護理查房

結腸癌（carcinomaofcolon）普外科二病區一、病例匯報二、疾病知識三、護理診斷及措施四、各種管道護理五、健康教育六、相關知識點提問一、病例介紹

床號：19姓名：xxx

性別：女入院時間：xxxx.xx.xx主訴：間斷腹瀉、便血1月現病史：患者于1月前無明顯誘因突然出現腹瀉，每日約5-6次，偶伴粘液便、血便及血凝塊，無腹痛、腹脹及發熱，就診于當地衛生所行輸液治療6天，效果差，自覺上述癥狀加重來我院就診輔助檢查：腫瘤系列：癌胚抗原測定10.1ug/l（正常值0-3.4ug/l）腹部CT示：乙狀結腸壁厚，考慮占位。右腎囊腫腸鏡示：結腸癌。病理檢查示：腺癌入院診斷：乙狀結腸癌術前治療及護理二級護理飲食：入院后開始流質飲食，術前12小時禁食.4小時禁水腸道準備：番瀉葉10g，每日沖服。甘露醇100ml術晨口服。術日晨備皮、胃腸減壓、留置導尿、清潔灌腸患者于12月10日18：30進手術室在全麻下行乙狀結腸癌根治術＋小腸部分切除吻合術，術后返回ICU。術后治療及護理患者于12月14日08:30由ICU轉回病區。一級護理，12月18日改為二級飲食：術后禁食，給予腸外營養支持，12月19日改流食，12月20日改為半流食鼻導管吸氧：3L/分，12月18日停止吸氧導尿管：每日尿道口護理兩次，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓；于15日拔導尿管腹腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，26日拔引流管用藥：給予抗感染、抑酸、靜脈高營養、補液維持水電解質平衡等對癥處理。現為患者術后20天，患者神志清楚，精神好。二、疾病知識結腸癌是發生于結腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位好發部位為直腸與乙狀結腸交界處，占65%發病多在40歲以后，男女之比為2～3：1。以40歲～50歲年齡組發病率最高。１.病因飲食習慣：大腸癌的發生與高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關性。腌制食品可增加腸道中致癌物質維生素、微量元素及礦物質的缺乏均可增加大腸癌的發病率遺傳因素：20%～30%的大腸癌病人存在家族史癌前病變：多數大腸癌來自腺瘤病變，某些慢性炎癥改變已被列為癌前病變２.病理特點大體分型：隆起型：腫瘤向腸腔生長，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長較慢、轉移較遲、惡性程度低。多發于右側結腸，尤其盲腸。潰瘍型（最常見）：腫瘤向腸壁深層生長并向四周浸潤，早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷，表面糜爛，易出血、感染或穿透腸壁。轉移較早，惡性程度高。浸潤型：腫瘤沿腸壁呈環狀浸潤，易致腸腔狹窄或梗阻，轉移較早，多發于左側結腸，特別是乙狀結腸直腸交界處

２.病理特點組織學分型：腺癌（最常見）：占結腸癌得大多數，約占四分之三粘液性癌：分化低，預后較腺癌差。未分化癌：分化很低，易侵入小血管淋巴管，預后最差擴散和轉移方式：直接浸潤、淋巴轉移（最常見）血行轉移、種植播散3.臨床表現排便習慣和糞便形狀改變：首先出現。大便次數、糞便不成形或稀便。出現部分腸梗阻時，可出現腹瀉與便秘交替現象腹痛腹部腫塊腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現為便秘、腹脹，有時伴腹部脹痛或陣發性絞痛，進食后癥狀加重。當發生完全性梗阻時，癥狀加劇，部分病人可出現嘔吐，嘔吐物為糞汁樣全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱3.臨床表現病程發展后因癌腫部位不同而有不同表現：右半結腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現，便血與糞便混合。臨床特點是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左半結腸腸腔相對較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時，可有便血或黏液4.輔助檢查大便隱血實驗：高危人群的初篩和普查方法血液檢查：癌胚抗原測定，有助于判斷病人療效及預后X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結腸癌重要檢查內鏡檢查：可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法5.處理原則手術治療右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲部癌。切除范圍包括10~15cm的末端回腸，盲腸、升結腸、右半橫結腸，以及相應的系膜、淋巴結，回腸與橫結腸切緣行端端或端側吻合。若癌腫位于結腸肝曲癌，還須切除橫結腸及胃網膜右動脈組淋巴結橫結腸切除術：適用于橫結腸癌。切除范圍為橫結腸及其系膜、血管和淋巴結，升結腸與降結腸切緣行端端吻合左半結腸切除術：適用于結腸脾曲、降結腸癌。切除范圍包括左半橫結腸、降結腸和部分或全部乙狀結腸及其所屬系膜、血管、淋巴結，端端吻合橫結腸與乙狀結腸或直腸乙狀結腸切除術：癌腫位于乙狀結腸上段，切除乙狀結腸及部分降結腸；若位于下段，切除范圍則為部分降結腸、乙狀結腸及直腸下段，同時切除所屬系膜及淋巴結，結、直腸行端端吻合非手術治療放療化療中醫治療局部介入等治療：對于不能手術切除且發生腸管縮窄的病人，可局部放置金屬支架擴張腸腔其他：基因治療，導向治療，免疫治療等三、護理診斷及措施術前護理診斷焦慮：與環境陌生，擔心疾病、手術有關。知識缺乏：與缺乏疾病、手術相關知識有關。P1.焦慮

相關因素：與環境陌生，擔心疾病、手術有關。預期目標：患者情緒穩定，能配合治療。護理措施：1、熱情接待患者，介紹病區環境及有關規章制度，介紹責任護士、主管醫生。2、提供安靜、舒適的病區環境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3、向患者做好術前宣教，說明術前準備的重要性和目的，使其能積極配合。4、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5、適當地向患者及家屬介紹相關疾病知識。效果評價：12-09焦慮減輕P2.知識缺乏

相關因素：與缺乏疾病、手術相關知識有關。預期目標：患者對疾病、手術有所了解。護理措施：1、根據病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義和重要性.2、護士耐心準確的做好術前宣教(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)及術后注意事項。3、向患者簡明描述手術方式，麻醉方式，消除其恐懼4、囑其術前睡眠要充足，要預防感冒。效果評價：12-09患者對術前準備及注意事項有所了解，具體病情不詳。術后護理問題及措施低效性呼吸形態：與術后傷口疼痛、全麻有關舒適的改變：與手術創傷、各種管道限制有關疼痛：與手術切口有關營養失調：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關排尿形態改變-留置導尿管：與手術、麻醉有關生活自理能力缺陷：與手術后絕對臥床休息有關潛在并發癥：創口感染、吻合口瘺、出血、腸粘連P1.低效性呼吸形態相關因素：與術后傷口疼痛、全麻有關。預期目標：患者呼吸平穩，血氧飽和度正常。護理措施：1、患者術后從ICU返病房后，給予心電監護、血氧飽和度監測、氧氣吸入，嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節律及氧飽和度。2、患者取半臥位，床頭抬高30度，減少腹壁張力，同時使膈肌下降，改善呼吸。3、遵醫囑給予霧化吸入，定時翻身拍背，鼓勵病人深呼吸后有效咳嗽。效果評價：12-15患者呼吸平穩，氧飽和度正常。P2.舒適的改變

相關因素：與手術創傷、各種管道限制有關預期目標：患者自感舒適。護理措施：1、加強口腔護理，觀察口腔黏膜情況，留置胃管鼻腔可滴少許石蠟油，以減少胃管對鼻粘膜的刺激，使病人舒適。2、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。3、做好晨晚間護理，為病人創造安靜舒適的環境。4、鼓勵患者早期下床活動。效果評價：12-18患者可適度下床活動，自感舒適。P3.疼痛相關因素：與手術切口有關預期目標：自訴疼痛減輕。護理措施：1、指導患者咳嗽時用手按壓腹部傷口，減少震動引起的疼痛2、教患者轉移注意力，給予適時的心理護理3、必要時遵醫囑給予適量的止痛劑，并評估其效果效果評價：12-16患者自訴疼痛減輕。P4.營養失調-低于機體需要量相關因素：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關預期目標：提供足夠的水和營養物質的攝入，保證機體代謝護理措施：1、遵醫囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據病人狀況和液體性質調節滴數。2、禁食期間采用全胃腸外營養，做好靜脈留置針護理，保證輸液通暢嚴防靜脈炎發生。3、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。效果評價：12-21患者血電解質正常，體重較入院時減輕2Kg。P5.排尿形態改變-留置導尿管相關因素：與手術、麻醉有關。預期目標：留置導尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常護理措施：1、妥善固定引流管，保持通暢，及時傾倒尿液。每周兩次更換引流袋，觀察尿液有無異常，。2、保持外陰與尿道口清潔，每日尿道口護理兩次，防止泌尿系感染等。3、恢復進食后鼓勵患者多飲水。4、生命體征穩定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。效果評價：12-15留置導尿管拔除，小便自解，無不適P6.生活自理能力缺陷相關因素：與手術后需要絕對臥床休息有關預期目標：患者恢復自理能力護理措施：

1、注意病人的生活照料，保持床單位整潔、干燥，加強口腔護理、皮膚護理，協助咳嗽排痰。2、鼓勵并協助病人早期活動，并逐步增加活動量。效果評價：患者現已部分自理。潛在并發癥：創口感染、吻合口瘺、出血、腸粘連預期目標：患者無任何并發癥發生。護理措施：1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質、量的變化，并記錄。2、每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時保持引流管低于創口位置。3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。4、注意觀察術后有無腹痛、腹膜炎等吻合口瘺的表現。術后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。5、術后早期鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢，病情許可后協助病人下床活動，促進腸蠕動恢復，避免腸粘連。效果評價：12-26體溫正常，各引流管均已拔除。四、各種管道護理要點妥善固定導管保持引流通暢加強無菌管理注意觀察記錄作好心理護理五、健康教育術前健康教育：心理指導、術前準備的教育術后健康教育：

飲食指導：術后禁食，排氣后試飲水，進流食，逐步半流食，術后1周后飲食宜清淡、少渣，術后2周進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、低渣飲食，避免太稀或粗纖維太多的食物。

活動指導：患者術4日平臥位，全麻清醒后改為半臥位，術后1-2天床上活動，3-7天適當下床活動，合理安排休息與活動量。

用藥指導：遵醫囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、注意事項。五、健康教育出院指導保持心情舒暢，生活規律，養成定時排便的習慣，保持排便通暢；調理飲食，易低脂、適當蛋白及纖維素飲食；進行適宜的活動，避免重體力勞動；定期復查，出現不適及時來院就診。六、相關知識點1、現患者術后恢復良好，醫生建議其進一步化療，護士在配置化療藥物時應該注意什么？2、哪些情況下結腸癌病人需行造瘺術？3、結腸造瘺口如何護理？化療藥物的應用原則1化療首選中心靜脈導管，次選靜脈留置針。2化療藥物的配制遵循現配現用原則。3化療藥物不宜第一瓶或最后一瓶輸注，不宜晚間輸注。4應用化療藥物前需兩人核對血管，確認在靜脈后才能注入藥物。5連續應用化療藥物時，應雙上肢交替使用，以保護血管，避開關節、肌腱、韌帶處。乳腺癌術后患肢禁止輸液及應用化療藥物，以防患肢水腫。6下肢因靜脈瓣多，血液回流緩慢，禁止下肢化療，以免損傷血管。7應用外周靜脈上化療時，應根據藥物的性質選擇合適的血管，刺激性強的藥物應用時，護士應床旁看護。配制化療藥物安全操作規程配藥前洗手，穿防護衣，戴一次性口罩、帽子，聚氯乙烯手套外加一副乳膠手套，一旦手套破損立即更換。操作臺面覆蓋一次性防護墊，操作完畢立即更換溶解藥物時，溶酶應從瓶壁緩慢注入，瓶裝藥物稀釋和取藥時，在瓶內排氣，減少氣溶膠及有毒氣體的釋放，拔出針頭時，防止針栓脫出造成污染。配制藥物完畢后，將被藥物污染的注射器、針頭、輸液器放入專用袋中密封處理。空安瓿及藥瓶放入專用袋中封閉，防止蒸發污染空氣。配制化療藥物安全操作規程操作中若不慎將藥液濺到皮膚或眼內，立即用肥皂水或生理鹽水沖洗。護士操作化療藥結束后，脫掉手套，用肥皂及流動水徹底洗手，有條件者進行淋浴，以減輕其毒性作用。化療藥物有致畸、致癌、致突變的作用，妊娠早期及哺乳期護士應盡量減少化療藥物的接觸。長期接觸化療藥物的護士應定期體檢、測定肝、腎功能，白細胞及血小板等指標，及早發現毒副反應征象。哪些情況下結腸癌病人需行造瘺術一般存在以下三種情況時需行造瘺術：1、右側結腸癌做右半結腸切除一期回腸結腸吻合術，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口。2、左側結腸癌并發急性腸梗阻時，一般在梗阻部位的近