病毒性肝炎護理學習目標掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的護理熟悉臨床表現及治療要點熟悉病原學及流行病學

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性疾病，臨床特點為乏力、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現黃疸。概述按病原學分類，目前確定的有甲型肝炎（hepatitisA)、乙型肝炎（hepatitisB)、丙型肝炎（hepatitisC)、丁型肝炎（hepatitisD)、戊型肝炎（hepatitisE)，通過實驗室診斷排除上述類型者稱非甲～戊型肝炎。甲型和戊型經糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播。病原學

（一）甲型肝炎病毒（HAV）為單股線狀RNA病毒，感染后在肝細胞內復制，只有一個抗原抗體系統。感染后早期產生IgM型抗體，一般可持續8~12周，IgG型抗體可長期存在。IgM是近期感染的標志，IgG則是過去感染的標志。抵抗力較強，耐酸堿和低溫，室溫生存1周，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數月。對熱、紫外線和含氯消毒劑敏感，56℃30分鐘，100℃5分鐘、氯消毒劑30分鐘可以殺滅。

（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒電鏡下可看見三種顆粒：

1、Dane顆粒又稱大球型顆粒，完整的病毒顆粒，由包膜蛋白和核心兩部分組成。

2、小球型顆粒

3、絲狀顆粒小球型顆粒、絲狀顆粒主要成分為HBsAgHBV在肝細胞內復制釋放入血，還可存在于其他體液中抵抗力強，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑均能耐受。煮沸10分鐘、高壓滅菌可以滅活。對0.2%新潔爾滅、0.5%過氧乙酸及0.5%84消毒液敏感。黃疸恢復正常神經遞質左旋多巴靜滴2、病毒在低水平復制，傳染性弱（小三陽）其他癥狀蕁麻疹、血管神經性水腫病原學

（一）甲型肝炎病毒（HAV）5戊型肝炎TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）為單股線狀RNA病毒，感染后在肝細胞內復制，只有一個抗原抗體系統。所謂人工肝技術，就是一種利用血液凈化技術暫時替代肝臟功能，使肝細胞得以恢復再生，并最終挽救病人生命的醫療新技術。出血傾向PTA＜40%TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）1、Dane顆粒又稱大球型顆粒，完整的病毒顆粒，由包膜蛋白和核心兩部分組成。HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBcHBV-DNA恢復正常神經遞質左旋多巴靜滴HCV-RNA在病程的早期可出現急性黃疸性肝炎的臨床分期防治腦水腫甘露醇快滴速尿靜推5、感染后恢復，已產生免疫力TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）2、病毒在低水平復制，傳染性弱（小三陽）（三）

丙型肝炎病毒（HCV）

線狀單股正鏈RNA

抵抗力強，煮沸、高壓消毒、紫外線均可使病毒滅活。加熱100℃5分鐘或60℃10小時均能使病毒滅活。抗HCV不是保護性抗體，是HCV感染的標志。抗HCV又分為IgM型和IgG型，抗HCVIgM在發病后即可檢測到，一般持續1~3個月。如果抗HCVIgM持續陽性，提示病毒持續復制，易轉為慢性。急性無黃疸型肝炎乙型、丙型、丁型的重點是防止血液和體液的傳播，推廣一次性醫療用品。五、臨床表現

潛伏期(一)急性肝炎：病程＜6個月血清直接膽紅素增高明顯肝腎綜合征：少尿、無尿（五）戊型肝炎病毒（HEV）散發性發病甲肝、戊肝和乙肝以散發性發病為主。HCV-RNA在病程的早期可出現（四）淤膽型肝炎（五）戊型肝炎病毒（HEV）HCV-RNA在病程的早期可出現抵抗力強，煮沸、高壓消毒、紫外線均可使病毒滅活。2、血清白蛋白（ALB）減少線狀單股正鏈RNA（二）

病原學檢測

1、甲型肝炎注射、針刺、器官移植、血液透析傳播對熱、紫外線和含氯消毒劑敏感，56℃30分鐘，100℃5分鐘、氯消毒劑30分鐘可以殺滅。1、休息與隔離為單股線狀RNA病毒，感染后在肝細胞內復制，只有一個抗原抗體系統。2乙、丙、丁型肝炎維持氨基酸比例平衡煮沸10分鐘、高壓滅菌可以滅活。（四）丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV或其它嗜肝DNA病毒的輔助才能復制、表達抗原及引起肝損害。HDV常與HBV同時感染人體，但在大部分情況下是在HBV感染的基礎上重疊感染，當HBV感染結束時，HDV感染亦隨之結束。完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，內部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDV—DNA）。抗HD不是保護性抗體。（五）戊型肝炎病毒（HEV）

無包膜球形RNA肝細胞內復制、膽道排除對熱及含氯消毒劑敏感二、流行病學

（一）

傳染源

1、甲型和戊型肝炎急性肝炎病人和隱性感染者發病前2周和起病后1周，從大便排除病毒最多，傳染性最強2乙、丙、丁型肝炎

傳染源為急性、慢性肝炎病人、隱性感染者和病毒攜帶者。其中慢性病人和病毒攜帶者是的主要傳染源傳染性貫穿整個病程（二）傳播途徑

1甲型肝炎和戊型肝炎主要由糞－口途徑傳播水的傳播食物傳播日常生活接觸傳播媒介傳播

2乙、丁型肝炎血液、體液傳播是主要的傳播方式。生活密切接觸傳播是次要的傳播方式母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經胎盤等方式傳給嬰兒。

3、丙型肝炎的傳播途徑輸血及血制品傳播注射、針刺、器官移植、血液透析傳播生活密切接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播（三）易感性與免疫力:甲型肝炎人類HAV普遍易感，兒童、青年發病率高，感染后可產生持久免疫力。乙型肝炎抗HBV陰性者，嬰幼兒及青少年易感，感染后或接種疫苗后出現抗HBs有免疫力。丙肝各年齡組均易感，抗HCV并非保護性抗體，感染后對不同株無保護性免疫。丁肝普遍易感，抗HDV不是保護性抗體。戊肝青壯年多見，孕婦感染后病情重死亡率高。抗HEV不是保護性抗體。（四）流行特征散發性發病甲肝、戊肝和乙肝以散發性發病為主。乙肝具有家庭聚集現象流行暴發污染食物和水源，常見于甲肝和戊肝季節分布地理分布

三、發病機制甲型肝炎通過免疫介導引起肝細胞損傷乙型肝炎機體的免疫反應在清除HBV的過程中造成肝細胞的損傷丙型肝炎與HCV的直接致病作用及免疫損傷有關。HCV極易變異丁型肝炎同乙肝，有直接的損傷戊型肝炎同甲肝四、病理生理：1、基本病變：表現為肝細胞變性、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤、間質增生和肝細胞再生

2、病理生理黃疸肝性腦病出血肝腎綜合征腹水肝肺綜合征五、臨床表現

潛伏期甲型肝炎2—6周，平均4周乙型肝炎1—6月，平均3月丙型肝炎2周—6月，平均40日丁型肝炎4—20周戊型肝炎2—9周，平均6周

(一)急性肝炎：病程＜6個月

急性肝炎分為兩個型：急性黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎

急性黃疸性肝炎的臨床分期黃疸前期：本期持續1～21天，平均5～7天。流感樣癥狀發熱、頭痛、上呼吸道癥狀全身癥狀乏力、全身不適消化系統癥狀惡心、厭油、納差、腹脹等其他癥狀蕁麻疹、血管神經性水腫黃疸期：

本期持續2—6周自覺癥狀好轉，發熱消退尿色加深，鞏膜和皮膚出現黃疸，1～3周內黃疸達高峰。肝大、質地軟，有壓痛，部分病例有輕度脾腫大。肝功能檢測ALT和疸紅素升高。

恢復期：一個月左右癥狀逐漸消失黃疸消退肝、脾回縮肝功能逐漸恢復正常急性無黃疸型肝炎

主要表現為消化道癥狀，無黃疸，癥狀輕，不易發現，是重要的傳染源。

（二）慢性肝炎病程＞半年根據病情輕重分為：慢性肝炎輕度：病情輕，可反復出現乏力、食欲減退、厭油、尿黃、肝區不適、肝稍大有輕壓痛，肝功能輕度異常。慢性肝炎中度：居于輕度與重度之間慢性肝炎重度：有明顯或持續的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明顯異常

（化驗指標分度見下表）

TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）輕度＜2倍正常值＞70%＞35g/L

中度2-5倍正常值70～60%32～35g/L

重度＞5倍正常值60～40%＜32g/L

PTA稱為凝血酶原活動度(PT正常10—14秒，PTA75%--100%）

PTA=(對照PT--對照PT*0.6)/(患者PT--對照PT*0.6)*100%（三）

重型肝炎

1、重型肝炎的臨床表現黃疸加深TBIL＞171μmol/L

肝臟縮小、消化道癥狀加重出血傾向PTA＜40%

腹水頑固性腹水肝性腦病：前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（淺昏迷和深昏迷）肝腎綜合征：少尿、無尿

2、重型肝炎的分型根據病程分為：急性重型肝炎病程15日內亞急性重型肝炎15日至半年慢性重型肝炎病程在半年以上3、重型肝炎的誘發因素：病后未適當休息合并各種感染如腹膜炎，敗血癥長期大量飲酒或病后嗜酒服用對肝臟有損害的藥物妊娠婦女等

（四）淤膽型肝炎以肝內淤膽為主要表現的一種特殊臨床類型。黃疸“三分離”特征：黃疸深，但消化道癥狀輕；轉氨酶升高不明顯；PTA下降不明顯，＞60%黃疸具有“梗阻性”特征：皮膚瘙癢；大便顏色變淺；堿性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰轉肽酶（GGT）升高血清直接膽紅素增高明顯

（五）肝炎肝硬化根據肝臟炎癥情況分活動性肝硬化和靜止性肝硬化兩型根據肝組織病理及臨床表現分為代償性和失代償肝硬化胃粘膜保護劑：雷尼替丁（二）

病原學檢測

1、甲型肝炎輕度＜2倍正常值＞70%＞35g/L黃疸前期：本期持續1～21天，平均5～7天。堿性磷酸酶（ALP）升高；急性黃疸性肝炎的臨床分期肝腎綜合征：少尿、無尿抗HDV-IgG是現癥感染的標志煮沸10分鐘、高壓滅菌可以滅活。1甲型肝炎和戊型肝炎黃疸前期：本期持續1～21天，平均5～7天。（化驗指標分度見下表）恢復正常神經遞質左旋多巴靜滴防治腦水腫甘露醇快滴速尿靜推5g/kg/d（優質），碳水化合物保證250—400g/d，避免產氣食物和暴飲暴食肝大、質地軟，有壓痛，部分病例有輕度脾腫大。黃疸前期：本期持續1～21天，平均5～7天。3、合并腹水、少尿者應限鈉、限水主要表現為消化道癥狀，無黃疸，癥狀輕，不易發現，是重要的傳染源。腹水頑固性腹水了解流行病學及個人免疫情況慢性肝炎輕度：病情輕，可反復出現乏力、食欲減退、厭油、尿黃、肝區不適、肝稍大有輕壓痛，肝功能輕度異常。六、實驗室檢查

（一）

肝功能檢查1、血清酶測定谷丙轉氨酶（ALT）重型肝炎出現酶～膽分離谷草轉氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉肽酶（GGT）2、血清白蛋白（ALB）減少3、凝血酶原活動度（PTA）下降4、膽紅素（TBIL）升高5、血氨（二）

病原學檢測

1、甲型肝炎抗HAV-IgM陽性是甲型肝炎近期感染的指標，確診依據抗HAV-IgG陽性是保護性抗體，見于甲肝疫苗接種或既往感染

2、乙型肝炎

HBsAg陽性感染乙肝的標志抗-HBs陽性具有保護作用

HBeAg陽性病毒復制的標志之一，傳染性強抗HBe陽性傳染性減弱；或前C區變異、病毒復制活躍仍有傳染性

HBcAg外周血不能檢測抗HBc-IgM陽性近期感染；IgG陽性既往感染

HBV-DNA陽性乙肝病毒在復制，傳染性強

乙型肝炎抗原、抗體檢查的臨床意義

HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBcHBV-DNA1+-+-++2+--++-3+---+-4---++-5-+--+-6-+----乙肝抗原抗體檢測的臨床意義1、病毒復制活躍，傳染性強（大三陽）2、病毒在低水平復制，傳染性弱（小三陽）3、病毒復制減弱或停止4、感染恢復期5、感染后恢復，已產生免疫力6、乙肝疫苗注射后已產生免疫力2+--++-1+-+-++抗HCV-IgG是有傳染性的標記而不是保護性抗體。5-+--+-注意發熱、黃疸、消化道癥狀、腹水消漲情況。慢性肝炎輕度：病情輕，可反復出現乏力、食欲減退、厭油、尿黃、肝區不適、肝稍大有輕壓痛，肝功能輕度異常。PTA下降不明顯，＞60%1、Dane顆粒又稱大球型顆粒，完整的病毒顆粒，由包膜蛋白和核心兩部分組成。輕度＜2倍正常值＞70%＞35g/L黃疸前期：本期持續1～21天，平均5～7天。腹水頑固性腹水（四）丁型肝炎病毒（HDV）1、流感樣綜合征乙型、丙型、丁型的重點是防止血液和體液的傳播，推廣一次性醫療用品。（四）淤膽型肝炎注意發熱、黃疸、消化道癥狀、腹水消漲情況。抗HDV-IgM出現較早，急性期黃疸前期：本期持續1～21天，平均5～7天。恢復正常神經遞質左旋多巴靜滴1甲型肝炎和戊型肝炎無包膜球形RNA

3、丙型肝炎

HCV-RNA在病程的早期可出現抗HCV-IgM是急性期感染抗HCV-IgG是有傳染性的標記而不是保護性抗體。

4、丁型肝炎

抗HDV-IgM出現較早，急性期抗HDV-IgG是現癥感染的標志HDAg、HDV—DNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM，都可確定為HDV感染

5戊型肝炎

抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持續時間不超過半年，兩者均可作為近期感染的指標

七、診斷要點流行病學史臨床表現實驗室檢查

八、處理要點（一）急、慢性肝炎的治療一般治療：適當休息、合理營養、心理平衡綜合保肝：穩定肝細胞膜、促進解毒、降酶、退黃調節免疫抗病毒治療對癥支持治療

（二）重型肝炎的治療1、一般治療及支持臥床休息、低蛋白飲食、輸血漿、保持電解質平衡2、促進肝細胞再生3、對癥治療

4、出血的防治止血藥：Vk1、生長抑素（施他寧）、口服凝血酶或去甲腎上腺素輸入新鮮血液或凝血因子復合物胃粘膜保護劑：雷尼替丁

TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）TBIL(膽紅素）PTAALB（白蛋白）綜合保肝：穩定肝細胞膜、促進解毒、降酶、退黃對缺乏疾病認識的病人（三）焦慮與隔離治療、病情反復有關甲型和戊型經糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播。五、臨床表現

潛伏期（三）

重型肝炎

1、重型肝炎的臨床表現加熱100℃5分鐘或60℃10小時均能使病毒滅活。5戊型肝炎（化驗指標分度見下表）HDAg、HDV—DNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM，都可確定為HDV感染傳染源為急性、慢性肝炎病人、隱性感染者和病毒攜帶者。肝臟縮小、消化道癥狀加重發病前2周和起病后1周，從大便排除病毒最多，傳染性最強甲型肝炎人類HAV普遍易感，兒童、青年發病率高，感染后可產生持久免疫力。PTA下降不明顯，＞60%避免引起血容量降低的因素根據肝組織病理及臨床表現分為代償性和失代償肝硬化長期大量飲酒或病后嗜酒肝細胞內復制、膽道排除

5、肝性腦病防治氨中毒防治低蛋白飲食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌腸、靜脈降血氨的藥物（谷氨酸、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂）恢復正常神經遞質左旋多巴靜滴維持氨基酸比例平衡防治腦水腫甘露醇快滴速尿靜推

6、防治繼發感染

重型肝炎常伴膽道感染、自發性腹膜炎，革蘭氏陰性菌感染多見。

7、肝腎綜合征防治利尿擴張腎血管避免引起血容量降低的因素

（三）人工肝支持系統（ALSS）和肝移植

ALSS已應用于臨床，主要作用是清除血中毒性物質，治療后可使血膽紅素下降，凝血酶原活動度升高。人工肝技術所謂人工肝技術，就是一種利用血液凈化技術暫時替代肝臟功能，使肝細胞得以恢復再生，并最終挽救病人生命的醫療新技術。人工肝操作方法血液透析血液濾過血漿置換特異性膽紅素吸附分子吸附循環系統（MARS）連續性血液凈化治療肝移植已在我國多家醫院開展，并取得可喜的成效，為終末期肝病患者帶來希望。（二）預防措施

1、管理傳染源：急性期隔離治療，慢性病人和病毒攜帶者應定期檢測各項傳染性指標，禁止獻血，不能從事餐飲托幼等工作。

2、切斷傳播途徑：甲型和戊型肝炎做好三管一滅；乙型、丙型、丁型的重點是防止血液和體液的傳播，推廣一次性醫療用品。避免共用生活用品。

3、保護易感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎：