第十一章

呼吸系統(tǒng)常見疾病第二節(jié)肺炎肺炎定義：

指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。2肺炎分類1按解剖分類：大葉性/肺泡性

肺炎小葉性/支氣管性肺炎間質(zhì)性肺炎3肺炎分類2病因分類：細(xì)菌性肺炎（最常見）非典型病原體所致肺炎病毒性肺炎（例如人感染H7N9禽流感病毒重癥患者出現(xiàn)的肺炎）肺真菌病其他病原體所致肺炎物理（如霧霾）化學(xué)因素所致的肺炎4肺炎分類3患病環(huán)境分類（目前多用）：社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎5何時發(fā)生肺炎？病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)時宿主（即病原體寄生的動物，例如人）呼吸道或全身免疫防御系統(tǒng)損害時6正常時，呼吸道和肺內(nèi)有無微生物？正常時上呼吸道黏膜表面及其分泌物中含有很多微生物（即正常菌群，如肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群）氣管隆凸以下的呼吸道無菌78①空氣吸入②血行播散③臨近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸⑤胃食管反流誤吸胃腸道的定植菌⑥用人工氣道（例如呼吸機(jī)）吸入環(huán)境中的致病菌病原體怎樣進(jìn)入下呼吸道及肺？肺炎鏈球菌肺炎

由肺炎(雙／鏈)球菌引起

占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)

特征：急起、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、血痰10一、病因和發(fā)病機(jī)制肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，成雙或短鏈排列。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽光直射1小時或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對石炭酸等消毒劑也很敏感。冬季、初春多見，常與呼吸道病毒感染伴行。老人、嬰幼兒、青壯年男性多見。吸煙、癡呆、慢性病(如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、心衰)、免疫抑制者，易患。二、臨床表現(xiàn)——前驅(qū)癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染癥狀。11二、臨床表現(xiàn)——癥狀全身癥狀：急起，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之加快。可有胸痛，可放射至肩或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。咳嗽頻繁，早期痰少，1、2天后可帶血或呈鐵銹色。呼吸困難。食欲銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。12稽留熱體溫39～40℃數(shù)天或數(shù)周24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期二、臨床表現(xiàn)——體征、并發(fā)癥體征：急性面容

：面紅，鼻翼扇動，皮膚熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹。病變廣泛時可發(fā)紺。早期肺部體征無明顯異常。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率加快，有時心律不齊。并發(fā)癥：近年少見。復(fù)習(xí)：面容、表情健康人表情自如，神志安怡，雙目有神，當(dāng)患有疾病時，可出現(xiàn)各種病容。急性（痛苦）面容：面色潮紅，興奮不安，表情痛苦，有時伴鼻翼扇動，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾。慢性面容：面色灰暗或蒼白，雙目無神，面容憔悴，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病。三、輔助檢查——實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)增高（(10～20)×109／L），中性粒細(xì)胞百分比增高(80%以上)，有核左移。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者，白細(xì)胞計數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞百分比仍增高。痰直接涂片

做革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即為肺炎鏈球菌。必要時(即初選抗菌藥效果不明顯時)做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥)17三、輔助檢查——X射線檢查早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹鳎唠踅强捎猩倭啃厍环e液。在消散期，X射線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。四、診斷要點1首先：診斷是否為肺炎。根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合胸部X射線檢查結(jié)果，可診斷為肺炎。注意區(qū)別肺炎與上、下呼吸道感染：都有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，但各有特點胸部X射線也可鑒別18鑒別診斷急性上呼吸道感染：見第一節(jié)。流行性感冒：流感病毒引起。鼻咽部癥狀輕，全身癥狀（高熱、頭痛、乏力、全身酸痛）明顯。過敏性鼻炎：突發(fā)連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無發(fā)熱，咳嗽較少。多由過敏因素如螨蟲、灰塵、動物皮毛、低溫引起。脫離過敏源數(shù)分鐘（最多2小時）癥狀即消失。急性氣管-支氣管炎：鼻部癥狀輕，全身癥狀輕，可有發(fā)熱。初為干咳或少量黏液痰，后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延續(xù)2～3周。四、診斷要點2其次：是肺炎后，初步考慮是肺炎鏈球菌肺炎。理由如下：肺炎按病因分類，細(xì)菌性肺炎最常見。肺炎目前多按患病環(huán)境分為社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。如非醫(yī)院獲得性肺炎，則為社區(qū)獲得性肺炎。肺炎鏈球菌肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。20四、診斷要點3最后，在治療過程中，根據(jù)痰檢查結(jié)果確定病原菌是否為肺炎鏈球菌。主要依據(jù)痰涂片檢查結(jié)果。診斷為肺炎立即用抗菌藥，必要時（即初選抗菌藥無效時）做痰培養(yǎng)及藥敏試驗。21五、治療原則：一般/支持治療臥床休息補(bǔ)足蛋白質(zhì)、熱量、維生素監(jiān)測呼吸、心率、血壓、尿量2223五、治療原則：對因治療（用抗菌藥）診斷為肺炎立即用抗菌藥（首選青霉素G，給藥途徑、劑量，視病情輕重、有無并發(fā)癥而定），不必等痰涂片檢查結(jié)果。初選抗菌藥無效時，做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥。本病自然病程1～2周發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退。用有效抗菌藥后，體溫1～3天恢復(fù)正常。其他癥狀、體征逐漸消失。五、治療原則：對癥治療胸痛劇烈：用少量鎮(zhèn)痛藥（如