常見心血管急重癥及處理中老年患者容易出現的心血管急重癥高血壓超過180/120mg急性左心衰急性冠脈綜合征惡性心律失常肺栓塞

草木皆兵？粗心大意？哪些線索提示病人可能患有心血管疾病年齡、性別、體重有無不良嗜好：吸煙？生活習慣有無勞力性心悸、氣促等癥狀家族史基礎疾病：高血壓、糖尿病、冠心病一、高血壓（1）最佳血壓：收縮壓<120；舒張壓<80（2）正常：收縮壓<130；舒張壓<85（3）高正常130－139；舒張壓85－89（4）高血壓1期：收縮壓140－159；舒張壓90－992期：收縮壓160－179；；舒張壓100－1093期：收縮壓≥180；；舒張壓≥110（5）嚴重高血壓：>220/120，立即治療。（6）惡性高血壓：視乳頭水腫+眼底出血、滲出；或合并急性心血管并發癥。0510152001002003005年危險(%)腦中風心梗收縮壓

(mmHg)為何115/75是最佳血壓高血壓對中風與心肌梗死的影響Brown,M.J.Lancet2000;355:659-660 20406080120140160180220240260280正常血壓高血壓SystolicPressure(mmHg)舒張壓(mmHg)CHD死亡/1000患者Neatonetal.ArchInternMed.1992;152;56.CHD死亡與SBP/DBP（MRFIT）

高血壓治療

低鈉飲食、休息、避免情緒激動口服藥物：1.鈣拮抗劑：氨氯地平2.ACEI或ARB：依那普利、坎地沙坦酯片3.利尿劑：吲達帕胺（注意有無磺胺過敏）靜脈藥物：1.硝酸甘油2.硝普鈉

二、急性左心衰（AHF）的臨床特點臨床急癥。需準確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發作，會進展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別。病情復雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認真分析。那些征象提示病人可能發生左心衰煩躁不安不能平臥多汗雙下肢水腫血壓升高AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發燒等）飲酒內分泌疾病（DM、甲亢、甲低）臨床表現

（動脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）心音低、心雜音（±）、脈細弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血氣分析：PO2↓PCO2↓（過度通氣）or↑（呼衰）輔助檢查ECG：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內結構異常與否CXR：心臟擴大，C/T>0.50；肺瘀血、間質水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，PCWP↑>18mmHg急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標：①糾正缺O2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動脈供血治療原則：強心、利尿、擴血管、抗神經內分泌急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴血管、強心，拮抗神經內分泌去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）+利尿劑去負荷：血管擴張劑去神經分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負荷作用+改善預后）強心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施持續心電監測持續血壓監測面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時用）NP5-50ug/minivgtt急救的療效判斷1-2hrs內應排尿500-1000ml，不排尿不會好轉面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血氣：無缺O2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救時注意問題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴防血壓↓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復，應追加速尿或采取其它措施及時查血氣。驗證吸O2療效，估測心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時）應機械通氣及時復查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據。小結

急性心力衰竭的治療原則：“去水”是基礎，不“去水”不可能治好心衰“去負荷”是關鍵，不“去負荷”難以使病情穩定“去神經內分泌因子”最重要，否則預后好不了“強心”為次要，特殊情況（Af、Ms）下應用有特效“非藥物治療”不可少，難治性心衰時顯神效。三、急性冠脈綜合征包括：急性非ST段抬高型心梗、急性ST段抬高型心梗、不穩定型心絞痛不一定都能通過心電圖診斷，但隨訪心電圖很重要，動態變化有意義癥狀很關鍵糖尿病患者很可能沒有胸痛癥狀病人都會有兒茶酚胺升高的表現檢查措施：心電圖、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心臟彩超急性下壁心肌梗死心肌梗死的基本心電圖表現缺血性改變T波倒置或高直，“冠狀T”損傷性改變ST段弓背向上抬高壞死性改變的病理性Q波在原來QRS主波向上的導聯呈QR或Qr型，原來主波向下的導聯呈QS或Qr型四、心律失常需要認識的幾種心律失常：1.房顫2.高度房室傳導阻滯3.室性心動過速4.室顫心房顫動心房顫動心電圖特點：各導聯P波消失，而代之以f波f波大小不一，形態不同、間隔不整頻率350-600次/分RR間期絕對不整當心室率緩慢而絕對規則，為房顫合并三度房室傳導阻滯室性逸搏心律+三度AVB典型表現：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律交界區逸搏心律+三度AVB典型表現：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規則2、QRS波群時間，形態正常，為交界區逸搏心律Ш度房室傳導阻滯3rdDegreeAVBlock1、P波與QRS波群毫無關系2、房率快于室率逸搏心律出現在上述緩慢性心律失常基礎上頻率緩慢，一般＜60次/分節律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無病理意義臨床上診斷與處治關鍵在于導致逸搏及逸搏心律出現的緩慢性心律失常陣發性室性心動過速尖端扭轉型室性心動過速心室顫動心室顫動QRS－T波群消失代之以快速而不均勻的,波幅大小不一的顫動波速率在200-500次/分心臟停跳前的短暫征象五、肺栓塞肺栓塞的發病率和死亡率非常高，在歐美國家，死亡率一度在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列第三位。肺栓塞或稱肺動脈栓塞是血栓性或者其它性質的栓子順血流堵塞肺動脈的臨床綜合征。肺栓塞不等于肺梗塞靜脈血栓栓塞的發病率高，但診斷率非常低，在死亡前得到診斷的致死性PE不足50%，約80%的DVT病例無臨床表現。臨床危險因素包括：靜脈血栓栓塞的家族史/過去史，高齡，肥胖，靜脈曲張，癱瘓，制動，先前或者現正患惡性腫瘤，慢性心衰，慢性呼吸衰竭，炎癥性腸道疾病。六、心肺復蘇初級心肺復蘇

操作循序評估意識狀態啟動急癥醫療服務系統心肺復蘇的ABC——A:Airway開放氣道——B:Breathing救生呼吸——C:Circulation人工循環“D”除顫初級心肺復蘇

人工循環評估：檢查有無循環的征象（呼吸、咳嗽、身體移動）。衛生保健人員仍要求檢查脈搏。非專業搶救者不要求判斷有無脈搏胸外按壓：——頻率：100次/分（Ⅱb）——不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為15：2（Ⅱb）（氣管插管成功者仍可用5：1）初級心肺復蘇

人工循環胸外按壓技術：——手的正確位置和姿勢——垂直下壓，深度4～5cm——下壓后完全放松，但手不要離開胸壁——下壓與放松各占50%時間僅有按壓的心肺復蘇：單純按壓的心肺復蘇比不復蘇好（Ⅱa），用于搶救者不愿做或不能做口對口呼吸，或搶救者為未經訓練者在遠程指