胸痛基層診療指南副標題概述·胸痛主要是指胸前區的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些

難以描述的癥狀。·胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍，有時可放射至頜面

部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。分類

常見病國致命性胸病心

性

急性冠脈行合征、主動脈夾層、心臟壓盤、心臟擠壓傷(沖擊傷)、急性肺栓塞等非心涼性

張力性氣胸非致命性胸病心涼性

穩定性心絞病、急性心包炎、心肌炎、肥厚性硬阻型心肌病、應歌性心肌病、主動脈解疾病、二尖解現正等非心涼性胸壁疾病

肋軟骨炎、肋間神經炎、帶狀恒凌、急性皮資、皮下峰究織資、肌炎、肋骨骨折、血液系統疾腐所致骨痛(急性白血病、多發性骨硒)等呼吸系統疾病師動脈高壓、胸脫炎、目發性氣胸、師炎、急性氣晉-支氣管炎、閱脫腫臨、肺廟等消化系統疾病

四食晉反流病(包括反流性食晉炎)、食晉痙攣、食晉裂孔疝、食晉座、急性騰腺資、膽要炎、消化性溪瘍和穿孔等心理桔神涼性抑癥、焦虛癥、驚恐障得等其他過度通氣際合征、頸椎病等分類和常見病因·根據胸痛的風險程度可將其分為致命性和非致命性胸痛，也可分為心源性和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表1[1]。表1胸痛的分類與常見病因[1]診斷與鑒別診斷(一)診斷步驟·胸痛患者如出現以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理[1]:

1.神志模糊或意識喪失。2.面色蒼白。3.大汗及四肢厥冷。4.低血壓：血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133

kPa)

。

5.呼吸急促或困難。6.低氧血癥(SpO?<90%)。診斷與鑒別診斷·在搶救的同時，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉診?！o高危臨床特征、生命體征穩定的胸痛患者，需警惕潛在危險，

應詳細詢問病史。診斷與鑒別診斷(二)診斷方法·需根據患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結果進行診斷。1.常見疾病及特點：(1)穩定性心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、

燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上

腹部，一般持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5min內可緩解。

誘發因素包括體力勞動、情緒激動、運動、飽食、寒冷等。診斷與鑒別診斷(2)急性冠脈綜合征(acute

coronary

syndrome,ACS):ACS包

括ST

段抬高型心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction,STEMI)、

非ST

段抬高型心肌梗死(nonSTelevationmyocardial

infarction,NSTEMI)和不穩定性心絞痛(unstable

angina,UA)。診斷與鑒別診斷·后兩者統稱為非ST

段抬高型ACS(NSTE-ACS)。ACS

患者胸痛持

續時間更長，程度更重，發作更頻繁，或在靜息時發作，硝酸甘油

治療效果不佳，可伴有大汗、呼吸困難等表現?！じ啐g、糖尿病等患者癥狀可不典型。下壁心肌梗死可出現心動過

緩、低血壓、暈厥等表現，消化道癥狀多見。·心肌梗死嚴重者可出現心力衰竭、心律失常及休克等表現。心動

過緩、房室傳導阻滯多見于下壁心肌梗死[2]。診斷與鑒別診斷(3)肺栓塞：以肺血栓栓塞癥最常見，下肢深靜脈血栓是主要來源。

呼吸困難及氣促是最常見癥狀，還可表現為胸痛(多為胸膜炎性胸

痛)、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等；暈厥或意識喪失可以是首

發或唯一癥狀；呼吸急促是最常見體征，可伴紫紺、低熱。大面積

肺栓塞以低血壓和休克為主要表現[3,4]。診斷與鑒別診斷(4)主動脈夾層：約半數主動脈夾層由高血壓引起，為驟然發生的劇烈胸

痛，多為"撕裂樣"或"刀割樣"難以忍受的持續性銳痛，可伴休克表現。胸

痛的部位、伴隨癥狀及體征與夾層的起源和累及部位相關，表現復雜多樣。(5)急性氣胸：單側突發胸痛，針刺樣或刀割樣，持續時間短暫，繼而出

現胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時患者煩躁不安，出現發

紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭。典型體征

為患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。氣管向

健側移位。診斷與鑒別診斷(6)縱隔氣腫：疼痛尖銳、強烈、局限在胸骨后，?？陕劶澳戆l音。(7)急性心包炎：一般為穩定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有

胸膜炎表現?？人?、深吸氣、仰臥可使疼痛加重；而坐起則使疼痛

減輕。部分可聞及心包摩擦音。(8)胸膜炎：由炎癥引起，其次常見為腫瘤和氣胸。通常為單側的、刀割樣淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又亍Ｔ\斷與鑒別診斷(9)肋軟骨痛：位于前胸部，疼痛特征為銳利性而范圍局限?？梢允嵌虝?、閃電

樣或持續性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關節可致疼痛。Tietze綜合征(肋軟骨炎)

時有關節紅、腫和觸壓痛。(10)胸壁痛：由于超負荷的鍛煉導致肌肉和韌帶扭傷或由于創傷導致肋骨骨折，

伴有局部觸痛。(11)食管痛：胸部深處不適，可伴吞咽障礙和食管反流。(12)情緒障礙：遷延性疼痛或一過性，短暫，與疲勞、情緒緊張有關，有明確

的焦慮和/或抑郁，并可排除器質性病因。診斷與鑒別診斷2.

輔助檢查：·應根據本單位的條件對胸痛患者采取相應的診斷措施和流程。心電圖、

心肌損傷標志物、D-二聚體、X

線胸片是重要且簡便易行的手段。(1)心電圖：應在接診胸痛患者10min內完成標準12導聯心電圖，疑為下壁心肌梗死患者建議行右側胸前導聯(V?R

和V?R)

檢查明確有無右心室

心肌梗死[5]。如出現V?~V?

導聯ST

段壓低，應行V?~V?

檢查明確有無后壁

心肌梗死[5]。診斷與鑒別診斷·缺血性胸痛合并新發左束支傳導阻滯提示STEMI;

缺血性胸痛伴新發右束支傳導阻滯同樣提示梗死面積大、預后差[5];變異型心絞痛可表現為一過性ST

段抬高。6個以上導聯ST

段壓低≥0.1mV

伴有aVR和/或V?

導聯ST段抬高，提示左主干或多支血管病變[5?！と缧赝闯掷m不緩解，即使心電圖正常，也不能除外ACS,

需每隔5~10

min復查心電圖。診斷與鑒別診斷(2)X線胸片：適用于排查呼吸系統源性胸痛患者，可發現的疾病包

括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。縱隔顯著增寬可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異

性。診斷與鑒別診斷(3)心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白(cTn)

是

ACS

定義與分型的主要標志物。cTn

陰性可排除絕大多數心肌梗死。倘若無cTn檢測條件，建議使用肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為替代的心肌損傷標志

物。無法早期確診的胸痛患者如首次檢查cTn為陰性，需4~6h后復查以除外心肌梗死。對于有缺血性胸痛癥狀或心電圖改變的患者，不能因等待心肌損傷標志物檢測結果延誤治療時機。診斷與鑒別診斷(4)D-二聚體：可作為急性肺栓塞的篩查指標，D-二聚體<500

μg/L,

可

基

本除外急性肺血栓栓塞癥。(5)血氣分析：多數急性肺栓塞患者血氣分析PaO?

<80mmHg伴PaCO?

下降。(6)超聲心動圖：可發現新發的室壁矛盾運動、主動脈內游離內膜瓣、右

心擴大等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于

其他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。診斷與鑒別診斷(7)心臟負荷試驗：心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心

動圖、負荷心肌核素灌注顯像和負荷核磁共振成像，均有助于排查缺血性胸痛。UA或存在血液動力學障礙、致命性胸痛以及嚴重的主

動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況為心臟負荷試驗的禁忌證。對有左束支傳導阻滯或預激綜合征的患者，心臟負荷心電圖無助于判斷心肌缺血。診斷與鑒別診斷(8)計算機斷層掃描(CT):普通胸腹部CT

對于大部分胸腹腔疾

病可提供直觀的診斷依據。注射對比劑選擇性CT血管成像是主動脈

夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也是篩查冠狀動脈

粥樣硬化性心臟病(冠心病)的重要手段。(9)冠狀動脈造影：目前仍是臨床診斷冠心病的金標準。對于ACS

患者，如無禁忌證應盡早行冠狀動脈造影檢查。診斷與鑒別診斷(10)核素通氣/灌注掃描：是診斷肺栓塞的重要無創診斷方法，對亞段以下肺栓塞具有一定診斷價值，但結果缺乏特異性。(11)肺動脈造影：肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但不作為首

選，僅在CT

檢查難以確診或排除診斷時，或患者同時需要血液動力學監測時應用。診斷與鑒別診斷3.

診斷標準：(1)急性心肌梗死：當存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且cTn值升高和/或下降、至少有1次高于99%正常參考值上限(URL)時，并至少存在以下情況之一：①心肌缺血的癥狀。②新發缺血性心電圖改變。③新出現的病理性Q

波。④影像學證據顯示與缺血性病因一致的新的存活心肌丟失或新的節段性室壁運動異常。⑤血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓16]。診斷與鑒別診斷(2)UA:主要標準包括：缺血性胸痛，cTn

陰性，心電圖表現為一過性ST

段壓低或T波低平、倒置，少見ST

段抬高(變異性心絞痛)。(3)急性肺栓塞：在基層醫院，疑診為急性肺栓塞的胸痛患者可采

用簡化的Wells評分進行臨床評估并聯合D-二聚體進行篩查(表2)

[7]。臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急

性肺栓塞。臨床評估高度可能或D-二聚體陽性的患者，建議轉診，

行影像學檢查確診急性肺栓塞。表2簡化Wells評分條目

評分(分)1.肺白栓栓塞莊或深靜脈血栓形成病史2.4周內制動或手術3.活動性腫瘤4.心率≥110次/min5.咯血6.深靜際血栓形成的莊狀或體征7.其他鑒別診斷的可能性低于肺血栓栓座癥診斷與鑒別診斷注：總分0~1分，肺栓毫低度可能；總分22分，肺栓變高度可能診斷與鑒別診斷(4)主動脈夾層：對疑診主動脈夾層的急性胸痛患者，可按表3進

行危險評分[8]?？偡?分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高

度可疑。中、高度可疑的患者，需轉診行影像學檢查確診。表3主動脈夾層危險評分條

目

評分(分)高危病史Marfan綜合征等結締組織疾1主動脈慶病家族史主動脈解疾病11胸主動脈白1主動脈介入或外科手術史1高危胸富特點突發鷹痛1E痛，難

以

忍受1撕架樣.刀割樣尖銳痛1高危體征動脈搏動消失或無脈1四膠血壓差異明顯1局灶性神經功能缺失1新發主動脈解雜言低血壓或休克11注；總分0分為任監可疑，1分為中虛可疑。2~3分為高監可疑診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷4.診斷流程：診斷與鑒別診斷(三)鑒別診斷·需要根據患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結果進行鑒別診

斷?；鶎俞t療機構轉診建議1.緊急處理：·

緊急處理包括保持氣道通暢、心電監護、吸氧、建立靜脈通道、

維持呼吸與循環穩定、止痛等對癥處理。嚴重低血壓時可靜脈滴

注去甲腎上腺素0.05~0.40

μg

·kg-1

·min-1或多巴胺5.0~20.0μg·kg-1·min-1[10]?；鶎俞t療機構轉診建議·如病因明確，應盡早給予針對原發病的藥物治療。ACS

無禁忌證

時應給予抗血小板、抗凝、嗎啡鎮痛、硝酸酯類藥物等治療。急性肺栓塞主要是血液動力學和呼吸支持，并抗凝。主動脈夾層緊急治療的原則是有效鎮痛、控制心率和血壓。①鎮痛：適當肌注或靜脈應用阿片類藥物(嗎啡、哌替啶)?；鶎俞t療機構轉診建議②

控制心率和血壓：靜脈應用β受體阻滯