門診病人登記本門診初診患者信息表（填表須知：請根據括號內的提示填寫實際情況。如有不懂的地方可以咨詢護士臺。就診時攜帶就診卡和這張信息表，聽到診室呼叫自己的姓名方可進入診室。）姓名：實際年齡：歲（出生于年月）身高cm體重公斤月經史第一次來月經是­­­____歲（即初潮年齡，填寫青少年期第一次來月經的年齡）月經周期­­­______天（即2次月經第一天之間的天數，填寫近1年內大多數來月經的情況，如果月經不規律，也可以寫成最短多少天來一次月經~最長多少天一次，如20~50天）月經期_____天（每次來月經出血多少天）末次月經_____年____月____日（最后一次月經來潮的第一天是幾月幾日）今天是月經周期的第____天（按照月經來潮的那天算做第一天，計算今天是月經周期的第幾天；不是寫月經干凈幾天）婚育史結婚____年（填寫共計幾年），_____年（填寫具體年份）開始夫妻同居。避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕藥、△體外射精、△安全期，其他_________（打鉤即可，可以多選）計劃懷孕____年（從未采用避孕措施開始計算）以前懷孕過_____次（生小孩、早產、引產、自然流產、人工流產、藥物流產、宮外孕均算懷孕，如果與前夫或前男友有過懷孕經歷，請如實告知醫生）每次懷孕發生在哪一年？結局如何？按照時間先后順序填寫。_____年（填具體年份），懷孕__月，結局_________（分娩/引產/自然流產/清宮/人工流產/宮外孕）_____年（填具體年份），懷孕__月，結局_________（分娩/引產/自然流產/清宮/人工流產/宮外孕）_____年（填具體年份），懷孕__月，結局_________（分娩/引產/自然流產/清宮/人工流產/宮外孕）既往史以前或現在，是否患有下列疾病（請打鉤選擇，如果有，請詳細說明發病/發現患病的時間，確診的檢查，及治療情況，結果是否治愈）結核病△否△是______年，通過________檢查發現__________(填寫異常情況)，抗癆治療___年，復查是/否治愈肝炎△否△是______年，通過________檢查發現__________(填寫異常情況)，治療___年，復查是/否治愈闌尾炎△否△是______年，通過________檢查發現__________(填寫異常情況)，治療___年，復查是/否治愈盆腔炎△否△是______年，通過________檢查發現__________(填寫異常情況)，治療___年，復查是/否治愈手術△否△是______年，因為________行__________手術(填寫手術名稱)，病理檢查報告（良/惡性）外傷△否△是______年，發生__________(填寫異常情況)其他疾病________________________________________________以往是否做過以下檢查情況，如果是，請填寫詳細情況1.抽血測性激素△否△是_____年___月，月經周期第___天在_______醫院抽血測性激素，面見醫生時攜帶檢查結果2.B超監測排卵△否△是_____年___月，在_______醫院行B超監測排卵，共監測___月，提示______（有/無）排卵您使用過促排卵藥物嗎？△否△是具體是什么藥物______________(克羅米芬/尿促性素/其他)3.子宮輸卵管造影△否△是_____年___月，在_______醫院做子宮輸卵管造影檢查，結果：右側輸卵管_______（通暢/阻塞/通而不暢），左側輸卵管_______（通暢/阻塞/通而不暢）。面見醫生時攜帶檢查結果。輸卵管介入治療△否△是_______年___月，做輸卵管介入治療，結果：右側輸卵管______(復通/仍阻塞)，左側輸卵管______(復通/仍阻塞)。面見醫生時攜帶檢查結果。腹腔鏡手術復通輸卵管△否△是_______年___月，做輸卵管介入治療，結果：右側輸卵管______(復通/仍阻塞)，左側輸卵管______(復通/仍阻塞)。面見醫生時攜帶手術記錄或住院病歷。4.男方精液檢查，您丈夫做過嗎？△否△是_____年___月，在_______醫院查過精液化驗，面見醫生時攜帶檢查結果。以往治療經歷，如果是，請填寫詳細情況人工授精治療△否△是_____年___月，在______