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文檔簡介

醫療機構病歷質量監管制度第一章總則為提高醫療機構病歷的質量，保障患者的合法權益，確保醫療活動的規范性和安全性，根據國家醫療法規及相關行業標準，制定本制度。病歷是醫療活動的重要記錄，反映了患者的病情、診斷、治療及隨訪情況，是醫療質量評估和醫療糾紛處理的重要依據。第二章適用范圍本制度適用于所有醫療機構的病歷管理工作，包括但不限于醫院、診所及其他醫療服務單位。所有醫務人員和相關管理人員均需遵守本制度，確保病歷記錄的完整性、準確性和及時性。第三章管理規范病歷的管理涉及記錄、存檔和使用等多個環節。醫療機構應設立專門的病歷管理部門，負責病歷的審核、管理和質量監控。醫務人員應嚴格遵守病歷書寫規范，確保病歷內容真實、準確、完整，并及時更新。病歷的書寫應使用規范的醫學術語，避免模糊或不明確的表述。第四章病歷記錄要求病歷記錄應包括患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、治療方案及醫囑等內容。記錄應當在醫療行為發生后及時完成，原則上不得超過24小時。所有記錄須由主治醫生簽字確認，確保責任明確。第五章病歷的存檔與保管病歷應集中存放在病歷室，確保信息的安全和保密。病歷存檔應按年度、科室及病歷編號分類整理，并定期進行檢查和清理。醫療機構應制定病歷保存期限，依據法律法規及醫療管理要求，確保病歷在保存期內的完整性和可追溯性。第六章病歷的審核與評估病歷的審核應由病歷管理部門定期開展，針對病歷的完整性、準確性和規范性進行評估。每季度進行一次全面的病歷質量審查，發現問題及時反饋給相關醫務人員，并要求其整改。病歷審核結果應形成書面報告，供管理層參考和改進醫療質量。第七章病歷的使用與借閱病歷的使用應遵循“誰使用，誰負責”的原則。醫務人員在使用病歷時，需遵循保密原則，嚴禁泄露患者隱私。外部單位或個人需要查閱病歷時，需提供書面申請并經醫療機構相關負責人批準。借閱病歷需填寫借閱登記表，并在規定時間內歸還。第八章病歷信息化管理鼓勵醫療機構采用信息化手段進行病歷管理，通過電子病歷系統實現病歷的在線記錄、存儲與共享。電子病歷應確保數據的安全性和保密性，防止未經授權的訪問和操作。信息化管理應遵循相關法律法規，確保患者信息的安全與隱私。第九章監督機制醫療機構應建立病歷質量監督機制，定期對病歷管理進行自查與評估。設立病歷質量反饋渠道，鼓勵醫務人員和患者提出意見和建議。對病歷管理中發現的違規行為，應及時采取措施進行處理，并視情況給予相關責任人相應的處罰。第十章附則本制度自發布之日起實施，由醫療機構病歷管理部門負責解釋和修訂。制度的修改應根據實際工作和法律法規的變化及時進行調整，確保其持續適用性與有效性。通過本

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