2024年個人損害補償自協商協議范本版A版本合同目錄一覽1.協議背景與主體2.損害說明2.1損害類型2.2損害程度2.3損害原因3.補償范圍3.1補償項目3.2補償標準3.3補償計算方法4.補償金額與支付方式4.1補償金額4.2支付方式4.3支付期限5.自協商程序5.1自協商時間5.2自協商地點5.3自協商參與人5.4自協商結果確認6.協議效力6.1協議生效條件6.2協議終止條件6.3協議變更條件7.違約責任7.1違約定義7.2違約責任承擔方式7.3違約責任免除條件8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構8.3爭議解決程序9.保密條款9.1保密內容9.2保密期限9.3保密違反后果10.法律適用10.1適用法律10.2法律解釋11.其他條款11.1第三方受益人11.2合同附件11.3通知與送達12.簽字蓋章12.1甲方簽字12.2乙方簽字12.3見證人簽字13.合同生效日期14.合同編號第一部分：合同如下：1.協議背景與主體1.1.1甲方：（甲方姓名/甲方單位名稱/甲方地址）1.1.2乙方：（乙方姓名/乙方單位名稱/乙方地址）2.損害說明2.1損害類型2.1.1乙方遭受的損害包括：（損害類型，如：身體傷害/財產損失/精神損害/其他）2.2損害程度2.2.1乙方損害的程度為：（損害程度，如：輕微/中等/嚴重/致命）2.3損害原因2.3.1乙方損害的原因為：（損害原因描述）3.補償范圍3.1補償項目3.2補償標準3.2.1各項補償項目的標準按照（標準描述，如：國家相關法律法規/地方政府規定/行業慣例）執行。3.3補償計算方法3.3.1甲方應支付給乙方的補償金額計算方法為：（計算方法描述）4.補償金額與支付方式4.1補償金額4.1.1甲方應支付給乙方的總補償金額為人民幣：（總金額）。4.2支付方式4.2.1甲方應通過（支付方式，如：銀行轉賬/現金支付/支票支付）將補償金額支付給乙方。4.3支付期限4.3.1甲方應在本協議簽訂后（時間描述，如：30日內/5個工作日內）完成補償金額的支付。5.自協商程序5.1自協商時間5.1.1雙方同意自本協議簽訂之日起（時間描述，如：15日內）進行自協商。5.2自協商地點5.2.1雙方同意自協商地點為：（協商地點）。5.3自協商參與人5.3.1雙方同意自協商的參與人為：（參與人姓名/職務）。5.4自協商結果確認5.4.1雙方同意自協商的結果由：（確認方式，如：雙方簽字確認/郵件確認）進行確認。6.協議效力6.1協議生效條件6.1.1本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2協議終止條件6.3協議變更條件7.違約責任7.1違約定義7.1.1任何一方違反本協議的約定，均視為違約。7.2違約責任承擔方式7.2.1違約方應承擔的責任包括：（責任承擔方式，如：支付違約金/繼續履行合同/支付賠償金/其他）7.3違約責任免除條件8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1雙方同意，如本協議執行中發生爭議，應通過友好協商解決。8.2爭議解決機構8.2.1如協商不成，任何一方均有權向：（選擇項，如：甲方所在地人民法院/乙方所在地人民法院/仲裁機構）提起訴訟或仲裁。8.3爭議解決程序8.3.1一旦爭議進入訴訟或仲裁程序，雙方應遵守相關法律法規和程序規定，直至爭議得到最終解決。9.保密條款9.1保密內容9.1.1雙方同意，本協議的簽訂過程、內容以及與損害補償相關的任何信息，包括但不限于醫療資料、財務數據等，均應予以保密。9.2保密期限9.2.1保密期限自本協議簽訂之日起算，至：（選擇項，如：補償金額支付完畢之日/協議終止之日/其他）止。9.3保密違反后果9.3.1如任何一方違反保密條款，違約方應承擔：（違約責任描述，如：支付違約金/賠償損失/其他）的責任。10.法律適用10.1適用法律10.1.1本協議的簽訂、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。10.2法律解釋10.2.1本協議中的名詞和條款，除非文意另有相反表示，否則應按照通常的理解進行解釋。11.其他條款11.1第三方受益人11.1.1本協議的執行，對于（第三方受益人）具有法律上的利益，第三方對該協議的簽訂及履行不享有任何權利。11.2合同附件11.2.1本協議附件包括但不限于：（附件名稱列表，如：損害證明文件/醫療費用單據/其他）11.3通知與送達11.3.1任何一方發出的通知，均應以書面形式送達對方指定的地址，通知在送達對方時生效。12.簽字蓋章12.1甲方簽字12.1.1甲方：（甲方簽字/甲方蓋章）12.2乙方簽字12.2.1乙方：（乙方簽字/乙方蓋章）12.3見證人簽字12.3.1見證人：（見證人簽字/見證人蓋章）13.合同生效日期13.1本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。14.合同編號14.1本協議的編號為：（合同編號）。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.損害證明文件醫院出具的醫療診斷書警察部門出具的事故調查報告相關證人的證言筆錄2.醫療費用單據醫院出具的收費收據藥品清單治療費用明細3.誤工證明工作單位出具的誤工證明信工資條復印件4.財產損失證明財產損失清單財產購買憑證復印件財產損壞情況的照片或視頻5.精神損害鑒定報告具有資質的心理醫生或心理咨詢師出具的精神損害評估報告6.協議履行過程中的通信記錄雙方就協議內容進行溝通的郵件、短信或其他通訊記錄的復印件7.法律文件相關的法律法規條款法律咨詢意見書8.其他與損害補償相關的文件和證據如交通費用票據、住宿費用票據等說明二：違約行為及責任認定：1.甲方未按約定時間支付補償金額違約責任：甲方應支付給乙方的違約金為補償金額的5%。示例說明：若甲方應在簽訂協議后30日內支付補償金額，但延遲至60日支付，則甲方需支付給乙方延遲支付的違約金。2.甲方支付的補償金額低于約定金額違約責任：甲方應補足差額部分，并支付給乙方的違約金為差額部分的10%。示例說明：若甲方支付的補償金額低于約定金額1000元，則甲方需補足1000元，并支付給乙方100元的違約金。3.乙方未按約定提供損害證明文件或其他必要文件違約責任：乙方應承擔因此導致甲方延遲支付或未能支付補償金額的責任。示例說明：若乙方未能在規定時間內提供損害證明文件，導致甲方延遲支付補償金額，乙方應承擔因此產生的延遲支付的違約金。4.雙方未按約定履行自協商程序違約責任：雙方應承擔因此導致協議延遲簽訂或未能簽訂的責任。示例說明：若雙方未能在規定時間內完成自協商程序，導致協議延遲簽訂，雙方應承擔因此產生的延遲簽訂的違約金。說明三：法律名詞及解釋：1.損害指因甲方行為導致乙方遭受的身體健康、財產損失、精神狀態等方面的不利影響。2.補償金額指甲方根據本協議約定，應支付給乙方的損害賠償