電子病歷系統使用規范手冊TOC\o"1-2"\h\u1320第一章：概述 3218641.1電子病歷系統簡介 3326401.2電子病歷系統的作用與意義 475881.2.1優化醫療服務流程 4264021.2.2提高醫療質量 4295271.2.3促進醫療資源共享 4223581.2.4提高患者滿意度 424171.2.5促進醫療科研和教學 4125521.3電子病歷系統使用規范的目的 4143341.3.1保證醫療信息的安全、完整、準確 4173081.3.2提高電子病歷系統的使用效率 4128491.3.3規范醫療行為 464841.3.4促進醫療信息化建設 421946第二章：系統登錄與權限管理 5275912.1系統登錄 596842.1.1登錄流程 5105622.1.2登錄密碼管理 5224412.1.3登錄異常處理 5312452.2用戶權限設置 5171572.2.1權限分類 5278742.2.2權限配置 5249412.3權限變更與維護 6276762.3.1權限變更 659012.3.2權限維護 626987第三章：患者信息管理 672123.1患者基本信息錄入 6235633.1.1錄入要求 6212373.1.2錄入流程 6199223.2患者就診信息管理 6299153.2.1就診信息錄入 6219053.2.2就診信息查詢與修改 771473.2.3就診信息統計與分析 745073.3患者病例資料管理 740293.3.1病例資料錄入 729333.3.2病例資料查詢與修改 7150803.3.3病例資料歸檔與共享 730192第四章：病歷文書管理 854144.1病歷文書分類 83254.2病歷文書編寫與修改 8285594.2.1編寫原則 874084.2.2編寫要求 8152374.2.3修改規定 8320754.3病歷文書審核與發布 9272234.3.1審核流程 9110814.3.2審核內容 9129614.3.3發布要求 922205第五章：檢查檢驗管理 9127805.1檢查檢驗申請 9102495.1.1申請流程 9215395.1.2申請單填寫 9297485.1.3申請單審核 9306755.2檢查檢驗結果錄入 1037615.2.1結果錄入流程 10157015.2.2結果錄入要求 1036795.3檢查檢驗報告查詢與打印 1082695.3.1報告查詢 10183155.3.2報告查看 10138655.3.3報告打印 1028095.3.4報告保存 10383第六章：用藥管理 10312946.1藥品信息錄入與維護 1024296.1.1藥品信息錄入 1010166.1.2藥品信息維護 1176316.2開具處方 11283206.2.1處方開具原則 11129576.2.2處方開具流程 11202326.3處方審核與發藥 11239536.3.1處方審核 11286196.3.2發藥流程 111034第七章：費用管理 1264557.1費用錄入 1230437.1.1錄入原則 12259717.1.2錄入內容 12111307.1.3錄入流程 12273787.2費用結算 1268697.2.1結算原則 1260077.2.2結算方式 12141117.2.3結算流程 12102887.3費用查詢與統計 13293907.3.1查詢范圍 13204057.3.2查詢方式 13447.3.3統計分析 1324813第八章：病歷數據統計與分析 13207798.1病歷數據統計 13200038.1.1統計內容 1378308.1.2統計方法 1314988.1.3統計周期 13312728.2病歷數據查詢 14171808.2.1查詢條件 14189678.2.2查詢結果 14218438.2.3查詢權限 14169008.3病歷數據導出 14173998.3.1導出格式 14195778.3.2導出內容 1452658.3.3導出操作 14126408.3.4導出權限 1428126第九章：系統維護與故障處理 14268979.1系統升級與維護 14269139.1.1升級目的 14186659.1.2升級流程 14109739.1.3維護措施 15239469.2故障處理流程 15262609.2.1故障分類 15102949.2.2故障處理流程 15197709.3常見問題解答 1524548第十章：信息安全與隱私保護 16933710.1信息安全措施 16715510.1.1信息加密 162995710.1.2身份認證 161580310.1.3訪問控制 162880810.1.4安全審計 162233610.1.5數據備份與恢復 162967910.2用戶隱私保護 1620510.2.1隱私政策 162896010.2.2數據脫敏 162363610.2.3數據共享與傳輸 16905610.3法律法規與政策要求 171554310.3.1遵守國家法律法規 171944410.3.2落實政策要求 172263010.3.3配合監管部門 172477110.3.4用戶權益保護 17第一章：概述1.1電子病歷系統簡介電子病歷系統（ElectronicMedicalRecordSystem，簡稱EMR）是指利用現代信息技術，對醫療機構中的患者醫療信息進行采集、存儲、管理、傳輸和應用的系統。它涵蓋了患者的基本信息、診療記錄、檢查檢驗結果、用藥情況等醫療數據，是醫療機構信息化建設的重要組成部分。1.2電子病歷系統的作用與意義1.2.1優化醫療服務流程電子病歷系統能夠實現醫療信息的實時錄入、查詢、統計和分析，有效提高醫療服務效率，降低醫療差錯，優化醫療服務流程。1.2.2提高醫療質量電子病歷系統能夠為醫生提供全面、準確的病患信息，幫助醫生制定合理的治療方案，提高醫療質量。1.2.3促進醫療資源共享電子病歷系統可以實現醫療機構間的信息共享，促進醫療資源的合理配置和利用，提高醫療服務水平。1.2.4提高患者滿意度電子病歷系統有助于提高患者就診體驗，減少患者等待時間，提高患者滿意度。1.2.5促進醫療科研和教學電子病歷系統積累了大量的醫療數據，為醫學研究和教學提供了豐富的資源。1.3電子病歷系統使用規范的目的電子病歷系統使用規范的制定旨在：1.3.1保證醫療信息的安全、完整、準確通過規范電子病歷系統的使用，保證醫療信息的安全、完整和準確，防止信息泄露和篡改。1.3.2提高電子病歷系統的使用效率通過明確電子病歷系統的操作流程和規范，提高醫護人員對系統的使用效率，減輕工作負擔。1.3.3規范醫療行為電子病歷系統使用規范有助于規范醫療行為，提高醫療質量，保障患者權益。1.3.4促進醫療信息化建設電子病歷系統使用規范有助于推動醫療信息化建設，提升醫療機構管理水平，為我國醫療事業發展提供有力支持。第二章：系統登錄與權限管理2.1系統登錄2.1.1登錄流程用戶需遵循以下流程進行系統登錄：（1）打開電子病歷系統客戶端或網頁版登錄界面。（2）輸入用戶名和密碼。（3）登錄按鈕，系統將驗證用戶身份。（4）驗證成功后，進入系統主界面。2.1.2登錄密碼管理（1）用戶需妥善保管登錄密碼，不得泄露給他人。（2）密碼應具備一定的安全性，避免使用簡單、容易被猜測的密碼。（3）系統管理員可定期要求用戶更改密碼，保證賬戶安全。2.1.3登錄異常處理（1）若用戶連續輸入錯誤密碼超過3次，系統將鎖定賬戶。（2）用戶需聯系系統管理員開啟，并更改密碼后重新登錄。2.2用戶權限設置2.2.1權限分類電子病歷系統權限分為以下幾類：（1）系統管理員權限：負責系統整體管理和維護。（2）醫生權限：負責診療、處方、檢查等醫療活動。（3）護士權限：負責護理、病情觀察等護理活動。（4）藥劑師權限：負責藥品管理、調配等藥劑工作。（5）檢驗師權限：負責檢驗項目管理、檢驗結果審核等檢驗工作。（6）其他權限：根據實際工作需求，設置其他相關權限。2.2.2權限配置（1）系統管理員根據用戶崗位和職責，為其分配相應權限。（2）用戶權限配置應遵循最小權限原則，保證用戶僅具備完成本職工作的權限。（3）權限配置需經系統管理員審核，并記錄在案。2.3權限變更與維護2.3.1權限變更（1）用戶崗位或職責發生變化時，系統管理員應及時調整其權限。（2）權限變更需經系統管理員審核，并記錄在案。（3）用戶離崗、調離或離職時，系統管理員應立即撤銷其權限。2.3.2權限維護（1）系統管理員定期檢查用戶權限配置，保證權限設置合理、合規。（2）對于長期未使用的權限，系統管理員可進行清理，以降低安全風險。（3）用戶在權限使用過程中遇到問題，應及時向系統管理員反饋，以便進行維護和調整。第三章：患者信息管理3.1患者基本信息錄入3.1.1錄入要求為保證患者信息的準確性和完整性，錄入患者基本信息時，應遵循以下要求：（1）按照電子病歷系統的規定格式錄入患者基本信息，包括姓名、性別、出生日期、身份證號碼、聯系電話、住址等。（2）保證患者信息的真實性和有效性，不得錄入虛假信息。（3）對于身份證號碼、聯系電話等敏感信息，應進行加密處理，保證信息安全。3.1.2錄入流程患者基本信息錄入流程如下：（1）登錄電子病歷系統，進入患者基本信息錄入界面。（2）按照界面提示，逐項填寫患者基本信息。（3）確認信息無誤后，提交錄入信息。（4）系統自動患者唯一標識，并保存錄入信息。3.2患者就診信息管理3.2.1就診信息錄入就診信息錄入包括以下內容：（1）就診日期、就診科室、就診醫生。（2）患者主訴、現病史、既往史、家族史等。（3）體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療計劃等。3.2.2就診信息查詢與修改（1）查詢：通過患者姓名、身份證號碼、就診日期等條件，查詢患者就診信息。（2）修改：對于有誤或需要更新的就診信息，可進行修改。修改時應保證信息的準確性，并記錄修改原因。3.2.3就診信息統計與分析電子病歷系統應對就診信息進行統計與分析，為臨床決策提供依據。統計內容包括：（1）就診人次、就診科室分布。（2）疾病譜、疾病發展趨勢。（3）治療效果評估、患者滿意度調查等。3.3患者病例資料管理3.3.1病例資料錄入病例資料錄入包括以下內容：（1）病歷首頁：包括患者基本信息、就診信息、病歷摘要等。（2）病程記錄：包括病情變化、治療方案、治療效果等。（3）檢查報告：包括各種檢查結果、診斷報告等。（4）治療記錄：包括用藥、手術、治療操作等。3.3.2病例資料查詢與修改（1）查詢：通過患者姓名、身份證號碼、就診日期等條件，查詢患者病例資料。（2）修改：對于有誤或需要更新的病例資料，可進行修改。修改時應保證信息的準確性，并記錄修改原因。3.3.3病例資料歸檔與共享（1）歸檔：將患者病例資料按照規定格式歸檔，便于長期保存和查詢。（2）共享：通過電子病歷系統，實現病例資料在不同醫療機構之間的共享，提高醫療資源利用率。第四章：病歷文書管理4.1病歷文書分類病歷文書是醫療活動中產生的具有重要法律效力的文件，其分類應嚴格按照國家相關規定執行。病歷文書主要分為以下幾類：（1）門（急）診病歷：包括初診病歷、復診病歷、急診病歷等。（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術記錄、出院記錄等。（3）檢查報告：包括各類檢查、檢驗、病理等報告。（4）治療記錄：包括藥物治療、非藥物治療等記錄。（5）護理記錄：包括護理評估、護理計劃、護理實施、護理評價等記錄。（6）其他相關文書：如知情同意書、病案討論記錄、死亡病例討論記錄等。4.2病歷文書編寫與修改4.2.1編寫原則（1）真實、客觀、準確、完整地記錄患者病情、診療過程和治療效果。（2）遵循醫療規范和法律法規，尊重患者隱私。（3）文字表述清晰、簡潔，使用規范醫學術語。（4）編寫過程中，應遵循時間順序，不得隨意更改、刪除或添加內容。4.2.2編寫要求（1）門（急）診病歷：初診病歷應在患者就診當天完成，復診病歷應在患者就診次日完成。（2）住院病歷：入院記錄應在患者入院后24小時內完成，病程記錄應根據患者病情變化及時書寫。（3）檢查報告：應在檢查完成后24小時內完成。（4）治療記錄：應在治療實施后24小時內完成。（5）護理記錄：應根據患者病情變化及時書寫。4.2.3修改規定（1）病歷文書編寫完成后，如需修改，應由原編寫人員負責修改。（2）修改時，應在修改處注明修改時間、原因及修改人簽名。（3）不得涂改、抹除原有內容，保證病歷文書的真實性和完整性。4.3病歷文書審核與發布4.3.1審核流程（1）病歷文書編寫完成后，應由科室負責人或指定人員進行初步審核。（2）初步審核合格后，提交至醫務科進行再次審核。（3）醫務科審核合格后，提交至院領導審批。（4）院領導審批通過后，進行發布。4.3.2審核內容（1）病歷文書的真實性、完整性、規范性。（2）診療過程是否符合醫療規范和法律法規。（3）患者隱私是否得到保護。（4）文字表述是否清晰、簡潔，使用規范醫學術語。4.3.3發布要求（1）病歷文書發布后，應在規定時間內歸檔保存。（2）歸檔保存的病歷文書應按照國家相關規定進行管理。（3）病歷文書在發布過程中，應保證信息安全，防止泄露。第五章：檢查檢驗管理5.1檢查檢驗申請5.1.1申請流程醫生根據患者的病情，選擇合適的檢查檢驗項目，通過電子病歷系統發起檢查檢驗申請。申請流程包括：填寫申請單、選擇檢查檢驗項目、確認申請信息、提交申請。5.1.2申請單填寫醫生在填寫申請單時，需詳細記錄患者的基本信息、就診科室、就診醫生、申請日期、檢查檢驗項目名稱、標本類型、采集部位、采集時間等信息。5.1.3申請單審核護士或檢驗科工作人員收到檢查檢驗申請單后，需對申請單進行審核，確認申請項目是否符合臨床需求，如有疑問，應及時與醫生溝通。5.2檢查檢驗結果錄入5.2.1結果錄入流程檢查檢驗結果由檢驗科或相關科室的工作人員在規定時間內錄入電子病歷系統。錄入流程包括：接收標本、進行檢驗、得出結果、錄入系統。5.2.2結果錄入要求錄入檢查檢驗結果時，需保證數據的準確性、完整性和及時性。具體要求如下：（1）準確無誤地錄入檢驗結果，包括數值、單位、參考范圍等；（2）對于異常結果，需在備注欄內說明；（3）如有手工計算或推導結果，需在備注欄內注明；（4）結果錄入后，需進行審核確認。5.3檢查檢驗報告查詢與打印5.3.1報告查詢醫生和患者可通過電子病歷系統查詢檢查檢驗報告。查詢方式包括：按患者姓名、就診號、申請單號等條件進行搜索。5.3.2報告查看查看檢查檢驗報告時，可查看報告的詳細信息，包括：患者基本信息、檢查檢驗項目、結果、參考范圍、報告日期等。5.3.3報告打印如有需要，醫生或患者可打印檢查檢驗報告。打印報告時，需保證報告格式規范、內容完整，并加蓋醫院公章。5.3.4報告保存電子病歷系統自動保存檢查檢驗報告，便于查詢、統計和分析。同時醫院需定期備份報告數據，保證數據安全。第六章：用藥管理6.1藥品信息錄入與維護6.1.1藥品信息錄入（1）錄入藥品信息時，應嚴格按照藥品說明書、藥品批準證明文件等資料進行。（2）錄入藥品名稱、規格、劑型、生產廠家、批準文號、價格等信息，保證數據準確無誤。（3）藥品信息錄入完成后，需經過復核，確認無誤后保存。（4）藥品信息錄入過程中，如遇疑問，應及時與藥劑科或相關部門溝通，保證信息準確。6.1.2藥品信息維護（1）定期檢查藥品信息，保證其與實際庫存相符。（2）對過期、失效、停產的藥品信息進行及時更新。（3）根據藥品采購、庫存變化等情況，調整藥品信息。（4）藥品信息維護過程中，應做好記錄，以備查證。6.2開具處方6.2.1處方開具原則（1）依據患者病情、診斷結果和臨床經驗，合理開具處方。（2）嚴格遵循藥品說明書、國家相關規定和醫院用藥管理制度。（3）處方開具時，應詳細記錄患者姓名、性別、年齡、病歷號等信息。（4）處方內容應包括藥品名稱、規格、劑型、用法用量、用藥時間等。6.2.2處方開具流程（1）醫生在電子病歷系統中選擇藥品，輸入患者相關信息。（2）系統自動處方編號，處方單。（3）醫生對處方進行審核，確認無誤后提交。（4）處方提交后，藥劑科進行調配、發藥。6.3處方審核與發藥6.3.1處方審核（1）藥劑科對醫生開具的處方進行審核，保證用藥安全、合理。（2）審核內容包括：藥品品種、數量、用法用量、配伍禁忌等。（3）對不符合規定的處方，藥劑科應與醫生溝通，提出修改意見。（4）審核通過的處方，藥劑科進行調配、發藥。6.3.2發藥流程（1）藥劑科根據處方單進行藥品調配，保證藥品數量、規格正確。（2）藥師對調配好的藥品進行復核，確認無誤后進行發藥。（3）發藥時，藥師應向患者說明用藥方法、注意事項等。（4）患者領取藥品后，應在處方單上簽字確認。（5）藥劑科對已發藥品進行登記，以備查證。第七章：費用管理7.1費用錄入7.1.1錄入原則費用錄入應遵循準確、及時、規范的原則，保證患者費用的真實性和完整性。7.1.2錄入內容費用錄入包括但不限于以下內容：（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號等；（2）費用項目：藥品費、檢查費、治療費、床位費等；（3）費用金額：各項費用的具體金額；（4）費用發生時間：費用產生的具體日期和時間；（5）費用類別：藥品、檢查、治療等類別。7.1.3錄入流程（1）錄入人員根據實際發生的費用，及時、準確地將費用信息錄入電子病歷系統；（2）錄入人員需對錄入的費用信息進行核對，保證無誤；（3）錄入完成后，系統自動費用清單，供患者及家屬查閱。7.2費用結算7.2.1結算原則費用結算應遵循公平、公正、公開的原則，保證患者權益。7.2.2結算方式（1）現金結算：患者或家屬持費用清單到收費窗口進行現金支付；（2）銀行卡結算：患者或家屬持銀行卡到收費窗口進行刷卡支付；（3）醫保結算：患者持醫保卡到醫保結算窗口進行結算。7.2.3結算流程（1）結算人員根據患者費用清單，進行費用核算；（2）核算無誤后，打印結算憑證，交由患者或家屬簽字確認；（3）結算人員根據患者選擇的支付方式，完成費用結算；（4）結算完成后，系統自動結算報表，供財務部門查閱。7.3費用查詢與統計7.3.1查詢范圍費用查詢包括但不限于以下內容：（1）患者費用清單：包括各項費用的具體金額、發生時間等；（2）費用匯總：按時間段、科室、病種等維度進行費用匯總；（3）費用統計：對費用數據進行統計分析，為醫院管理提供依據。7.3.2查詢方式（1）電子病歷系統：通過電子病歷系統查詢患者費用信息；（2）自助查詢終端：患者在醫院設置的查詢終端進行費用查詢；（3）人工查詢：患者或家屬可到收費窗口進行費用查詢。7.3.3統計分析（1）對費用數據進行分類統計，分析各項費用的構成比例；（2）對費用數據進行趨勢分析，預測未來費用增長趨勢；（3）根據費用統計數據，為醫院制定合理的費用政策提供依據。第八章：病歷數據統計與分析8.1病歷數據統計8.1.1統計內容病歷數據統計主要包括患者基本信息、就診記錄、診斷結果、治療方案、藥物使用、檢查檢驗結果等數據的匯總和分析。8.1.2統計方法（1）按照時間維度進行統計，如日、周、月、季度、年度等；（2）按照病種、科室、醫生進行統計；（3）按照患者年齡、性別、地域等進行統計；（4）采用圖表、報表等形式展示統計數據。8.1.3統計周期病歷數據統計周期可根據實際需求設定，如每周、每月、每季度、每年等。8.2病歷數據查詢8.2.1查詢條件病歷數據查詢支持按照患者姓名、ID、就診日期、病種、科室、醫生等條件進行查詢。8.2.2查詢結果查詢結果以列表形式展示，包括患者基本信息、就診記錄、診斷結果、治療方案等。支持對查詢結果進行排序、篩選、導出等操作。8.2.3查詢權限為保證患者隱私安全，病歷數據查詢權限按照用戶角色進行控制。不同角色的用戶可查詢到的病歷數據范圍不同。8.3病歷數據導出8.3.1導出格式病歷數據導出支持多種格式，如Excel、PDF、CSV等。8.3.2導出內容導出內容可根據用戶需求自定義，包括患者基本信息、就診記錄、診斷結果、治療方案等。8.3.3導出操作在病歷數據查詢界面，導出按鈕，選擇導出格式和內容，設置導出條件，即可完成病歷數據的導出操作。8.3.4導出權限為保證數據安全，病歷數據導出權限按照用戶角色進行控制。不同角色的用戶可導出的病歷數據范圍不同。第九章：系統維護與故障處理9.1系統升級與維護9.1.1升級目的為保證電子病歷系統的穩定運行和功能完善，系統將定期進行升級。升級目的包括提高系統功能、增加新功能、優化用戶體驗、修復已知問題等。9.1.2升級流程（1）系統開發團隊根據需求分析和市場調研，制定升級計劃。（2）系統測試團隊對升級版本進行嚴格測試，保證新版本穩定可靠。（3）系統管理員負責將新版本部署到生產環境，并進行數據遷移。（4）對升級過程中的關鍵環節進行監控，保證系統正常運行。9.1.3維護措施（1）建立系統維護日志，詳細記錄維護過程、維護人員、維護內容等信息。（2）定期對系統進行檢查，保證硬件設備、網絡環境等滿足系統運行需求。（3）對系統進行安全防護，防范病毒、黑客攻擊等安全風險。9.2故障處理流程9.2.1故障分類（1）系統故障：包括硬件故障、軟件故障、網絡故障等。（2）應用故障：包括功能異常、數據錯誤等。9.2.2故障處理流程（1）故障發覺：用戶發覺故障后，及時報告系統管理員。（2）故障確認：系統管理員對故障進行初步判斷，確認故障類型。（3）故障定位：系統管理員根據故障類型，查找故障原因。（4）故障修復：針對故障原因，采取相應措施進行修復。（5）故障反饋：修復完成后，向用戶反饋故障處理情況。（6）故障總結：對故障處理過程進行總結，完善故障處理流程。9.3常見問題解答（1）問：如何解決系統登錄緩慢的問題？答：檢查網絡連接是否正常，清理瀏覽器緩存，嘗試重新登錄。如問題仍未解決，請聯系系統管理員。（2）問：如何處理數據錄入錯誤？答：發覺數據錄入錯誤后，及時聯系系統管理員，由管理員進行數據修正。（3）問：系統出現崩潰或死機現象怎么辦？答：首先嘗試重啟系