2.熟悉腹水形成的影響因素；側支循環形成的臨床意義3.了解肝臟的解剖與生理知識1.肝硬化患者肝功能失代償期的臨床表現。2.肝硬化患者的主要護理診斷及護理措施。3.常用利尿藥物及用藥護理、健康指導。1.掌握（一）概念是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致肝小葉正常結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發癥，死亡率高。（二）病理（三）病因

引起肝硬化的病因很多，如膽汁淤積、循環障礙、化學毒物或藥物、營養障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等。

我國以病毒性肝炎最為常見，國外以酒精中毒居多。本病以青壯年男性多見，男女比例約為3.6～8:1。

詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無輸血史。是否長期大量飲酒、長期反復接觸化學毒物，或長期服用對肝臟有損害的藥物。有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環障礙性疾病。有無持續肝內膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復感染血吸蟲等病史。（四）護理評估-健康史

1．代償期

癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發病出現，休息或治療可緩解。（四）護理評估-身體狀況

2．失代償期主要表現

（1）肝功能減退的表現（2）門靜脈高壓的臨床表現（四）護理評估（四）護理評估-身體狀況（1）肝功能減退的表現

1）全身表現

一般狀況與營養狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規則發熱，夜盲及水腫等。

2）消化道癥狀

食欲減退是最常見的癥狀，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對脂肪和蛋白質耐受性差，稍進油膩肉食易引起腹瀉。半數以上病人有輕度黃疸，少數有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛性壞死，黃疸時可出現皮膚瘙癢。（四）護理評估-身體狀況黃疸3）出血傾向和貧血

常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關。營養不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進等因素可引起不同程度的貧血。（四）護理評估-身體狀況肝硬化失代償期的皮膚紫癜4）內分泌紊亂

由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質激素減少，雌激素與雄激素比例失調。男性病人常有性功能減退和乳房發育等；女性病人可出現月經失調、閉經及不孕等。部分病人出現蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區域；手掌大、小魚際和指端腹側皮膚發紅，稱為肝掌。肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

（四）護理評估-身體狀況蜘蛛痣肝掌（2）門靜脈高壓的臨床表現

1）脾大

多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關。晚期出現脾功能亢進，導致白細胞、血小板和紅細胞計數減少。（四）護理評估-身體狀況2）側支循環的建立和開放

①食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內壓突然升高，導致曲張的靜脈破裂出血。

②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。

③痔靜脈擴張：可擴張形成痔核，破裂時引起便血。

（四）護理評估-身體狀況門靜脈回流受阻時，側支循環血流方向示意圖

3）腹水

腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關。（四）護理評估-身體狀況腹水（3）肝臟體征：

早期肝臟增大，表面尚平滑，質地稍硬。

晚期縮小，表面可呈結節狀，質地堅硬；一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或并發肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛。

（四）護理評估-身體狀況3．并發癥

（1）上消化道出血

是本病最常見的并發癥。多突然發生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發肝性腦病，死亡率高。

（2）感染

由于抵抗力低下、門腔靜脈側支循環開放等因素，易并發感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發性腹膜炎等。（四）護理評估-身體狀況（3）肝性腦病

是本病最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因。（4）原發性肝癌

若肝臟進行性增大、肝表面出現腫塊，持續性肝區疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發熱等，應懷疑并發原發性肝癌。

（四）護理評估-身體狀況

（5）肝腎綜合征

肝硬化合并頑固性腹水時，病人可有自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質性損害，故又稱功能性腎衰竭。

（6）電解質和酸堿平衡紊亂

常見的有低鈉血癥，與長期低鈉飲食、長期利尿或大量放腹水有關；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發性醛固酮增多有關。

（四）護理評估-身體狀況1．血常規

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時白細胞計數可升高，脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少。2．肝功能檢查

代償期正常或輕度異常，失代償期轉氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時間延長。

（四）護理評估-實驗室檢查3．腹水檢查

一般為漏出液，若并發自發性腹膜炎、結核性腹膜炎或癌變時腹水性質發生相應變化。4．影像學檢查

食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態改變及腹水征象。

（四）護理評估-實驗室檢查失代償期易產生焦慮、緊張、抑郁及恐懼等心理；家屬對病人的關心和支持不足及醫療費用保障不足，會使病人產生抑郁、絕望等心理；如果對病人實施過度的保護，又可使病人產生依賴心理。（四）護理評估-心理社會肝硬化治療應采取綜合性措施。首先針對病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長代償期和保持勞動力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發癥有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療，肝移植手術是治療晚期肝硬化的新方法。（五）治療要點

體液過多

與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關

營養失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

活動無耐力與肝功能減退、大量腹水有關

有皮膚完整性受損的危險

與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。

上消化道出血

潛在并發癥上消化道出血、肝性腦病。

（六）護理診斷1．休息與活動

代償期病人宜適當減少活動量，可參加輕體力工作。失代償期病人應以臥床休息為主，可適當活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。（七）護理措施2．飲食護理

（1）飲食原則

給予高熱量、高蛋白質、高維生素及易消化飲食，并根據病情變化及時調整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫囑給予靜脈補充足夠的營養，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。（七）護理措施（2）食物選擇：

熱量以碳水化合物為主肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質，并應選擇植物蛋白（七）護理措施3．皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，協助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

（七）護理措施①準確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。②密切監測血清電解質和酸堿度的變化，及時發現水、電解質和酸堿平衡紊亂。③注意有無并發癥，出現異常，應立即報告醫師并協助處理。（七）護理措施3.腹水護理-體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。

大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應避免使腹內壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。（七）護理措施

腹水護理-限制水、鈉攝入

遵醫囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在每天500ml以內。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現。

（七）護理措施腹水護理-用藥

主要使用螺內酯和呋塞米。使用利尿劑時應注意維持水、電解質和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。協助腹腔穿刺放腹水

對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。（七）護理措施心理護理加強溝通，介紹治療有效的病例，提供新的醫療信息，以增加治療信心。指導病人家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發生意外（七）護理措施1．疾病知識指導

采用適當的方法和語言介紹肝硬化的護理要點和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應對的各種因素，樹立治療信心，保持愉快心情，把護理計劃落實到日常生活中。堅持定期門診復查。2．用藥指導

指導病人嚴格遵醫囑服藥，未經醫師同意，不可擅自用