抗宿主病（1B)造血干細胞移植(yízhí)，ABO不相容（1B)非典型HUS，補體基因突變（2C）共七十頁Ⅲ類適應癥再障；純紅再障（2C)自身免疫性溶血性貧血，冷抗體(kàngtǐ)（2C）過敏性紫癜，伴新月體，嚴重腎外疾病（2C）肝素誘導的血小板減少癥，血栓癥（2C)繼發性紅細胞增多癥（1C）輸血后紫癜（2C）妊娠期紅細胞免疫（2C)氯吡格雷相關的TMA(2B)環孢素/他克莫司相關的TMA（2C)共七十頁Ⅳ類適應癥非典型HUS，膜輔助蛋白突變(1C)難治性免疫性血小板減少癥（2C)POEMS綜合征（1C)吉西他濱相關(xiāngguān)的TMA(2C)奎寧相關的TMA(2C)共七十頁血漿置換(zhìhuàn)在冷球蛋白血癥的應用指征血小板減少或皮膚瘀斑高粘滯(zhānzhì)綜合征冷球蛋白滴度>1%擬手術需低體溫腎功能不全處方（冷卻過濾法）1個血漿容量/次，每周3次*2－3周每周1次維持白蛋白、晶體置換液共七十頁血漿(xuèjiāng)置換在血栓性微血管病的應用指征伴中樞神經系統和腎臟并發癥的TTP支持性治療無效的小兒HUS妊娠期TTP/HUS繼發性TTP/HUS處方(chǔfāng)重癥TTP1.5TPV/次*3次，1TPV*n次至血小板正常（持續>5d），溶血恢復（LDH<400U/L）標準共七十頁血栓性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜(TTP)是一組微血管血栓出血綜合征，其典型臨床表現為血小板減少、微血管病性溶血性貧血(MAHA)、神經(shénjīng)精神癥狀、發熱及腎功能不全“五聯”征。典型病理特征為微循環廣泛透明血栓形成導致相應器官缺血、功能障礙發病機制涉及血管性血友病因子(VwF)裂解蛋白酶(ADAMTSl3)活性缺乏、血管內皮細胞VwF異常釋放、血小板異常活化等方面。共七十頁血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療(zhìliáo)中國專家共識(2012年版)共七十頁TTP分類(fēnlèi)1.遺傳性：系ADAMTSl3基因突變導致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、應激或妊娠等誘發因素作用下發病。2.獲得性（根據(gēnjù)有無原發病分為）：（1）特發性：多因患者體內存在抗ADAMTSl3自身抗體(抑制物)，導致ADAMTSl3活性降低或缺乏，是主要的臨床類型。（2）繼發性：系因感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病、造血干細胞移植等因素引發，發病機制復雜，預后不佳。共七十頁

臨床表現（五聯征）1．出血：以皮膚、黏膜為主，嚴重者可有內臟或顱內出血。2．微血管病性溶血性貧血：多為輕中度貧血，可伴黃疸，反復發作者可有脾腫大。3．神經精神癥狀：表現為意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運動障礙等，以發作性、多變性為特點。4．腎臟損害：可出現蛋白尿、血尿(xuèniào)、管型尿，血尿(xuèniào)素氮及肌酐升高。嚴重者可發生急性腎功能衰竭。5．發熱。共七十頁診斷(zhěnduàn)要點1．具備TTP臨床表現。如微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀“三聯征”，或具備“五聯征”。2．典型的血細胞計數變化和血生化改變。貧血、血小板計數顯著降低，尤其(yóuqí)是外周血涂片中紅細胞碎片明顯增高；血清游離血紅蛋白增高，血清乳酸脫氫酶明顯升高。凝血功能檢查基本正常。3．血漿ADAMTSl3活性顯著降低，在特發性1TrP患者中常檢出ADAMTSl3抑制物。部分患者此項檢查正常。4．排除溶血尿毒綜合征(HUS)、彌散性血管內凝血(DIC)、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。共七十頁治療(zhìliáo)原則高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應盡快開始積極治療。首選血漿置換治療，其次可選用(xuǎnyòng)新鮮(冰凍)血漿輸注和藥物治療。對高度疑似和確診病例，輸注血小板應十分謹慎，僅在出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用。共七十頁治療(zhìliáo)方案血漿置換療法免疫抑制治療靜脈滴注免疫球蛋白貧血癥狀(zhèngzhuàng)嚴重者可以輸注濃縮紅細胞抗血小板藥物共七十頁治療(zhìliáo)方案-血漿置換為首選治療，采用新鮮血漿、新鮮冰凍血漿；血漿置換量推薦為每次2000ml(或為40～60mL／kg)，每H日l～2次，直至癥狀緩解、PLT及LDH恢復正常，以后(yǐhòu)可逐漸延長置換間隔。對暫時無條件行血漿置換治療或遺傳性TTP患者，可輸注新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，推薦劑量為20～40ml/kg·d，注意液體量平衡。當嚴重腎功能衰竭時，可與血液透析聯合應用。對繼發性TTP患者血漿置換療法常無效。共七十頁治療方案-血漿(xuèjiāng)置換效用機制可能為：①清除血漿中的致病物質，如vWF裂解蛋白酶抗體及抑制物、血小板聚集因子等。②補充血漿中缺乏的物質：如vWF和前列環素2（PGI2）等。③對機體免疫系統功能有調節作用，可使受損傷的網狀內皮細胞恢復吞噬功能，提高其處理異體、自體抗原(kàngyuán)的能力等。共七十頁治療(zhìliáo)自從上世紀70年代PE療法應用于臨床以來，TTP的病死率已由90％逐漸下降到10％～20％。難治或復發型TTP患者，包括對潑尼松、血漿置換無效的病例：可采取環孢霉素A，300～500mg／d，血谷濃度400～500ng／ml，2周后乳酸脫氫酶、血小板、網織紅細胞正常。或應用大劑量(jìliàng)靜脈免疫球蛋白滴注，20g／d、5d。共七十頁冷球蛋白血癥1962年，Lospalluto等首先報道冷球蛋白血癥冷球蛋白是一種由B淋巴細胞增殖所形成的單克隆或多克隆免疫球蛋白分子，當血液中冷球蛋白異常增多稱為冷球蛋白血癥。冷球蛋白是在37℃溶解(róngjiě)，30℃易于聚合，4℃甚至更低溫下形成可逆性的沉淀。冷球蛋白血癥是系統性小血管炎，典型的臨床三聯征為皮膚紫癜、乏力、關節炎，還可以表現為彌漫性血管炎，嚴重者可導致出血，如肺出血或腦出血。共七十頁冷球蛋白血癥的分類(fēnlèi)及病因

類型組成發病率病因Ⅰ型冷球蛋白血癥單克隆IgG、IgM、IgA10%-15%多發性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病、非何杰金淋巴瘤等淋巴增生性疾病Ⅱ型冷球蛋白血癥（混合型）單克隆IgM-RF（或IgG、IgA）與多克隆Ig（主要是IgG）結合50%-60%感染（主要是HCV感染）、自身免疫或淋巴增生性疾病，“原發性”少見Ⅲ型冷球蛋白血癥（混合型）多克隆Ig與多克隆Ig-RF（主要是IgM）結合30%-40%感染（主要是HCV感染）和自身免疫疾病多見，“原發性”少見共七十頁治療(zhìliáo)原發病的治療：如血液系統腫瘤可行化療，自身免疫性疾病則可行免疫抑制治療，感染(gǎnrǎn)則需積極抗感染(gǎnrǎn)治療。血液凈化清除冷球蛋白：采用血漿置換或雙重血漿濾過治療以清除血漿中的冷球蛋白，對改善臨床癥狀有益處。其他：保暖、抗血栓、糾正貧血、營養支持等。共七十頁HCV相關(xiāngguān)冷球蛋白血癥的治療治療策略治療目標治療方案一般治療減少危險因素避免在同一位置長久坐、立避免寒冷低抗原飲食對癥治療緩解癥狀低劑量糖皮質激素抗高血壓藥抗腎病蛋白尿藥（ACEI/ARB）抗抑郁藥或抗驚厥藥用于神經性疼痛伊洛前列素用于壞死性血管炎病原治療清除HCV聚乙二醇干擾素聯和利巴韋林(PEG-IFNα/RBV)發病機制治療抑制B細胞克隆性增殖減少循環免疫復合物抑制炎癥免疫抑制劑（CTX、myeophenolate）利妥昔單抗（RTX）血漿置換大劑量糖皮質激素共七十頁血漿置換可顯著清除循環中的免疫復合物，特別是冷球蛋白，及炎癥介質和毒素，尤其是在合并嚴重的并發癥如活動性MPGN更應首選血漿置換，后給予大劑量激素和CTX(或RTX)防止病情的反復。需要強調的是對存在危及生命的快速進展性并發癥(如腎小球腎炎、感覺運動神經病變、廣泛的血管炎)，無論HCV是否活動，都應采用血漿置換聯合大劑量激素和CTX(或利妥昔單抗RTX)。尤其是冷球蛋白血癥性腎小球腎炎，血漿置換可作為有效的輔助治療(zhìliáo)手段，通常使用的置換方法是非選擇性血漿交換和雙重過濾血漿交換。共七十頁2014年南京軍區總醫院報道1例Ⅰ型冷球蛋白血癥，62歲男性，臨床表現腎病綜合征伴大量鏡下血尿，血清肌酐升高、貧血、高黏質血癥、血栓形成、冷球蛋白及免疫球蛋白IgM顯著升高，血清免疫固定電泳可見K型IgM條帶。骨髓病理提示小淋巴細胞增生；腎活檢病理診斷為冷球蛋白血癥腎損害。行腎活檢穿刺后患者血紅蛋白進行性下降，B超見右腎下極旁108mmx76mm的血腫，行數字減影血管造影檢查后立即床旁連續性靜脈一靜脈血液透析(CVVHD)治療，即刻出現濾器前壓升高，考慮高冷球蛋白堵塞濾器，予動脈端血液及透析液加溫后，治療得以繼續(jìxù)，在行2次CVVHD治療后，患者腎功能穩定，最終擺脫血液凈化治療。

----（成水芹，龔德華，季大璽.血液凈化治療冷球蛋白血癥.腎臟病與透析腎移植雜志，2014,23（1）

共七十頁血漿(xuèjiāng)置換治療血液系統疾病文獻檢索（1）河北醫科大學第三醫院血液科血漿置換療法治療(zhìliáo)自身免疫性疾病，其中血液系統疾病80例，依PE治療時間先后順序及PE的方法不同分為2個治療組,治療組1單純應用PE治療,每周1次,每次置換血漿量830ml，4次為1療程，PE后每周給環磷酰胺200mg靜脈滴注，共應用4次；治療2組PE聯合同步化免疫抑制劑治療,每日行PE1次，血漿置換量每次為30~60ml/kg，連續作3次后6小時給CTX12mg/kg.d，共3天。共七十頁結果(jiēguǒ)共七十頁科室時間作者治療方法例數疾病有效率急診科2014/2006-2013馬元，等PE7TTP71.4血液科2013/2006-2012韋夙，等PE11TTP72.7%血液科2013/2005-2011李鋼，等IA+PEPE+藥物6063血小板減少性紫癜20.免疫性溶血性貧血20，重癥免疫性全血細胞減少20惡性漿細胞病46例，感染性TTP17例83.6血液科2013/2002-2012馮春銳，等PE14TTP78.5ICU2012王守君，等PE3自身免疫性溶血性貧血ARF1，產后HUS1，產后DIC伴肝衰1100神經科2012/2007-2012段曉宇，等PE15TTP80血液科2012/2006-2011潘佳琪，等PE2