市政基礎設施施工現場安全檢查與驗收施工管理臺帳目錄TOC\o"1-2"\h\u140601安全檢查 -4-212261.1安全生產檢查記錄匯總表 -4-217281.2專職安全員安全生產檢查記錄表 -6-247961.3項目部安全生產檢查記錄表 -8-31381.4公司（企業）安全生產檢查記錄表 -9-19760省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 -12-280222高處作業及安全防護設施 -12-77202高處作業及安全防護設施 -12-264872.1高處作業(及臨邊)防護設施安全驗收表 -13-24372.2安全帽、安全帶、安全繩、防毒面具等質量證明文件清單 -15-145492.3安全防護設施交接驗收記錄 -16-31789省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 -18-187543基坑工程 -18-153203基坑工程 -19-145973.1基坑支護設計方案及論證意見 -19-233943.2基坑專項施工方案及專家論證報告 -20-73103.3基坑周邊環境調查資料 -20-159893.4基坑監測方案和監測異常處置報告 -21-199513.5深基坑專項安全檢（巡）查表 -22-40003.6企業（公司）深基坑專項安全檢查表 -23-19231省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 -25-256304模板支架工程 -25-38694模板支架工程 -26-253034.1模板支架工程安全專項施工方案及專家論證報告 -26-13994.2扣件式模板支架驗收記錄表 -27-123824.3門式模板支架搭設驗收記錄表 -28-293784.4碗扣式模板支架驗收記錄表 -29-122884.6模板支架工程基礎驗收表 -32-168914.7模板支架預壓驗收表 -33-271624.8模板拆除申請表 -34-261064.9鋼管、扣件等材料質量證明文件（門架、碗扣等） -35-108344.10高支模安全檢查驗收表 -36-141622、根據支架類型，搭設構造要求，參照相應規范規定。 -37-15465省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 -38-149305腳手架工程 -38-94015腳手架工程 -39-220305.1腳手架工程安全專項施工方案及專家論證報告 -39-229505.2鋼管扣件式腳手架安全技術綜合驗收表 -40-32115.3懸挑式腳手架安全技術綜合驗收表 -41-280365.4附著式升降腳手架安全技術綜合驗收表 -43-14225.5原材料及有關設備部件的質量證明文件及復試報告 -45-216995.6腳手架拆除申請表 -46-2203省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 -48-47016高處作業吊籃 -48-102746高處作業吊籃 -49-94396.1高處作業吊籃安裝拆卸方案 -49-120216.2高處作業吊籃安全技術綜合驗收表 -50-83196.3高處作業吊籃安裝及使用人員安全技術交底 -51-108656.4高處作業吊籃合格證及檢測報告 -52-1819省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 -54-325227掛籃施工 -54-136037掛籃施工 -55-87287.1掛籃施工安裝拆卸方案 -55-129707.2掛籃安全技術綜合驗收表 -56-110247.3掛籃安裝及使用人員安全技術交底 -58-292437.4、掛籃制作合格證及檢測報告 5916276省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 6049048施工用電 60145948施工用電 61111078.1施工用電組織設計 6159868.2施工用電安全技術綜合驗收表 62320458.3接地電阻測驗記錄表 65135448.4線路絕緣電阻和漏電保護器檢測記錄表 66243418.5電器維修記錄及電工巡查記錄 671636省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 6843859隧道工程 68226169隧道工程 69205089.1隧道工程安全施工專項方案及專家論證報告 69137039.2隧道工程監測方案和檢測異常處置報告 70164669.3盾構法隧道施工安全檢查表 71192619.4礦山法施工隧道現場安全檢查表 73213239.5盾構管片、連接螺栓、止水條等材料質量證明清單 76163省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 771030710聯絡通道 772504710聯絡通道 78958210.1聯絡通道工程安全專項施工方案及專家論證報告 781757110.2聯絡通道施工檢查驗收表 7914408省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 813174711頂管工程 812393711頂管工程 822275711.1頂管工程安全專項施工方案及專家論證報告 822183911.2頂管工程施工檢查驗收表 8327069省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳之三 842025612有限空間作業安全 841430812有限空間作業安全 852867312.1有限空間作業專項施工方案 853094712.2有限空間作業安全交底 862899112.3有限空間作業有害氣體檢測記錄表 87693212.4有限空間作業安全檢查表 881安全檢查1.1安全生產檢查記錄匯總表工程名稱：編號檢查時間檢查單位整改通知書編號/隱患整改通知單整改通知書/隱患改通知單回執編號限期整改或停工整改整改情況注：行業主管部門、建設單位、監理單位和施工企業等安全生產檢查、項目部安全檢查應一并匯總在本表。其檢查記錄附在本臺賬后。1.2專職安全員安全生產檢查記錄表編號：檢查時間年月日組織人檢查人員檢查項目或部位檢查記錄：檢查人員（簽名）檢查整改落實情況（定措施、定人員、定時間）：整改人員（簽名）復查（驗證）結論復查人(簽名):復查時間:注：項目專職安全員應每天對施工現場進行安全檢查1.3項目部安全生產檢查記錄表編號：檢查時間年月日組織人檢查人員檢查項目或部位檢查記錄：檢查人員（簽名）檢查整改落實情況（定措施、定人員、定時間）：整改（班組）負責人（簽名）復查（驗證）結論復查人(簽名):復查時間:注：項目部應每周對施工現場不少于一次安全檢查，對超過一定規模的危險性較大分部分項工程施工，應加大檢查頻率。1.4公司（企業）安全生產檢查記錄表編號：檢查時間年月日組織人檢查人員檢查項目或部位檢查記錄：檢查組人員（簽名）檢查整改落實情況（定措施、定人員、定時間）：整改人員（簽名）復查（驗證）結論復查人(簽名):復查時間:注：公司（企業）應每月對施工現場不少于一次安全檢查，對超過一定規模的危險性較大分部分項工程施工，應加大檢查頻率。省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收2高處作業及安全防護設施工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會2高處作業及安全防護設施工程名稱施工單位2.1高處作業(及臨邊)防護設施安全驗收表施工單位：工程名稱：序號驗收項目技術要求驗收結果1安全帽應符合GB2811標準，進場使用前必須經檢測合格，不得使用缺襯、缺帶及破損的安全帽，在使用期內使用。2安全網必須有產品生產許可證和產品合格證，產品應符合GB5725標準，進場使用前必須經檢測合格。3安全帶必須有產品生產許可證和質量合格證，產品應符合GB6095標準，進場使用前必須經檢測合格。安全帶外觀無異常，各種部件齊全。在使用期內使用。4樓梯口電梯井口樓梯口和梯段邊應在1.2m、0.6m高處及底部設置三道防護欄桿、桿件內側掛密目式安全網。頂層樓梯口應有防護設施。安全防護門高度不得低于1.8m，并設置180mm高踢腳板。電梯井內應每層設置硬隔離措施。防護設施定型化、工具化，牢固可靠。5預留洞口坑井防護樓板面等處短邊長為250-500mm的水平洞口、安裝預制構件時的洞口以及缺件臨時形成的洞口，應設置蓋件，四周擱置均衡，并有固定措施；短邊長為500-1500mm的水平洞口，應設置網格式蓋件，四周擱置均衡，并有固定措施，上滿鋪木板或腳手片；短邊長大于1500mm的水平洞口，洞口四周應增設防護欄桿。各種預留洞口防護設施應嚴密、穩固。6通道口防護防護棚寬度、長度符合規定，各通道應搭設雙層防護棚，采用腳手片時，層間距為600mm，鋪設方向應相互垂直，防護棚應按建筑物墜落半徑搭設，各類防護棚應有單獨的支撐系統。不得懸挑在外架上。7臨邊防護臨邊防護應在1.2m、0.6m高處及底部設置三道防護欄桿，桿件內側掛密目式安全立網。橫桿長度大于2m時，必須加設欄桿柱。坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防護欄桿的高度應為1.5m。雙籠施工升降機卸料平臺門與門之間空隙處應封閉。吊籠門與卸料平臺邊緣的水平距離不應大于50mm。吊籠門與層門間的水平距離不應大于200mm。8攀登作業作業梯腳底部應堅實，不得墊高使用；折梯使用時上部夾角宜為35°-45°，并應設有可靠的拉撐裝置，梯子材質和制作質量應符合規范要求。9懸空作業懸空作業處應設置防護欄桿或其他可靠的安全措施。懸空作業所有的索具、吊具等應經驗收，懸空作業人員應系掛安全帶或佩帶工具袋。10移動式操作平臺操作平臺未按規定進行設計計算。移動式操作平臺，輪子與平臺應連接牢固、可靠，立柱底端距離地面不得大于80mm。操作平臺應設計和規范要求組裝，平臺臺面鋪板嚴密。操作平臺四周應按規定設置防護欄桿，并設置登高扶梯，操作平臺的材質應符合規范要求。11懸挑式物料平臺懸挑式物料平臺的制作、安裝應編制專項施工方案，并應進行計算。懸挑式物料平臺的下部支撐系統或上部拉結點，應設置在建筑結構上；斜拉桿或鋼絲繩應按規范要求在平臺兩側設置前后兩道；鋼平臺兩側必須安裝固定的防護欄桿，并應在平臺明顯處設置荷載限定標牌；鋼平臺臺面、鋼平臺與建筑結構間鋪板應嚴密、牢固。施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目負責人：項目技術負責人：項目施工員：項目專職安全員：有關人員：驗收日期：說明：驗收人員為建設單位項目負責人（業主代表）、監理單位總監（安全監理工程師）施工單位項目經理(項目技術負責人)、項目專職安全員、其他有關人員等2.2安全帽、安全帶、安全繩、防毒面具等質量證明文件清單工程名稱：序號

安全設施名稱質量證明文件數量登記時間備注說明：安全設施相關質量證明文件可以另附紙粘貼。填表人：項目經理：2.3安全防護設施交接驗收記錄編號：工程名稱總承包單位設施移交單位設施接受單位移交部位或設施移交單位意見：移交單位安全員：移交單位負責人：移交日期：接受單位意見：接受單位安全員：接受單位負責人：接受日期：備注：注：1、凡施工中甲單位的安全防護設施或設備，由乙單位在施工中使用時，或由乙單位委托甲單位搭設的安全防護設施及提供的設備時，必須辦理交接驗收記錄；2、移交單位的安全防護設施或設備，必須符合標準規范規定的要求，接受單位在驗收合格接受后，施工中必須保持安全設施或設備的完好。省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收3基坑工程工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會3基坑工程3.1基坑支護設計方案及論證意見工程名稱：設計單位：施工單位：編制日期：3.2基坑專項施工方案及專家論證報告工程名稱：施工單位：編制日期：3.3基坑周邊環境調查資料工程名稱：施工單位：編制日期：說明：本資料包括（不限于）：基坑3倍開挖深度影響范圍內的建構筑物、基礎形式、各類管線的建造時間、材質、埋深、改遷（原裝）；建設、管理單位交底、監護協議等等3.4基坑監測方案和監測異常處置報告工程名稱：施工單位：編制日期：3.5深基坑專項安全檢（巡）查表項目名稱：檢查日期:基坑等級：當前作業：分類巡視檢查內容巡視檢查結果備注自然條件氣溫雨量風級水位支護結構支護結構成型質量冠梁、支撐、圍檁裂縫支撐、立柱變形止水帷幕開裂、滲漏墻后土體沉陷、裂縫及滑移基坑涌土、流砂、管涌其他施工工況★★土質情況基坑開挖分段長度及分層厚度地表水、地下水狀況基坑降水、回灌設施運轉情況基坑周邊地面堆載情況其他周邊環境★★管道破損、泄漏情況周邊建筑裂縫周邊道路（地面）裂縫、沉陷鄰近施工情況其他監測設施基準點、測點完好狀況監測元件完好情況觀測工作條件檢查情況：檢查組成員：備注：1、當前作業分圍護施工、土方開挖、封(清)底、主體施工等2、檢查組成員應由建設單位項目負責人、技術負責人、監理單位項目總監、專業監理工程師、施工單位項目經理、項目專職安全員等組成。3、★★指基坑開挖期間24小時派人值班巡視，可另制訂表格。3.6企業（公司）深基坑專項安全檢查表項目名稱：檢查日期:基坑等級：當前作業：序號檢查內容檢查結果備注1方案編制、論證、審核、審批2安全教育、安全技術交底、各級安全檢查3基坑開挖條件驗收、重大危險源備案情況4周邊環境及建構筑物保護與監測方案吻合性5基坑開挖、支護結構、基坑降排水等是否按方案要求執行6基坑監測報警處置情況7基坑應急預案執行情況（如通道設置、設備、物資、人員配備等）檢查情況：

檢查組成員：備注：1、當前作業分圍護施工、土方開挖、封(清)底、主體施工等2、檢查組成員應由企業（公司）負責人、安全分管領導、項目經理、項目專職安全員等組成。3、基坑開挖期間，每半月不少于一次檢查或根據開挖情況加大檢查頻次省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收4模板支架工程工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會4模板支架工程4.1模板支架工程安全專項施工方案及專家論證報告工程名稱：施工單位：編制日期：4.2扣件式模板支架驗收記錄表項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性技術交底情況安全交底情況鋼管扣件進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量檢查情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差方案要求實際質量情況符合性立桿間距梁底+30mm板底+30mm步距+50mm立桿垂直度≤0.75%且≯60mm扣件擰緊40-65N·M立桿

基

礎掃地桿設置連墻件設置立桿搭接方式縱、橫向水平桿設置剪刀撐垂直縱橫向水平水平（高度＞4米）其他施工單位檢查結論結論：檢查日期：年月日檢查人員：項目技術負責人：項目經理：監理單位驗收結論結論：檢查日期：年月日專業監理工程師：總監理工程師：4.3門式模板支架搭設驗收記錄表工程名稱施工單位驗收部位驗收時間專項方案編審程序符合性技術交底情況安全交底情況驗收內容驗收結果鋼管扣件進場后是否進行質量驗收材質、規格是否與方案相符使用前質量檢測情況外觀質量檢查情況施工管理是否編制專項施工方案，需論證的專項施工方案是否組織專家論證并按論證意見修改完善，施工方案是否按程序審核、審批有專項安全技術交底搭設單位及人員應具有相應資質檢查內容允許偏差方案要求檢查情況結論垂直度每步架h/500、±0整體h/500、±50.0水平度一跨距內兩榀門架高差±5.0整體±100扣件擰緊力矩立桿基礎掃地桿設置驗收內容驗收結果拉結點設置立桿搭接方式縱、橫向水平桿設置剪刀撐垂直縱、橫向其他施工單位檢查結論結論：檢查日期：年月日檢查人員：項目技術負責人：項目經理：監理單位驗收結論結論：檢查日期：年月日專業監理工程師：總監理工程師：4.4碗扣式模板支架驗收記錄表工程名稱檢查部位驗收時間序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1施工管理搭設前是否編制專項施工方案，是否按程序審核、審批作業人員進場是否進行了安全教育，搭設前是否對作業人員進行書面技術交底，作業人員是否持證上崗。搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m2及以上，是否進行了專家論證2鋼管支架進場前質量驗收情況材質、規格是否與方案相符使用前質量檢測情況外觀質量檢查情況檢查內容方案要求（mm）實際情況（mm）符合性3立桿梁底縱、橫向間距板底縱、橫向間距堅向接長位置基礎承載力4水平桿梁底縱、橫向水平桿步距板底縱、橫向步距5堅向斜桿其他部位6剪刀撐垂直縱、橫向設置水平向7其它施工單位檢查結論結論：檢查日期：年月日檢查人員：項目技術負責人：項目經理：監理單位驗收結論結論：檢查日期：年月日專業監理工程師：總監理工程師：4.5承插型盤扣式鋼管模板支架驗收記錄表項目名稱樁號驗收部位驗收時間驗收內容驗收結果施工管理專項施工方案的編制、審核、審批情況和設計計算情況安全交底支架搭設前是否進行安全、技術交底，是否有文字記錄鋼管支架進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量檢測情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差（㎜）方案要求（㎜）檢查情況㎜符合性立桿垂直度≤L/500且±50±5水平桿水平度±5可調托座垂直度±5插入立桿深度≥150-5可調底座垂直度±5插入立桿深度≥150-5立桿組合對角線長度±6立桿梁底縱、橫向間距板底縱、橫向間距豎向接長位置基礎承載力水平桿縱、橫向水平桿設置梁底縱、橫向步距板底縱、橫向步距插銷銷緊情況豎向斜桿最底層步距處設置情況最頂層步距處設置情況其它部位剪刀撐垂直縱、橫向設置水平向掃地桿設置與已建結構物拉結設置其它施工單位檢查結論結論：檢查日期：年月日檢查人員：項目技術負責人：項目經理：監理單位驗收結論結論：檢查日期：年月日專業監理工程師：總監理工程師：4.6模板支架工程基礎驗收表工程名稱搭設部位總承包單位項目經理專業承包單位項目經理施工執行標

準及編號土質情況驗收內容和標準驗收結果1、是否按方案施工2、場地平整夯實3、承載力是否滿足設計要求4、底座標高宜高于自然地坪50mm5、有無排水措施6、其他施工單位檢查結論結論：檢查日期：年月日檢查人員：項目技術負責人：項目經理：監理單位驗收結論結論：檢查日期：年月日專業監理工程師：總監理工程師：4.7模板支架預壓驗收表工程名稱模板支架搭設驗收情況預壓驗收部位預壓專項方案預壓荷載量監控量測情況驗收日期驗收結論驗收意見施工單位項目技術負責人：項目經理：年月日（施工項目部章）監理單位總監理工程師：年月日（項目監理部章）設計單位設計項目負責人：年月日（設計部門章）建設單位項目負責人：年月日（部門章）4.8模板拆除申請表編號：工程名稱拆除班組拆裝部位監護人混凝土澆搗日期混凝土強度設計試塊報告編號混凝土實際強度拆模警戒范圍擬拆除時間拆除原因：申請人：年月日審核意見：項目技術負責人：年月日審批意見：監理工程師：年月日注：拆模試塊報告附在申請表后面4.9鋼管、扣件等材料質量證明文件（門架、碗扣等）工程名稱：序號材料名稱證件名稱進場數量進場時間進場抽驗狀態備注說明：鋼管、扣件、門架、碗扣等材料相關證明文件應附后（含進場復試報告）填寫人：項目經理：4.10高支模安全檢查驗收表建筑工程高大模板支撐體系安全檢查驗收表項目名稱驗收部位現場高大模板支撐系統類型模板支撐高度超過8；□搭設跨度超過18；□施工總荷載大于15；□集中線荷載大于20碗扣式支架；□門式支架；□承插式支架；□其他驗收內容驗收日期序號項目驗收要求驗收結果1方案的編制、審核、專家論證、實施高大模板施工方案經過專家論證，方案經施工單位技術負責人審核，總監理工程師批準，經建設單位項目負責人簽字方能實施。2基礎基土堅實，并有排水措施。加固處理地段應由項目技術負責人組織驗收，并留存記錄。3可調底座與托撐底座位置應正確，可調底座底板的鋼板厚度不得小于6mm，可調托撐鋼板厚度不得小于5mm。可調底座及可調托撐絲桿與調節螺母嚙合長度不得小于6扣，插入立桿內的長度不得小于150mm。4鋼管、扣件鋼管、扣件有產品合格證、生產許可證、質量合格檢測證明；進場的鋼管、扣件按批次檢測，并有檢測合格報告書。5立

桿立柱底部基礎應回填夯實，立桿間距符合要求，立柱接長嚴禁搭接。立柱的規格尺寸和垂直度應符合要求，不得出現偏心荷載。頂端伸出長度a≦0.5μh,不大于550mm。6水平拉桿掃地桿、水平拉桿的設置應符合規定，固定可靠。當模板支撐架大于4.8米時，頂端和底部必須設置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設置間距應小于或等于4.8米。7剪刀撐剪刀撐的設置應符合規定，固定可靠。立桿間距小于或等于1.5米時，模板支撐架四周從底到頂連續設置豎向剪刀撐；中間縱、橫向由底至頂連續設置豎向剪刀撐，其間距應小于或等于4.5米。剪刀撐的斜桿與地面夾角應在45度至60度之間，斜桿應每步與立桿扣接。剪刀撐搭接長度大于1000㎜，采用不小于2個旋轉扣件，扣件至桿端距離大于100㎜。扣件緊固力45～50N·m。8模板支撐系統模板支撐系統應為獨立的系統，并與主體結構的墩柱牢固拉接。禁止與施工腳手架、物料周轉料平臺等架體相連接。9施工荷載模板上施工荷載不超過設計計算要求，模板上堆料及設備合理分散。板位≦300mm,梁位≦600mm.10作業環境有可靠立足點，2以上有操作臺，區域內臨邊、洞口有防護措施，交叉作業有隔離防護措施，如外界有高壓線，應保持安全距離或有相關的屏蔽防護措施。安全網和各種安全防護措施符合要求。跨公路的門洞或緊鄰快車道必須有相應的防撞設施。驗收意見按照本工程高大模板支撐體系安全專項施工方案的規定，模板支撐體系驗收結論為：項目經理：施工單位技術負責人:

安全負責人:設計代表:總監理工程師:安全監理工程師:專業監理工程師:建設單位項目負責人注：本驗收表一式三份，施工、監理（建設）各執一份，一份報安監站備案；□內選擇打“√”備注：1、根據建質（2009）254號文件：高大模板支撐系統應在搭設完成后，由項目經理組織驗收，驗收人員應包括施工單位和項目兩級技術人員、項目安全、質量、施工人員，監理單位的總監和專業監理工程師。驗收合格，經施工單位項目技術負責人及項目總監理工程師簽字后，方可進入后續工序的施工。2、根據支架類型，搭設構造要求，參照相應規范規定。省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收5腳手架工程工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會5腳手架工程5.1腳手架工程安全專項施工方案及專家論證報告工程名稱：施工單位：編制日期：5.2鋼管扣件式腳手架安全技術綜合驗收表項目名稱：檢查日期：序號驗收項目技術要求驗收結果1施工方案扣件式鋼管腳手架專項方案編制、審核、審批手續齊全，50m以上的扣件式鋼管腳手架應按規定進行專家論證。方案實施前必須進行安全技術交底。2立桿基礎基礎平整夯實、混凝土硬化，落地立桿應垂直穩放在金屬底座或堅固底板上。設縱橫向掃地桿，外側設置截面不小于20cm×20cm的排水溝，并在外側設80cm寬范圍內采用混凝土硬化。架體應在距立桿底端高度不大于20cm處設置縱、橫向掃地桿。3架體與建筑結構拉結24m以下雙排腳手架與建筑物宜采用剛性拉結，24m以上雙排腳手架與建筑物必須采用剛性連墻件按水平方向不大于3跨，垂直方向不大于3步設一拉結點，轉角1m內和頂部80cm內應加密。連墻件應從底層第一步縱向水平桿處開始設置，當該處設置有困難時，應采甩其他可靠固定措施。4立桿間距與剪刀撐鋼管腳手架底部(排)高度不大于2m，其余不大于l.8m，立桿縱距不大于1.8m，橫距不大于l.5m。如搭設高度超過25m須采用雙立桿或縮小間距。雙排鋼管腳手架中間宜每隔6跨設置一道橫向斜撐,一字型、開口型雙排腳手架的兩端均應設置橫向斜撐。剪刀撐應從底部邊角從下到上連續設置，角度在45°~60°間，剪刀撐寬度不應小于4跨，且不小于6m。剪刀撐搭接長度不少于lm，且不小于三只旋轉扣件。5腳手板與防護欄桿腳手片應每步鋪滿；腳手片應垂直墻面橫向鋪設，用18號鉛絲雙股并聯4點綁扎；腳手架外側應用合格密目網全封閉，用18號鉛絲固定在外立桿內側；腳手架從第二步起須在1.2m和0.6m高設同質材料的防護欄桿各一道和18cm高踢腳板(桿)，腳手架內側形成臨邊的應設防護欄桿，腳手架外立桿高于檐口1.2-1.5m。序號驗收項目技術要求驗收結果6桿件連接立桿必須采用對接（頂層頂排立桿可以搭接），大橫桿可以對接或搭接，剪刀撐和其他桿件采用搭接，搭接長度不小于100㎝，并不少于3只扣件緊固；相鄰桿件的接頭必須錯開，同一平面上的接頭不得超過總數的50%，小橫桿兩端伸出立桿凈長度不小于10㎝。7架體內層間防護當內立桿距墻大于20㎝時應鋪設站人片，施工層及以下每隔3步與建筑物之間應進行水平封閉隔離，首層及頂層應設置水平封閉隔離。8構配件材質鋼管選用外徑48.3㎜，壁厚6㎜的Q235鋼管，無銹蝕、裂紋、彎曲變形、扣件應符合標準要求，并按要求進行檢測。9通道腳手架外側應設之字形斜道，坡度不大于1：3，寬度不小于1m，轉角處平臺面積不小于3㎡，立桿應單獨設置，不能借用腳手架外立桿，并應在垂直方向和水平方向每隔一步或一個縱距設一連接。并在1.2m和0.6m高分別設防護欄桿各一道和18㎝高踢腳板（桿），外側應設置剪刀撐，并用合格的密目式安全網封閉，腳手片應橫向鋪設，并每隔30㎝設一道防滑條。10門洞腳手架門洞宜采用上升斜桿，平行桁架下的兩側立桿應為雙立桿，副立桿高度應高于門洞1～2步；門洞桁架中伸出上下弦桿的桿件端頭，均應設一防滑扣件。施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目專職安全員：架子搭設班組負責人：架子搭設單位安全管理人員：驗收日期：5.3懸挑式腳手架安全技術綜合驗收表工程名稱：驗收部位：序號驗收項目技術要求驗收結果1施工方案懸挑式腳手架專項施工方案編制、審核、審批手續齊全，架體結構進行設計計算，20m以上懸挑式腳手架工程應按規定進行專家論證。方案實施前必須進行安全技術交底。2架體穩定立桿底部應與鋼粱連接柱固定，設置縱橫向掃地桿，剪刀撐應沿懸挑架高度連續設置，角度應為45~-60~,架體設置橫向斜撐，架體采用剛性連墻件與建筑結構拉結，設置位置、數量應符合設計和規范要求。3懸挑梁懸挑梁采用雙軸對稱截面的型鋼，鋼梁截面高度不應小于160mm。且懸挑架制作及安裝必須符合設計要求；必須經過計算確定型號：鋼梁錨固段長度不應小于懸挑長度的1.25倍，必須采用兩道及以上預埋U型圓鋼或螺栓扣環固定，鋼梁外端應設置鋼絲繩或鋼拉桿與上層建筑結構拉結。鋼梁間距應按懸挑架體立體縱距設置。4腳手板最底層宜采用滿鋪九夾板進行防護，其余采用腳手片層層滿鋪，并用18號鉛絲雙股并聯4點綁扎，不得破損、不得留有空隙、不得有探頭板。5荷載施工荷載應均勻，不應超過設計和規范要求。6桿件間距與剪刀撐步距不應大于1.8m,立桿縱向間距不應大于1.5m，且每懸挑段搭設高度不宜大于18m。腳手架外側從端頭開始角度在45°～60°上下左右連續設置剪刀撐，剪刀撐寬度不應小于4跨，且不小于6m。

序號驗收項目技術要求驗收結果7架體防護架體外側必須用密目安全網全封閉圍護，并用18號鉛絲綁扎牢固、嚴密，挑架與建筑物間距大于20cm應鋪設站人片，挑架外側應設置1.2m高和0.6m高欄桿各一道，并設置18cm高擋腳板，內側遇門窗洞也應設置防護欄桿和踢腳桿。8層間防護挑架作業層與底層應用密目網或其他措施進行分段封閉式防護。9構配件材質鋼管、扣件、型鋼、腳手板應符合相關標準要求，鋼管、扣件應提供相應檢測報告。施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目專職安全員：架子搭設班組負責人：架子搭設單位安全管理人員：驗收日期：5.4附著式升降腳手架安全技術綜合驗收表工程名稱：驗收部位：序號驗收項目技術要求驗收結果1施工方案附著式升降腳手架專項施工方案的編制、審核、審批手續齊全。提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程的專項方案應組織專家論證。方案實施前必須進行安全技術交底。2安全裝置附著式升降腳手架的防墜落裝置技術性能應符合規范要求。防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上，防墜落裝置應設置在豎向主框架處。與建筑結構附著。附著式升降腳手架應安裝防傾覆裝置和同步控制裝置，技術性能應符合規范要求。升降和使用工況時，最上和最下兩個防傾裝置之間最小間距不得小于2.8米或架體高度的l/4。3架體構造架體高度不大于5倍樓層高，架體寬度不大于1.2m。直線布置的架體支承跨度不大于7m或折線、曲線布置的架體支撐跨度的架體外側距離不大于5.4m。架體的水平懸挑長度不大于2m或大于跨度l/2，架體懸臂高度不大于架體高度2/5或大于6m，架體全高與支撐跨度的乘積不大于110m2。4附著支座豎向主框架覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座；附著支承結構應按設計圖紙設置。在使用工況時，應將豎向主框架固定于附墻支座上。在升降工況時，附墻支座上應設有防傾、導向的結構裝置。附著支承結構應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于二個或應采用彈簧墊片加單螺母，螺桿露出螺母端部的長度不應少于3扣，且不得小于10mm，墊板尺寸應由設計確定，且不得小于100mm×100mm×10mm。附著支承結構與工程結構連接處混凝土的強度應達到設計要求，且不得小于C15。5架體安裝主框架及水平支承桁架的節點應采用焊接或螺栓連接，各桿件軸線應交匯于節點。內外兩片水平支承桁架的上弦及下弦之間設置的水平支撐桿件，各節點應采用焊接或螺栓連接。架體立桿底端應設置在水平支承桁架上弦桿件節點處。豎向主框架組裝高度與架體高度相等。剪刀撐應沿架體高度連續設置．并應將豎向主框架、水平支承桁架和架體構架連成一體，剪刀撐斜桿水平夾角應為45°～60°。序號驗收項目技術要求驗收結果6架體升降兩跨以上架體同時升降應采用電動或液壓動力裝置，不得采用手動裝置。升降工況附著支座處建筑結構混凝土強度應符合設計和規范要求。升降工況架體上不得有施工荷載，嚴禁人員在架體上停留。7腳手片腳手片應鋪設嚴密、平整、牢固。作業層與建筑結構之聞空隙應封閉嚴密。腳手片材質、規格應符合規范要求。8架體防護架體外側應采用密目式安全網封閉，網間連接應嚴密。作業層應按規范要求設置防護欄桿。作業層外側應設置高度不小于180mm的擋腳板。9安全作業操作前應對有關技術人員和作業人員進行安全技術交底，并應有文字記錄。作業人員應經培訓并定崗作業。安裝拆除單位資質應符合要求，特種作業人員應持證上崗。架體安裝、升降、拆除時應設置安全警戒區，并應設置專人監護。荷載分布應均勻，荷載最大值應在規范允許范圍內。施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目專職安全員：架子搭設班組負責人：架子搭設單位安全管理人員：驗收日期：5.5原材料及有關設備部件的質量證明文件及復試報告工程名稱：施工單位：編制日期：5.6腳手架拆除申請表編號：工程名稱拆除班組拆裝部位監護人拆模警戒范圍擬拆除時間拆除原因：申請人：年月日審核意見：項目經理簽章：年月日審批意見：總監理工程師簽章：年月日省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收6高處作業吊籃工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會6高處作業吊籃6.1高處作業吊籃安裝拆卸方案工程名稱：施工單位：安裝單位：編制日期：6.2高處作業吊籃安全技術綜合驗收表項目名稱：驗收部位：序號驗收項目技術要求驗收結果1施工方案高處作業吊籃專項施工方案的編制、審核、審批手續齊全。吊籃支架支撐處的結構承載力應經過驗算。方案實施前必須進行安全技術交底。2安全裝置吊籃應安裝防墜安全鎖，并應靈敏有效。防墜安全鎖必須在有效標定期內使用，有效標定期不應大于一年。安全鎖應由檢測機構檢驗，檢驗標識應粘貼在安全鎖的明顯位置處。吊籃應設置為作業人員掛設安全帶專用的安全繩和安全鎖扣。安全繩應固定在建筑物可靠位置上，不得與吊籃上的任何部位連接。吊籃應安裝上限位裝置。并應保證限位裝置靈敏可靠。3懸掛機構懸掛機構前支架不得支撐在腳手架、女兒墻及建筑物外挑檐邊緣等非承重結構上，必須安裝在建筑結構、鋼結構平臺等上方。懸掛機構宜采用剛性連接方式進行拉接固定。懸掛機構前梁外伸長度應符合產品說明書規定。前支架應與支撐面垂直，且腳輪不應受力。上支架應固定在前支架調節桿與懸挑粱連接的節點處。嚴禁使用破損的配重塊或其他替代物。配重塊應固定可靠，重量應符合設計規定。

4鋼絲繩鋼絲繩不應存在斷絲、斷股、松股、銹蝕、硬彎及油污和附著物。安全鋼絲繩應單獨設置，型號規格應與工作鋼絲繩一致。吊籃運行時安全鋼絲繩應張緊懸垂。電焊作業時應對鋼絲繩采取保護措施。5安裝作業吊籃平臺的組裝長度應符合產品說明書和規范要求。吊籃的構配件應為同一廠家的產品。序號驗收項目技術要求驗收結果6升降作業操作升降人員必須經過培訓合格。吊籃內的作業人員不應超過2人。吊籃內作業人員應將安全帶用安全鎖扣正確掛置在獨立設置的專用安全繩上。作業人員應從地面進出吊籃。7安全防護吊籃平臺周邊的防護欄桿；擋腳板的設置應符合規范要求。多層或立體交叉作業時吊籃應設置頂部防護板。8吊籃穩定吊籃作業時應采取防止擺動的措施。吊籃與作業面距離應在規定要求范圍內。9荷載吊籃施工荷載應符合設計要求。吊籃施工荷載應均勻分布施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目專職安全管理人員：吊籃租賃單位負責人：吊籃安裝單位技術負責人：驗收日期：6.3高處作業吊籃安裝及使用人員安全技術交底工程名稱：施工單位：編制日期：6.4高處作業吊籃合格證及檢測報告工程名稱：施工單位：安拆單位：監測單位：編制日期：省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收7掛籃施工工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會7掛籃施工7.1掛籃施工安裝拆卸方案工程名稱：施工單位：安裝單位：編制日期：7.2掛籃安全技術綜合驗收表施工單位工程名稱檢查部位驗收日期序號驗收項目檢查內容存在問題備注1掛籃資質掛籃及模板系統設計及計算書、制作單位資質、掛籃探傷報告、出廠合格證等資料是否齊全2行走軌道軌道連接是否平順、可靠，無變形滑道各段以及和梁體連接螺栓是否完好，連接是否可靠3主桁后錨主桁后錨與梁體連接精軋螺紋不少于2根，且緊固、可靠。后錨精軋螺紋鋼筋、雙螺帽保護、連接器完好、無損傷。支點下滑板和勾板與掛籃主梁是否連接緊密，滑板和勾板是否焊接加勁板。后錨反扣與主桁連接螺栓是否緊固，各部位焊縫完好無明顯變形。4吊桿吊桿上下螺帽連接情況的檢查，吊桿是否歪斜前吊桿是否已受力拉緊后懸吊是否與梁體底板錨固吊桿是否存在電弧焊、氣焊損壞現象5滑梁內、外滑梁調節自如，吊筋的連接是否可靠前后吊點處是否連接緊密、構件有無變形6模板各塊模板之間螺栓是否完好連接可靠，有無變形7各連接部位螺栓是否緊固銷子是否栓緊，銷子與銷孔是否存在相對滑動8安全設施操作平臺穩固可靠、無明顯變形。防護欄桿是否按標準設置，安全網是否封閉。上下通道（梯子）是否可靠。施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目專職安全管理人員：掛籃租賃單位負責人：掛籃安裝單位技術負責人：驗收日期：7.3掛籃安裝及使用人員安全技術交底工程名稱：施工單位：編制日期：7.4、掛籃制作合格證及檢測報告工程名稱：施工單位：安拆單位：監測單位：編制日期：省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收8施工用電工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會8施工用電8.1施工用電組織設計工程名稱：施工單位：編制日期：8.2施工用電安全技術綜合驗收表工程名稱：序號驗收項目技術要求驗收結果1施工方案施工現場臨時用電設備在5臺及以上或設備總容量在50KW及以上者，應編制用電組織設計。臨時用電組織設計及變更時，必須履行，“編制、審核、批準”程序，由電氣工程技術人員組織編制，經企業技術負責人和項目總監批準后方可實施。方案實施前必須進行安全技術交底。2外電防護外電線路與在建工程及腳手架、起重機械、場內機動車道的安全距離應符合規范要求；當安全距離不符合規范要求時。必須編制外電安全防護方案，采取隔離防護措施，隔離防護應達到IP30級(防止Φ2.5mm的固體侵入)，防護屏障應用絕緣材料搭設，并應懸掛明顯的警示標志。防護設施與外電線路的安全距離應符合規范要求，并應堅固、穩定。外電架空線路正下方不得進行施工、建造臨時設施或堆放材料物品。3接地與接零保護系統施工現場應采用TN-S接零保護系統，不得同時采用兩種保護系統：保護零線應由工作接地線、總配電箱電源側零線或總漏電保護器電源零線處引出，電氣設備的金屬外殼必須與保護零線連接；保護零線應單獨敷設，線路上嚴禁裝設開關或熔斷器，嚴禁通過工作電流；保護零線應采用絕緣導線。規格和顏色標記應符合規范要求；保護零線應在總配電箱處、配電系統的中間處和末端處不少于3處重復接地。工作接地電阻不得大于4Ω，重復接地電阻不得大于10Ω；接地裝置的接地線應采用2根及以上導體．在不同點與接地體做電氣連接。接地體應采用角鋼、鋼管或光面圓鋼；施工現場起重機、物料提升機、施工升降機、腳手架應按規范要求采取防雷措施，防雷裝置的沖擊接地電阻值不得大于30Ω；做防雷接地機械上的電氣設備，保護零線必須同時做重復接地。4配電線路線路及接頭應保證機械強度和絕緣強度：線路應設短路、過載保護．導線截面應滿足線路負荷電流；線路的設施、材料及相序排列、檔距、與鄰近線路或固定物的距離應符合規范要求：嚴禁使用四芯或三芯電纜外加1根電線代替五芯或四芯電纜以及老化、破皮電纜；電纜應采用架空或埋地敷設并應符合規范要求．嚴禁沿地面明設或沿腳手架、樹木等敷設；電纜中必須包含全部工作芯線和用作保護零線的芯線。并應按規定接用；室內明敷主干線距地面高度不得小于2.5m。序號驗收項目技術要求驗收結果5配電箱、開關箱施工現場配電系統應采用三級配電、三級漏電保護系統，用電設備必須有各自專用的開關箱：箱體結構、箱內電器設置及使用應符合規范要求：配電箱必須分設工作零線端子板和保護零線端子板，保護零線、工作零線必須通過各自的端子板連接；總配電箱、分配電箱與開關箱應安裝漏電保護器．漏電保護器參數應匹配并靈敏可靠；箱體應設置系統接線圖和分路標記，并應有門、鎖及防雨措施；箱體安裝位置、高度及周邊通道應符合規范要求；分配箱與開關箱間的距離不應超過30m，開關箱與用電設備閩的距離不應超過3m。6配電室與配電裝置配電室的建筑耐火等級不應低于三級，配電室應配置適用于電氣火災的滅火器材：配電室、配電裝置的布設應符合規范要求：配電裝置中的儀表、電器元件設置應符合規范要求：配電室內應有足夠的操作、維修空間，備用發電機組應與外電線路進行聯鎖：配電室應采取防止風雨和小動物侵入的措施：配電室應設置警示標志、工地供電平面圖和系統圖。7現場照明照明用電應與動力用電分設：特殊場所和手持照明燈應采用36v及以下安全電壓供電：照明變壓器應采用雙繞組安全隔離變壓器：燈具金屬外殼應接保護零線；燈具與地面、易燃物間的距離應符合規范要求：照明線路和安全電壓線路的架設應符合規范要求：施工現場應按規范要求配備應急照明。8用電檔案總包單位與分包單位應簽訂臨時用電管理協議，明確各方相關責任；用電各項記錄應按規定填寫，記錄應真實有效；用電檔案資料應齊全，并應設專人管理。施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目安全員：項目施工員：項目電工：驗收日期：8.3接地電阻測驗記錄表工程名稱測驗日期儀表型號序號接地裝置名稱接地類別實測電阻值(Ω)規定電阻值(Ω)測定結果備注檢測人員（簽名）：注：本表由電工檢查并填寫8.4線路絕緣電阻和漏電保護器檢測記錄表序號名稱檢驗、調試記錄允許值結論檢查人員（簽名）：注：本表由電工檢查并填寫8.5電器維修記錄及電工巡查記錄工程名稱時

間年月日維修人員維修內容：巡查記錄：巡查人員：備注省市政基礎設施施工現場安全生產文明施工管理臺帳安全檢查與驗收9隧道工程工程名稱施工單位省建筑業管理局編省市政行業協會9隧道工程9.1隧道工程安全施工專項方案及專家論證報告工程名稱：施工單位：編制日期：9.2隧道工程監測方案和檢測異常處置報告工程名稱：施工單位：編制日期：9.3盾構法隧道施工安全檢查表序號檢查項目檢查內容存在問題（檢查情況）1施工方案盾構機組裝、調試方案盾構機吊裝專項方案及方案經專家論證情況

盾構始發、接收安全專項方案及方案經專家論證情況，端頭井加固專項方案盾構壓氣換刀安全專項方案并經專家評審聯絡通道施工安全專項方案及論證情況制定針對性的應急預案2盾構始發與接收洞門鑿除前對經改良后土體抽芯進行檢測試驗情況洞門制作洞圈和密封裝置情況，盾構始發反力架和托架進行驗算盾構機姿態進行復核情況盾構始發、接收發生滲漏、涌水、涌沙針對性應急措施盾構機操作人員進行始發、到達掘進技術交底，3盾構掘進施工掘進參數異常、姿態異常、地面沉降超限，取有的效措施施工過程中掘進參數、注漿量、出土量等詳細記錄；同步注漿、二次注漿是否到位盾構機長期停滯，且不在加固區，制定并采取防止沉降、坍塌、滲漏等措施情況盾構機進行維修保養；盾構機維修和保養記錄情況4隧道施工運輸提升設備滿足吊裝、提升能力運輸設備牽引力進行計算，滿足最大縱坡和載重要求車輛停駛時未采取防溜車措施，車輛安全、警示裝置或動力、制動功能等存在故障車輛配置滅火器情況車輛超速行駛或隧道內無限速標志情況車輛司機持證上崗及安全教育情況隧道內存在雜物清理、積泥（水），是否影響車輛通行車輛日常檢修保養記錄；保養記錄內容5開倉與刀具更換制訂的開倉操作規程及專項方案，或作業人員安全教育情況，氣體檢測情況壓氣作業人員體檢、配備勞動防護用品

、壓氣作業前對作業人員、控制室內氣壓或閘門管理員進行專門的培訓、教育、安全技術交底情況作業人員壓氣作業時間或加、減壓時間是否符合規定，氣壓作業區與常壓作業區之間或隧道與外部通訊聯絡情況開倉作業全過程做好記錄；檢查開倉審批、作業時間、刀具更換等記錄6安裝調試盾構及配套設備制造完成后經總裝調試合格，質量保證證明文件經維修后的盾構機，各系統（液壓系統、集中潤滑系統、電氣系統、PLC系統、人閘、密封等）的測試或檢測，形成記錄情況安裝調試完成后組織現場驗收情況吊裝過程嚴格執行吊裝專項方案或安全操作規程7管片堆放與拼裝管片堆放場地堅實、平整或排水措施，管片堆放場地通道通暢管片堆放超高、堆放縱橫間距符合要求拼裝機旋轉時，旋轉范圍有人或障礙物管片吊運、拼裝過程中連接不牢或無防滑脫裝置定期對吊裝螺栓、管片與吊裝、拼裝設備連接部位進行檢查，或其存在缺陷仍進行吊運、拼裝作業8安全防護與保護措施按規定配備通風設備進行通風風管維護不當、破損、漏風，吊掛不平直定期對盾構機范圍內氣體進行檢測遇到特殊地層如瓦斯或其他有毒有害氣體超限時，采取處理措施，按規定設置警示、通信、排水、消防設施光線不足、設置足夠照明，通道不暢通或走道防護措施設置不規范9施工監測編制施工監測方案，方案審批及執行情況對施工影響范圍內建（構）筑物、地鐵線路、重要管線和道路燈進行監測點設置、監測頻率是否符合監測方案要求；測點破壞是否及時恢復及時處理監測數據并反饋、指導施工情況監測數據達到預警或報警值時按規定程序有效處理情況施工單位驗收意見理監單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目安全員：項目施工員：項目電工：驗收日期：9.4礦山法施工隧道現場安全檢查表序號檢查項目檢查內容存在問題（檢查情況）1施工方案隧道開挖施工專項方案及論證情況隧道爆破專項方案及評估情況隧道開挖監測方案隧道開挖應急救援專項方案2隧道開挖開挖（爆破）施工是否按照設計及方案要求進行不良地質地段是否進行超前地質預測預報作業面周圍支護牢固，松動土石及時清理核心土留置，或臺階長度、導洞間距符合要求掌子面與仰拱距離是否符合要求二村的步距是否符合要求3地層超前支護加固按設計及方案要求進行超前支護、加固大管棚（小導管）材質、規格、長度及花眼符合設計和方案要求、注漿符合設計要求注漿完成后漿液強度是否達到規定時間后進行開挖4初期支護是否按照設計技術參數及專項方案的要求進行支護（如鋼架間距、螺栓連接、焊縫質量、縱向連接間距、鋼筋網片之間搭接長度、錨桿及鎖腳錨管的設置等）；鋼架、錨桿及鎖腳錨管材質、規格、長度是否符合設計和方案要求；支護變形損壞是否及時修復、是否及時進行拱背回填注漿；噴混混凝土質量，是否存在裂縫脫落、鋼筋、錨桿外露、漏噴等情況5防水工程防水材料基層處理是否符合要求，材料搭接寬度、焊縫是否符合要求、熱焊機等操作人員未經培訓考核上崗預留排水管是否符合方案要求背貼止水帶設置、施工縫止水鋼板是否符合要求以及不符合要求的處理情況6二次襯砌模板臺車工作平臺、扶手、欄桿、人行梯符合安全技術要求鋼筋綁扎、連接是否符合設計要求模板臺車移動時設備、電線、管路應撤除或加保護模板臺車堵頭拆除應有防護措施模板臺車設安全警示標志非標準段采用高支模施工時，是否符合專項方案7作業架防護作業架設工作平臺及圍欄防護、警示標志作業架腳手板鋪設嚴密牢固登高扶梯設置情況8隧道運輸豎井垂直運輸設備安全檢查，土斗或材料升降過程中，井下井上指揮控制是否按要求進行洞內運輸車輛狀態正常、制動有效、無人料混載、超載、超寬、超高運輸洞內道路兩側設排水溝，洞內道路不積水、泥濘洞內車輛照明、信號系統完善、洞內車輛有限速規定9監控量測開挖過程隧道收斂、沉降監測情況地表沉降測量情況出現報警、預警的處置措施10作業環境設置通風設備情況；按規定進行氧氣、瓦斯、有害氣體、粉塵檢測；風、水、電線路按施組設計要求布設；洞內通風良好，新風量能滿足實際要求鑿巖、放炮、噴射混凝土等產塵作業，采取噴霧灑水凈化等防塵措施；設置足夠照明、風管吊掛平直，無破損、漏風；施工單位驗收意見監理單位驗收意見驗收人員項目經理：項目技術負責人：項目安全員：項目施工員：項目電工：驗收日期：9.5盾構管片、連接螺栓、止水條等材料質量證明清單工程名稱：序號材料名稱證件名稱進場數量進場時間進場抽驗狀態備注說明：盾構管片、連接螺栓、止水條等材料相關證明文件應附后填寫人：