導管相關血流感染1主要內容Contents1.導管相關血流感染概述

2.導管相關血流感染診斷3.導管相關血流感染防治2導管相關血流感染狀況在美國：CRBSI是醫院內最常見的感染之一，占整個醫院感染的10~20%，ICU病人有10%經歷CRBSI，發生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導管天）；估計有10萬～40萬例導管相關性血流感染一項薈萃分析結果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；3CRBSI的后果CRBSI后果導致：住院天數增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加醫院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；4導管相關血流感染（CRBSI）危險因素1中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發生感染）2醫院內細菌定植于患者機體；3導管相關的醫療操作頻率高；4插管技術及置管后的護理。無菌操作不嚴格；5患者疾病嚴重程度及基礎疾病（如：粒細胞減少、糖尿病等）；6輸液系統污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導管的材質（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受靜脈高營養治療的患者容易發生真菌血流感染；10單腔導管患者CRBSI發生率明顯低于雙腔導管5CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細菌的定植；②導管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內定植；隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內感染6CRBSI的發病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經血行污染導管端口輸液污染導管材料感染菌內在特性細菌生物膜biofilm7CRBSI的病原學常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌8常見導管相關感染的定義導管定植：插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養≥15cfu/導管片段；或定量培養≥102cfu/導管片段；靜脈炎：導管周圍沿血管走行方向出現紅、腫、熱、痛等癥狀；

導管片段一般為導管遠端5cm!9常見導管相關感染的定義外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節和/或壓痛，范圍在2cm內，與其它感染的癥狀或體征或許有關，如發熱、插管部位出現膿液，不伴或伴血培養陽性；微生物學定義：插管部位分泌物發現微生物，不伴或伴血培養陽性；

10常見導管相關感染的定義隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現壓痛、硬節和/或壓痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/或硬節，裝置自發性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養陽性；11常見導管相關感染的定義血流感染：輸液相關：輸注液體和靜脈采血同時培養發現相同細菌而無其它部位感染證據。導管相關：

1.外部感染伴血培養陽性；2.隧道感染伴血培養陽性；3.裝置感染伴血培養陽性；12常見導管相關感染的定義導管相關：4.靜脈插管患者出現發熱、寒戰和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養陽性者，且無其它明確導致血流感染原因者，并應滿足以下條件之一：①半定量培養≥15cfu/導管片段或定量培養≥103cfu/導管片段，同時從到管段培養出的細菌與外周血培養結果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養，兩者細菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標本陽性報警時間比外周標本早2小時以上；導管的血流感染率應以每1000導管放置天數的感染例次數來計算；13CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標準！臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內有效則提示CRBSI；14關于血培養的正確觀念正確采集血培養標本的關鍵點:采血時間采血次數接種血液數量使用含樹脂培養瓶15關于血培養的正確觀念采血時間：A.發熱開始時

B.寒戰開始時

C.發熱最高峰時

D.寒戰結束時

E.預計寒戰發熱前

16關于血培養的正確觀念需要采集多少份血培養？每名患者應至少采集2份血培養，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養（CLSI強調了此觀點）每份血培養間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內可清除；17關于血培養的正確觀念對于成年患者血培養，只采單一的血培養是不允許的。因為單一血培養的結果的臨床意義很難解釋。采血培養后的2至5天內，不需要重復采血培養，因為治療后的2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。血培養應同時進行需氧和厭氧菌培養，血培養應有直接涂片報告。18關于血培養的正確觀念應采集患者多少血液？1.血液量是使血培養得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數2份血培養瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養瓶內。2份血培養（4個血培養瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液；19導管相關血流感染的培養方法成對血培養：方法：同時取兩份樣品做培養，一份取自導管的靜脈血，另一份經皮穿刺的周圍血。結果評價：持續監測這對血培養陽性出現的時間，當導管出現陽性血培養的時間比周圍血培養陽性提早2小時以上，即確定差異時間培養陽性自導管的血培養菌落計數比周圍血高5—10倍預示導管相關性血流感染20方法和步驟–特殊話題導管相關性血流感染CRBSI-1短期外周導管用靜脈采血法采集2套外周血作血培養，無菌手續拔出導管用Maki半定量培養法對導管片斷進行培養（這種導管通常是由于導管表面的定植菌導致的感染）結果解釋：——如果一套或多于一套的血培養結果是陽性，并且導管片斷的培養也是陽性（半定量培養菌落數≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI。——如果一套或多于一套的血培養是陽性，但導管片斷的培養是陰性提示：不能診斷CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據，則可提示為CRBSI。——如果兩套血培養均為陰性，但導管片斷培養是陽性，不管菌落計數的結果如何：提示為導管定植菌，而非CRBSI。——如果兩套血培養均為陰性和導管片斷培養也是陰性：不太可能是CRBSI。21方法和步驟–特殊話題導管相關性血流感染CRBSI-2對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港(VenousAccessPorts,VAP)推薦的培養方法對懷疑有CRBSI的患者至少作2套血培養，經外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此作出標記。另外一套可以從導管中心或VAP隔膜無菌手續采血，采血時間應該和外周靜脈采血的時間接近，并如此作出標記。培養結果解釋（方法1更適應于希望保留導管的病人，而不適于要拔管的病人）：——如果兩套陽性血培養都是同一菌，（依據細菌鑒定和藥敏譜確認）：若沒有任何其它部位感染的證據，提示CRBSI。——如果兩套陽性血培養都是同一菌，并且從導管采血的這套血培養報陽時間比另一套早≥120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據，建議為CRBSI（如果確定陽性的時間比另一套早

120分鐘，如果兩套陽性血培養都是同一菌，經鑒定及藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）——如果兩套血培養都是陽性，并且導管采血的這一套血培養菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培養的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養系統，如溶菌離心法。——如果只有從導管采血的血培養是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導管的定植菌或者是采血過程中污染所致。——如果只有外周血的血培養是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據，提示CRBSI。實驗室要報告CRBSI要求導管片斷的半定量或定量培養結果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據情況下再次導管采血或再次外周血采血培養出陽性結果，而且是同一株菌。——如果兩套都是陰性：CRBSI的可能性不大。22方法和步驟–特殊話題導管相關性血流感染CRBSI-3培養結果的解釋（方法2更合適決定要拔出可疑的導管情況）：或者獨立地從兩處外周靜脈無菌手續采2份血培養。拔掉可疑的導管，無菌手續剪5cm長的導管片斷，并送到實驗室進行Maki’s半定量平皿滾動法培養，或者在震動或超聲處理后的定量培養的方法。——如果有一套或多于一套的血培養及導管片斷培養是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSI。——如果有一套或多于一套的血培養是陽性，但導管片斷的培養是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據，提示可能為CRBSI。實驗室要報告CRBSI則需要再一次從外周血采血，陽性培養分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據。——如果兩套血培養都是陰性，但導管片斷的培養為陽性：提示可能是導管上的定植菌，不支持CRBSI。——如果所有的血培養和導管片斷的培養是陰性：不太可能是CRBSI。23CRBSI的預防美國推行預防CRBSI的套餐行動1.手衛生2.大手術鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評估插管必要性24CRBSI的預防選擇適當的導管

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定植導管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管。選擇適當的插管部位優先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CR-BSI更佳）；25CRBSI的預防PICC

需長期留管者可用經外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓以教育技能為基礎的預防措施可使CRBSI的發病率下降2/3以上；導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因26改善CVC操作環境在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈韻治療室或換藥室進行操作，如在病室進行操作，應勸其家屬及無關人員離開病室。操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進針穿刺；擴大消毒洞巾面積至60cm×50cm。27輸液裝置與藥液輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時，當輸注促進微生物生長的液體如脂類和血制品，則應縮短更換時間，不超過24小時更換。接口（包括三通閥）：應保持清潔，有血污時應采用無菌技術手段予以清除，三通閥不使用時應封閉。輸注藥液：原則應做到現配現用，靜脈用藥物的混合配制工作實施無菌操作，高能營養液（如：脂肪乳劑）等促進微生物生長的液體應在24小時內輸完，血液和血液制品必須在4小時內輸注完畢，使用多腔導管輸注靜脈營養時，固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養。靜脈給藥如果出現肉眼渾濁、漏液、破裂、出現沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。28密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢。持續輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。如果發生管內凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統，用肝素生理鹽水液回抽，使管內血栓溶解。預防導管堵塞29敷料的選擇穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質量)。出汗較多的患者、高溫季節、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產貼膜每天更換一次；3M貼膜一般每周更換敷料2次。敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。30CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養出特定病菌時，應考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管；抗菌藥物的使用在無病原學證據時可經驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；31營救導管和拔管●拔除導管的指征：通道口化膿；有心內膜炎等嚴重并發征；真菌感染；導管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征：起始抗菌治療后，重復血培養陰性；系統抗菌療程完成+5~10天后血培養陰性32營救導管和拔管無隧道CVC：1.病情輕至中度，伴有發熱者，不要常規移除導管（70%導管無菌）。2.下列情況導管應拔除：病情危重、局部出現紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養陽性、導絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。3.無持續BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴散的并發癥，可以保留導管。4.菌血癥或真菌血癥持續，尤其導管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應該積極制定方案處理膿栓等并發癥。33營救導管和拔管有隧道CVC：須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導管細菌定植或其他原因導致的感染，如CoNS感染證據時。對于復雜性設施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導管，且需7-10天的抗生素治療。34營救導管和拔管

●血透導管僅為血透專用確無其他替代方式才可用于輸入液體、血液制品或營養液。●血透所需多管道連接具有高危因素導管定殖10-55%

血源感染嚴重的深部種植（心內膜炎、膿毒血癥等）35營救導管和拔管血透導管相關性感染●發熱+無明顯來源：如暫未拔管推薦抗菌素鎖+系統抗菌治療●金葡菌血癥：占39%-80%

應立即拔管+系統抗菌治療推薦鼻腔培養和百多邦處理

MSSA血癥：用抗青霉素酶青霉素類不推薦用萬古霉素。36抗菌素治療經驗治療：盡可能覆蓋可疑致病菌

降階梯治療療程：抗菌素反應好，無并發癥者10-14天；導管已拔除仍持續菌血癥、合并心內膜炎、