慢性腎衰竭病人的護理查房腎內科

慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發和繼發性腎臟疾病持續進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。

定義慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；

BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。分期慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質血癥期。

Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；

BUN>9mmol/L；出現臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧血。分期慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。

Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；

BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現各系統癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。分期病因

原發性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發性腎臟疾病：

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾病：

尿路結石、前列腺肥大等。病因與發病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發病機制發病機制健存腎單位學說--發生腎小球內“三高”；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。病因與發病機制消化系統

系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉

臨床表現血液系統

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

臨床表現心血管系統

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

臨床表現心血管系統

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。

臨床表現心血管系統尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。

臨床表現心血管系統

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。

臨床表現神經肌肉系統早、中、晚期表現。“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經系統異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作。

臨床表現呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。

臨床表現皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。

臨床表現腎病面容腎性骨營養不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。

臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂

臨床表現感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。

臨床表現其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和脂質代謝異常有關。

臨床表現實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小

原則：根治病因、消除誘因、調整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發展：在慢性腎衰的早期進行1、飲食治療：個體化原則，避免營養不良的發生（1）限制蛋白飲食：根據GFR作適當調整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥并發癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加500ml）。對癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對癥治療

心血管系統：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。對癥治療

心血管系統：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭對癥治療

血液系統：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。時間：2014年6月地點：內五科學習室參加人員：內五科全體人員查房者：李應好主查人：46床劉惠珍劉惠珍，女，84歲，因“患者反復頭暈20余年，夜尿頻多7年，咳嗽氣促3天”入院。病例介紹患者家屬訴20余年來無明顯誘因出現頭暈、乏力，無明顯畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈、視物模糊等不適癥狀曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，診斷為“高血壓病3級（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血，腦動脈硬化，冠心病，”，予以擴血管、改善循環、控制血壓腸道排毒等對癥支持治療，病情好轉出院12天前患者因受涼后出現乏力，飲食差，咳嗽，呈陣發性連聲咳，以夜間咳嗽明顯，痰少難咯，氣促喘息,以活動時明顯,9天前出現意識模糊,并有右側肢體乏力,無嘔吐，無畏寒發熱，無頭暈乏力，門診以高血壓病3級（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全（CKD5期）、腎性貧血”收入我ICU,于2天前轉入我科，查：神志模糊狀態，呼之能睜眼，懶言少動，間有咳嗽咳痰少，無發熱，胃管內注入流質后無返流。現病史既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”“腦動脈供血不足”，“高脂血癥”，“雙腎多發囊腫”“雙眼白內障”“左膝關節骨性關節炎”等病史，否認“糖尿病”史，否認“肝炎”，“結核”病史，否認輸血史、手術史及嚴重創傷史，有“紅霉素”、“青霉素”、“鏈霉素”、“氯霉素”、“慶大霉素”過敏史.既往史查體：體溫：36.8℃，

呼吸：20次/分，

脈搏:78次/分，

血壓:150/90mmhg，

右側瞳孔對光反射靈敏，直徑約2.5mm，左側無法觀察。

體查頭胸部CT示雙側腦室旁見斑片狀密度減低，邊緣模糊。腦室系統對稱性稍擴大，腦溝腦裂增寬；左側額顳部少量硬膜下積液。中線結構居中。雙肺紋理紋理增多，見散在條索狀致密影，余肺未見異常實變影。縱隔無偏移，心影增大，縱隔內未見腫塊及腫大淋巴結。未見胸腔積液征象。影像學診斷：1、考慮腦萎縮,腦白質病變；2、考慮左側額顳部硬膜下積液；3、考慮支氣管疾患，雙肺內少量纖維化病灶；4、心影增大。輔助檢查體溫37.2℃、脈搏108次/分、呼吸24次/分、血壓132/92mmHg。神志模糊,體查不合作，雙下肢輕度水腫。血氣分析[2014-6-2310:19:03]:酸堿度:7.11;二氧化碳分壓:10;氧分壓:155;堿剩余(ecf):-26.3mmol/L;堿剩余(B):-23.9mmol/L;氧飽和度:99%;腦鈉肽測定[2014-6-2311:45:46]:N-末端腦鈉肽:922.36;血氣分析提示明顯代酸，考慮未腎衰后改變血常規五分類[2014-6-2310:29:18]:白細胞數目:16.38×10^9/L↑;中↑;血紅蛋白:56g/L↓腎功能常規檢查[2014-6-2311:26:38]:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L↑;肌酐(CREA):707.6umol/L↑;鉀（K）:4.9mmol/L;血常規五分類[2014-7-02]:白細胞數目:8.68×10^9/L;血紅蛋白:75g/L血氣分析[2014-6-30]:酸堿度:7.50;二氧化碳分壓:29;氧分壓:131;標準碳酸氫鹽:25.1mmol/L示呼吸性堿中毒，考慮過度換氣;腎功能、電解質常規檢查[2014-7-2]:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L輔助檢查

入院診斷1.高血壓病3級（極高危組）2.慢性支氣管炎并感染3.神志不清查因

入院診斷4.雙腎多發囊腫5.腦動脈供血不足6.左膝關節骨性關節炎針對以上問題提出相應的護理問題、相關依據及護理措施一、潛在并發癥：心臟驟停,尿毒癥腦病護理措施：1、嚴密監測病人的生命體征、意識狀態；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現；有無各系統癥狀；有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現；有無感染的征象。2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環境，協助病人做好各項生活護理。③對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當的床上活動，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。二、有受傷的危險：與抽搐有關

護理措施：1、上床欄，備搶救包于床旁，遵醫囑使用鎮靜藥。2、囑24h留陪護，患者抽搐時勿搬動患者以防肢體損傷。3、必要時使用約束帶。三、感染：與機體免疫功能低下，白細胞功能異常，透析等有關。護理措施：1、監測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細胞計數增高等。準確留取各種標本如痰液，血液等送檢。2、預防感染：1）有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風并作空氣消毒各種檢查治療嚴格無菌操作，2）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染.3）加強生活護理尤其是口腔及會陰部皮膚的衛生，臥床病人應定期翻身拍背。3、用藥護理遵醫囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。四、清理呼吸道無效：與咳嗽、咳痰有關護理措施：1、促進患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入療法：氣道濕化；3）胸部叩擊；4）體位引流；5）機械排痰。2、遵醫囑使用化痰藥，按時翻身拍背，備吸痰器于床旁，必要時予以吸痰。五、營養失調：低于機體需要量與長期限制蛋白質攝入，消化功能紊亂等因素有關

護理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。預防性使用止吐藥，觀察藥物療效。

2、指導病人進易消化的優質蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。

3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。4、遵醫囑給予腸道外營養，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。5、定期監測病人營養狀況。六、水電解質酸堿平衡失調護理措施：1、維持患者輸液管道的通暢，準確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無電解質平衡的表現，有導常時，及時報告醫師。3、定期復查血常規、電解質。4、補充足夠的水分的同時注意預防肺水腫的發生。七、體液過多：與胸腔積液有關護理措施：1、指導病人避免劇烈活動或突然改變體位。2、指導病人控制水鈉的攝入，準確記錄24小時出入水量。八、活動無耐力

護理措施：1、評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。2、遵醫囑給予持續低流量吸氧1-2L/min。3、活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量。4、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。6、做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本需要。九、舒適的改變：與長期臥床有關護理措施：1、同情安慰病人，認真聽取病人的不適，并給予及時的處理。2、指導病人在床上翻身活動。3、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。4、胃管及導尿管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。十、皮膚完整性受損護理措施：1、按時涂藥，比，避免局部再次受壓，防止摩擦力和剪切力。2、保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。3、每1~2小時輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。4

、便后及時予溫水擦洗，避免使用過硬的指擦拭。5、指導病人及家屬正確使用便器。十一、焦慮護理措施：1、詳細向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預后。2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環境，如適當的溫、濕度，清新的空氣。3、護理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發生與發展，使他們能正確的對待疾病，保持樂觀的情緒，樹立戰勝疾病的信心，提高生活質量，積極配合治療與護理。十二、生活自理能力的缺陷護理措施：1、及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。2、協助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。3、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。4、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理。十三、知識缺乏護理措施：1、要循序漸進宣教有關保健知識及疾病相關知識，鼓勵同病室病人進行有效的溝通。2、使用通俗易懂的語言對患者及家屬進行反復的健康宣教。3、對于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進行溝通。

遵醫囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。①應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發作等，定期查血常規。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監測血鈣、血磷的濃度，防止內臟、皮下、關節、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內加人其他藥物，以免引起不良反應。

用藥的護理護理人員應以熱情、關切的態度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心，提高生活質量，積極配合治療和護理。

心理護理1．疾病知識指導注意個人衛生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現；注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染；積極治療原發病，去除加重腎衰竭的誘因。2．生活指導強調合理飲食對本病的重要性，嚴格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質的合理攝入和水鈉限制；根據病情和活動耐力，進行適當的活動，增強機體的抵抗力。健康指導3.透析指導：注意保護和計劃使用血管，以備用于血透治療4.心理指導：注意心理調節，保持良好心態，培養積極的應對能力。健康指導

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教