人衛版第9版《內科學》精品課件肺血栓栓塞癥第五節臨床表現和診斷06第四節病理和病理生理05第二節流行病學03第一節基本概念02目錄第三節危險因素第六節治療0401掌握肺血栓栓塞癥的定義，臨床表現、實驗室檢查肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥治療原則，溶栓、抗凝治療的適應證及禁忌證肺血栓栓塞癥的危險因素肺血栓栓塞癥的發病機制，預防肺血栓栓塞癥的流行病學肺血栓栓塞癥的病理和病理生理熟悉了解重點難點基本概念相關概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonary

infarction,PI)——發生率低深靜脈血栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(Chronicthromboembolic

pulmonary

hypertension,CTEPH)流行病學流行病學特點高發病率高病死率“多發而少見”——根源：高漏診率+高誤診率危險因素制動/長期臥床妊娠/產褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行

慢性靜脈疾病創傷/骨折外科手術后中心靜脈插管腫瘤靜脈內化療

植入人工假體吸煙腦卒中抗凝血酶缺乏血栓調節因子異常高同型半胱氨酸血癥

抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤血液淤滯Virchow三要素危險因素血管壁

損傷血液高凝遺傳性危險因素獲得性危險因素血液高凝狀態血管內皮損傷靜脈血流瘀滯抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)

凝血酶原20210A基因變異(罕見)XII因子缺乏纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥血栓調節蛋白異常纖溶酶原激活物抑制因子過量非“O”血型高齡惡性腫瘤抗磷脂抗體綜合征口服避孕藥妊娠/產褥期靜脈血栓個人史/家族史肥胖炎癥性腸病肝素誘導血小板減少癥腎病綜合征真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥植入人工假體手術(多見于全髖關節或膝關節置換)創傷/骨折(多見于髖部骨折和脊髓損

傷

)中心靜脈置管或起搏器吸煙高同型半胱氨酸血癥腫瘤靜脈內化療癱瘓長途航空或乘車旅

行急性內科疾病住院

居家養老護理危險因素(肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018)病理和病理生理?

肺動脈血栓栓塞的栓子來源下肢和盆腔靜脈系統其他體靜脈系統右心房/右心室?

栓子的分布多發多于單發雙側多于單側右肺多于左肺下肺多于上肺肺梗死——緣何少見?肺動脈+支氣管動脈供血

側支循環肺泡氧直接彌散肺靜脈血逆行滋養PTE的病理特點支氣管痙攣肺泡表面活性物質減少死腔通氣分流增加氣道阻力肺姜陷肺水腫功能性分流肺內分流通氣/血流比例失調低氧血癥病理生理學改變呼吸生理的變化機械性堵塞神經體液因素低

氧PVRT

PAPT室間隔左移病理生理學改變左心功能

障礙右心功能

障礙血流動力學改變低血壓休克臨床表現和診斷?

暈厥可為首發癥狀急、慢性肺栓塞均可發生——為PTE或重癥肺動脈高壓引起的一

過性腦缺血造成?

咯血?

煩躁不安、驚恐、瀕死感?

咳嗽?

腹痛?

其他，深靜脈血栓表現等癥狀——缺乏特異性，需提高警惕呼吸困難及氣促特點：活動后出現或加重以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性

心絞痛相鑒別?

胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛臨床表現?

循環系統體征竇性心動過速、心律失常肺動脈瓣區第二心音亢進(P?

>A?)

或分裂，三尖瓣區收縮期雜音頸靜脈充盈或異常搏動；右心衰竭體征血壓變化體征——非特異性?

呼吸系統體征呼吸急促發紺細濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音

肺不張/胸腔積液的體征臨床表現口DVT

的癥狀與體征：DVT

是PTE

的提示標志1/2到2/3的DVT

無癥狀水腫——雙下肢非對稱性水腫DVT

堵塞部位胭靜脈：小腿腫脹髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹急性期患肢疼痛或壓痛慢性期皮膚色素沉著、潰爛50%以上的下肢DVT

病人物理檢查正常臨床表現血漿D-二聚體動脈血氣分析心電圖胸部X

線平片超聲心動圖核素V/Q

顯像CTPA磁共振MRPA肺動脈造影(PAA)確診手段輔助檢查診斷策略?

根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床征象、ECG、X

線胸片、ABG

D-Dimer檢測超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查(高危人群中出現相關癥狀，經初步檢查提示PTE)

?

合理安排進一步檢查確診PTEV/Q,CTPA,MRPA,

肺動脈造影?

尋找VTE的成因和危險因素——求因血流動力學不穩定疑診高危是具備行CTPA

條件條件允許

CTPA陽性右心室超負荷溶栓(介入或

手術)治療高危肺血栓栓塞癥的診斷策略否超聲心動圖(肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018)條件不允許血流動力學穩定疑診非高危臨床經驗決策/臨床可能性評估中低度可能

高度可能陽性CTPA陽性核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲非高危肺血栓栓塞癥的診斷策略(肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018)CTPA相對禁忌D-二聚體陽性治療危險分層休克或低血壓影像學(右心室功能不全)實驗室指標

(心臟生物學

標志物升高)高危十十+/-中高危一十十中低危一+/_-/+低危一一一急性肺血栓栓塞的危險分層(肺血栓栓塞癥診治與預防指南2018)注：':右心功能不全(RVD)

的診新標準：影像學證據包括超聲

心動圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現：(1)右心室擴張

(右心室舒張末期內徑/左心室舒張末期內徑>1.0或0.9);(2)右

心室游離壁運動幅度減低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣環收縮期位移減低(<17mm)

。CTPA

檢查符合以下條件也可診斷RVD:四腔心層面發現的右心室擴張(右心室舒張末期內徑/左心室

舒張末期內徑>1.0或0.9)。:心臟生物學標志物包括心肌損傷標志物(心臟肌鈣蛋白T或1)和心衰標志物(BNP,NT-proBNP);“:影

像學和實驗室指標兩者之一陽性急性PTE的鑒別診斷?

胸痛的鑒別急性冠狀綜合征主動脈夾層?呼吸困難的鑒別支氣管哮喘肺炎、胸膜炎?

暈厥的鑒別?

休克的鑒別?

肺血管腔內占位治療肺栓塞危險分層和治療策略?

急性高危當機立斷、準備溶栓、權衡風險?

急性中?？鼓谙?、動態觀察、密切監測?

急性低危規范抗凝、早期出院、規律隨訪急性PTE

的治療?

一般處理監測，鎮靜，通便，對癥，抗感染絕對臥床?

呼吸循環支持治療吸氧呼吸支持：無創通氣；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法抗凝治療?PTE

與DVT

的基礎治療手段?

目的：防止血栓再形成和復發?

藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林、新型抗凝藥物

?

治療時機：臨床疑診PTE時即開始使用?

禁忌證活動性出血凝血功能障礙未控制的嚴重高血壓溶栓治療?

適應證高危中危?

作

用血液動力學和氣體交換迅速改善清除靜脈血栓，減少復發防止肺動脈高壓的發生減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用其他治療方法?

介入治療肺動脈導管吸栓碎栓術腔靜脈濾器植入術阻止脫落的血栓上行，防止PTE

發生?

手術治療急診手術：血栓摘除術CTEPH

治療：肺動脈血栓內膜剝脫術預防VTE

的預防一般措施藥物預防機械預防——預防策略的實施是降低VTE

發病率的關鍵肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征肺血栓栓塞癥(PTE)

和深靜脈血栓形成(DVT)

共同稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)

,發病率高，病死率高任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素(Virchow

三要素)

均為VTE(DVT和PTE)的危險因素，包括遺傳性和獲得性兩類PTE

栓子的來源廣泛，其中大部分來源于下肢深靜脈PTE癥狀缺乏特異性，臨床上有時出現所謂“三聯征”即同時出現呼吸困難、胸痛及

咯血，但僅見于約20%的病人診斷PTE

的關鍵是提高意識，其診斷策略包括疑診、確診、求因和危險分層。根據血流動力