頸椎病的手術治療(zhìliáo)選擇

1第一頁，共17頁。頸椎病的手術(shǒushù)指征頸椎病的手術治療(zhìliáo)手段頸椎病手術方式(fāngshì)選擇爭議各類手術方式、優缺點及比較2第二頁，共17頁。1、脊髓型頸椎病2、神經(shénjīng)根型頸椎病：一、手術(shǒushù)指征3第三頁，共17頁。二、手術治療手段神經減壓(jiǎnyā)、關節固定和融合：1.前路減壓植骨融合融合術恢復頸椎的生理曲度，維持頸椎正常的生物力學特性，最大程度的實現減壓并保護相鄰節段2.人工椎間盤置換：①保留受累節段的正?；顒英谧畲笙薅鹊臏p少由于融合帶來的相鄰節段的退變。3.非融合內固定技術：①保留了節段的一些運動，保證了關節的穩定性②關節的運動又不像人工關節那樣更接近生理狀態。

4第四頁，共17頁。三、頸椎病手術(shǒushù)選擇方式原則⒈沒有那種手術方式是萬能的⒉脊柱外科醫師應該是多面手⒊沒有一種手術方式是完美無缺的，最個性化的選擇對患者最有利⒋要用盡可能級別高的詢證醫學來證明術式的療效⒌主要依據遠近期臨床療效來判斷手術的有效性，而不要將注意力集中在影像學結果上⒍地區疾病譜差異可能帶來認識差異，直接影響到對手術方式的選擇5第五頁，共17頁。四、頸椎病可選手術(shǒushù)方式⒈頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術（）是頸椎病最經典的傳統術式。適應癥：來自于脊髓或神經根前方(qiánfāng)的壓迫，如椎間盤、后骨刺。⒉頸椎前路椎體次全切除(qiēchú)，椎間盤切除(qiēchú)，椎體間植骨融合術，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如（頸椎后縱韌帶骨化）或者肥厚。⒊頸椎間盤置換術可能適應于一小部分神經根型和脊髓型頸椎?、搭i椎后路減壓術：①各種原因所致的頸椎管狹窄②多節段椎間盤突出或者退變。手術方式包括椎板切除術和椎板成形術。6第六頁，共17頁。前路優點：⒈暴露容易，軟組織損傷小，組織修復快，不出現軸性癥狀⒉直接解除脊髓和神經根前方的壓迫⒊對頸椎畸形(jīxíng)的矯正能力強⒋椎間融合率高前路缺點：⒈融合有可能增加相鄰節段退變的速度⒉多節段融合使頸椎活動度下降⒊無法解除來自脊髓后方(hòufāng)的壓迫（如黃韌帶肥厚）⒋對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患者，直接前方減壓神經損傷的風險增加⒌間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化，完全切除時必然損傷硬脊膜導致腦脊液漏⒍暴露過程中可能損傷神經、食管，術后吞咽障礙發生率高，傷口內血腫可導致窒息，甚至死亡五、各類手術(shǒushù)方式優缺點

7第七頁，共17頁。椎體次全切除術可能存在風險⒈椎體松質骨出血，椎管內靜脈叢出血⒉和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術中損傷硬脊膜導致腦脊液漏⒊不用內固定的植骨融合術植骨塊脫出幾率大⒋長節段植骨融合（2個以上椎體次全切除）時間長甚至(shènzhì)不融合⒌鈦網沉降發生率高8第八頁，共17頁。頸椎(jǐngzhuī)后路手術優點⒈直接解除來自后方的壓迫，間接(jiànjiē)解除脊髓前方的壓迫（弓弦原理）⒉可以不融合椎間關節⒊可多節段廣泛減壓，既可以解決椎間隙水平的壓迫，也可以對椎體水平的壓迫進行減壓頸椎后路(hòulù)手術缺點⒈軟組織損傷大⒉術后軸性癥狀發生率高⒊合并后凸畸形時脊髓減壓臨床效果不顯著⒋不能對來自脊髓和神經根前方的壓迫進行直接減壓5如單純行椎板減壓而不做神經根管減壓術術前的根性損害可能得不到改善。6術后C5神經根功能障礙的發生率高。7畸形矯正能力差。8椎間融合率低。9椎板成形術可能因關門導致再狹窄的問題。9第九頁，共17頁。

頸椎后路椎板成形術、椎板切除術是頸椎后路減壓手術的主要術式頸椎椎板成形術式包括(bāokuò)：頸椎單開門椎板成形術、頸椎雙開門椎板成形術。與椎板切除術相比①最大限度維持了頸椎的穩定性②減少硬膜外瘢痕形成③一般不出現術后頸椎后凸畸形，無需固定融合術④最大限度地保留了頸椎的正?；顒英葑钚碌淖蛋宄尚涡g式還可以保留棘突韌帶復合體。從減壓效果來看，椎板成形術與椎板減壓術無區別，頸椎后路椎板成形術首選10第十頁，共17頁。前后(qiánhòu)路選擇爭論⑴脊髓型頸椎病，多節段脊髓前后都存在壓迫（頸椎管狹窄），在骨性椎管狹窄基礎上，合并椎間盤突出和黃韌帶肥厚。1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸畸形，單純后路減壓的效果(xiàoguǒ)是比較滿意的。2、前方致壓物椎管侵占率較大，單純后路減壓效果不佳，則需行前路手術。3有些術者對此類患者行單純前路手術，理由是：椎間盤退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達到消除脊髓動態壓迫機制。從理論上看：①單純前路手術存在后方減壓不充分②頸椎運動幅度(fúdù)減?、巯噜徆澏瓮俗兗铀俚膯栴}，導致頸椎病再發的可能性明顯增加。⑵脊髓型脊椎病，1-2節段脊髓前后均存在壓迫。a如后方壓迫較明顯，則首選后路減壓術。后方減壓的節段數？b如前方壓迫為主，后方壓迫不重，則可選擇前方手術。但不建議行非融合手術c對于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術的指征。11第十一頁，共17頁。頸椎后路手術是否(shìfǒu)進行固定和融合術，用何種方法固定目的：解決不穩定和畸形。1頸椎后路椎板成形術不會導致醫源性不穩定和頸椎后凸畸形，術前存在節段性不穩定和頸椎后凸畸形時才考慮行內固定術。青少年：如行椎板切除術，必須行后路固定手術。成年人：短節段一般無需固定。廣泛椎板切除術如果頸椎曲度不良，術前存在不穩定，是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是錯誤的。融合方式：①椎板成形術可在鉸鏈側行椎板間、側塊關節行植骨融合術，而開門側則只能行側塊關節植骨融合術。②椎板切除術的患者必須行側塊關節植骨融合術。頸椎病后路固定方法：椎弓根螺釘和側塊螺釘技術12第十二頁，共17頁。椎弓根螺釘：固定強度大，矯形能力強，但應頸椎弓根徑線較小，周圍(zhōuwéi)組織結構復雜，應慎重應用。側塊螺釘技術：固定強度較椎弓根螺釘弱，，但其技術上相對簡單，手術時間短，能夠滿足(mǎnzú)多數患者需要。頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關節脫位時，應用椎弓根螺釘技術具有更強的矯形能力。當術中減壓時，切除了過多的關節突，或關節發育較小，或植釘過程中損傷關節突，無法繼續行側塊螺釘固定(gùdìng)，應選擇椎弓根螺釘。：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘是植入在側塊內的。C7椎的形態類似于胸椎，側塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡可能不用側塊螺釘固定。13第十三頁，共17頁。融合和非融合1、多數頸椎后路椎板成形術式非融合手術(shǒushù)2、人工椎間盤用于治療單階段神經根型頸椎?、偃斯ぷ甸g盤在臨床療效方面和傳統的手術無顯著性差異②頸椎再手術率低于融合手術③手術節段運動保留滿意④對相鄰節段退變的保護作用仍需觀察⑤需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題⑤三關節復合體當合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩定、頸椎、椎間關節嚴重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎間盤置換術。椎間關節退變的后期必然會導致側塊關節的退變，導致神經根管狹窄，椎間不穩定或者椎間活動度減少，臨床上神經根損害和軸性癥狀可能部分來源于此。故針對椎間盤的減壓和關節重建(zhònɡjiàn)一定要考慮側塊關節的退變。14第十四頁，共17頁。Q:融合與非融合手術選擇中非常重要的理論問題是？A:相鄰節段的退變加速問題意見分歧：相鄰節段退變加速與自然退變過程相鄰節段退變加速的情況是存在的，但并沒有那么嚴重，由于非融合手術從理論上看起來是更加合理的術式，所以更容易讓人走進誤區。頸椎的穩定性在頸椎病的發病中有一定作用，頸椎融合手術這種徹底去除執行因素的方法永遠不會被非融合手術所替代，融合手術會一直占據主導地位。手術節段數的選擇考慮因素：1、神經損害的部位2、影響資料上顯示的病變節段3、所采用的術式頸椎椎板成形術的范圍：C37理由：該術式主要應用于頸椎管狹窄患者，而發育性和退變行頸椎管狹窄很少發生在上頸椎，只有繼發性頸椎管狹窄有可能累計C1和C2.短節段減壓(jiǎnyā)有可能在交界區造成新的椎管狹窄。15第十五頁，共17頁。前路手術何時行椎體次全切除術？原則(yuánzé)：當采用經椎間隙的手術可以達到徹底減壓時，就盡可能不要做椎體次全切除術。尤其當后方做椎板成形術后一起行前路椎體次全切除術時，可影響門軸和前路固定的穩定性。適應癥：但某些病歷情況下經間隙的減壓可能不徹底，就應選擇椎體次全切除術。a、椎體后方OPLL壓迫脊髓或神經根，一般經間隙無法將其切除。b、相鄰椎體后緣骨質增生明顯，特別是椎間盤下方椎的后上緣骨質增生較大時。c當相鄰節段脊髓前后均受壓，存在局限性退變性椎管狹窄時，單純行前路手術，可以考慮椎體次全切除術，以使前方減壓徹底。d椎間盤水平孤立性OPLL，看向椎體水平延伸多少16第十六頁，共17頁。內容(nèiróng)總結頸椎病的手術治療選擇