PAGEPAGE2編號：《燃氣經營許可證》年檢報告表（年度）企業名稱：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：山東省住房和城鄉建設廳制企業基本情況企業名稱法定代表人授權負責人登記注冊地址工商注冊時間注冊資本金（萬元）營業執照編號聯系電話郵編經營許可證編號魯燃字第號供應站情況（有/無）經營燃氣類型管道燃氣經營區域經營區域批準文件及文號燃氣專業職稱人數燃氣相關技術職稱人數高級職稱人數中級職稱人數初級職稱人數安全管理人員數安全管理人員持證上崗人數在崗職工人數職工持證上崗人數變更記錄（蓋章）注：1.法人不在企業值守并擔任職務的，應當以授權書形式確定授權負責人。2.《燃氣經營許可證》年檢報告表需要電子填寫打印，手寫無效。3.《燃氣經營許可證》申請表中涉及蓋章、簽字的地方應按照要求填寫。企業主要負責人序號姓名性別職務職稱考核證號聯系電話1董事長2經理3技術負責人4安全負責人5部門負責人678910變更記錄（蓋章）注：考核證號為《山東省燃氣安全管理職業技能考核合格證書》編號，安全負責人為分管安全的副總或安全部門負責人，至少有一人為專職。燃氣專業（相關專業）技術人員一覽表序號姓名性別專業職務是否與審批單位簽訂勞務合同備注12345678910111213141516變更記錄安全管理人員和搶險搶修人員序號姓名性別年齡崗位工作年限證書編號備注變更記錄（蓋章）燃氣設施及供氣情況天然氣（管輸）（萬m3）項目居民商業工業采暖空調供氣量用戶數供氣總量（萬m3）總用戶數（戶）管道長度（公里）高壓門站數次高壓調壓站（柜箱）數中壓閥井（室）數低壓人工煤氣（萬m3）項目居民商業工業采暖空調發電用氣量用氣量供氣總量（萬m3）總用戶數（戶）管道長度（公里）中壓調壓站（柜箱）數低壓閥井（室）數液化石油氣（LPG）單位：噸項目居民商業工業采暖汽車其他用氣量用氣量售氣總量（噸）用戶總戶數（戶）儲罐數（個）儲氣能力（m3）瓶組站（座）壓縮天然氣（CNG）儲配站（萬m3）項目居民商業工業采暖汽車其他用氣量用氣量售氣總量（萬m3）用戶總戶數（戶）儲罐數儲氣能力（m3）瓶組站（座）壓縮天然氣（CNG）加氣站CNG加氣站個數母站CNG加氣站供氣量（萬m3）母站子站子站常規站常規站液化天然氣（LNG）儲配站（噸）項目居民商業工業采暖汽車其他用氣量用氣量售氣總量（噸）用氣總戶數（戶）儲罐數儲氣能力（m3）瓶組站（座）液化天然氣（LNG）加氣站LNG加氣站個數一級站LNG加氣站供氣量（噸）一級站二級站二級站三級站三級站液化天然氣（LNG）生產廠、接收儲配站售氣總量（噸）儲氣能力（m3）儲罐數年檢意見企業自查總結（章）年月日當地主管部門意見：意見：（章）年月日設︵區︶市主管部門意見：意見：（章）年月日省主管部門意見：意見：（章）年月日

編號：《燃氣（供應站）經營許可證》年檢報告表企業名稱：（公章）法人代表（姓名）：燃氣供應站名稱：負責人（姓名）：填表日期：山東省住房和城鄉建設廳制基本情況供應站名稱聯系電話供應站地址郵編經營燃氣類型供氣方式許可證編號站負責人聯系電話安全負責人聯系電話在崗職工人數持證上崗人數安全管理人員數安全管理人員持證上崗人數燃氣及相關專業技術職稱人數高級職稱人數中級職稱人數初級職稱人數固定資產（萬元）年銷售收入（萬元）年銷售稅后利潤（萬元）變更記錄（蓋章）備注安全管理人員和搶險搶修人員序號姓名性別年齡崗位工作年限證書編號職務職稱123456789101112131415變更記錄（蓋章）燃氣設施及供氣情況液化天然氣（LNG）供應站、瓶組站項目居民商業工業采曖汽車其他用氣量用戶量售氣總量（噸）用氣總戶數（戶）儲罐數儲氣能力（噸）液化天然氣（LNG）加氣站LNG加氣站類型一級站LNG加氣站年供氣量（噸）一級站二級站二級站三級站三級站壓縮天然氣（CNG）供應站、瓶組站項目居民商業工業采曖汽車其他用氣量用戶數售氣總量（噸）用氣總戶數（戶）儲罐數儲氣能力（噸）壓縮天然氣（CNG）加氣站CNG加氣站類型母站CNG加氣站年供氣量（萬m3）母站子站子站常規站常規站液化石油氣（LPG）瓶裝供應站、瓶組站、加氣站（單位：噸）項目居民商業工業采曖汽車其他用氣量用戶數售氣總量（噸）用氣總戶數（戶）儲罐數（個）儲氣能力（噸）變更記錄（蓋章）注：本表由設立供應站的企業或者供應站根據站點類型選擇填寫審查審批（年檢）意見企業自查意見（章）年月日當地燃氣主管部門意見（章）年月日許可證頒發部門意見（章）年月日備注