護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)護(hù)理病歷1.床號(hào)：N19床姓名：王美紅男嬰年齡：住院號(hào)：0093541入院日期：2020-12-3104:50診斷：1.先天性肺炎。2.產(chǎn)傷致新生兒頭皮血腫。簡(jiǎn)要病史：患兒系G1P1，胎齡38+6周順產(chǎn)娩出，無胎膜早破，羊水清，阿氏評(píng)分9-9-9分。患兒5天前無明顯誘因出現(xiàn)喉中痰響、鼻阻、嗆奶，哭鬧時(shí)明顯，時(shí)有吐沫、吐奶、嗆奶，有流涕、打噴嚏，否認(rèn)犬吠樣咳嗽，否認(rèn)乳計(jì)誤吸，無發(fā)熱，無青紫、氣促和呼吸困難，在外未治療，今到我院就診，門診以“新生兒肺炎”收入院。病程中，患兒精神反應(yīng)欠佳，吃奶尚可，時(shí)有吐奶、嗆奶，無拒奶，大小便正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血涂片檢查+血常規(guī)+RET:白細(xì)胞:×/L、中性粒細(xì)胞百分比:×%、淋巴細(xì)胞百分比:×%、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值:×/L、單核細(xì)胞絕對(duì)值:×/L、紅細(xì)胞:×/L。入院急查經(jīng)皮膽紅素值0.3-1.5-0.8mg/dl。血糖2.6mmol/l。3.護(hù)理：（1）護(hù)理診斷：1.清理呼吸道無效：與患兒咳嗽反射功能不良及無力排痰有關(guān)；2.氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)；3.有體溫改變的危險(xiǎn)：與感染有關(guān)；4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與治療過程中出現(xiàn)摩擦、抓撓及臀部擦拭等因素有關(guān)；5.有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難，消耗增加有關(guān)；6.家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)；7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。（2）護(hù)理目標(biāo)：1.患兒能保持呼吸道通暢，無肺部感染的發(fā)生。2.患兒維持正常體溫。3.皮膚完整，無破損。4.患兒每日獲得充足營(yíng)養(yǎng)，體重增長(zhǎng)正常。5.家長(zhǎng)焦慮減輕并配合治療。6.患兒無心力衰竭的發(fā)生。（3）護(hù)理措施：1.①.取頭低足高位，頭偏向一側(cè)。②.及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)翻身拍背。③.每次喂奶后及時(shí)巡視，防止嗆奶。④.遵醫(yī)囑定時(shí)吸痰，吸痰動(dòng)作要輕，避免過分刺激。2.①.病房溫度調(diào)至24℃左右，濕度50%-60%，病房每日通風(fēng)兩次。②.遵醫(yī)囑予溫箱保暖，設(shè)置暖箱溫度32℃，濕度55%-66%。③.每四小時(shí)測(cè)體溫一次，密切觀察患兒的體溫變化并記錄。④.保證操作集中進(jìn)行，減少開箱次數(shù)。⑤.遵醫(yī)囑予抗感染治療。3.①.要及時(shí)更換尿布，大小便后要用濕紙巾擦凈臀部，涂抹護(hù)臀膏后更換干凈尿布。②.日常護(hù)理和操作時(shí)要注意避免損傷患兒皮膚。③.修剪患兒長(zhǎng)指甲，避免患兒抓傷自身。4.①.遵醫(yī)囑與配方奶按需喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。②.觀察奶消化的情況，有無吐奶、腹脹及大小便情況。③.監(jiān)測(cè)患兒體重。5.①.向患兒家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)。②.介紹無陪護(hù)病房的特點(diǎn)、工作人員的專業(yè)特長(zhǎng)。③.個(gè)紹床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科室電話號(hào)碼。④.介紹無陪護(hù)病房的探視制度。⑤.及時(shí)和家長(zhǎng)溝通病情、予以理解。6.①.床頭抬高15o-30o，減輕心臟負(fù)荷。②.避免患兒煩躁、哭鬧。③.用輸液泵20ml/h勻速靜滴，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。④.密切觀察患兒心率、呼吸、有無肝臟增大。（4）護(hù)理評(píng)價(jià)：1.患兒住院期間呼吸道通暢。2.患兒住院期間體溫正常。3.患兒未出現(xiàn)皮膚異常、受損。4.患兒自行納奶，奶量完成良好，體重增長(zhǎng)正常。5.家長(zhǎng)焦慮有所減輕，能積極配合治療。6.患兒住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。4.健康教育：①.高熱時(shí)及時(shí)物理降溫或藥物降溫，保持衣物、床單位清潔干燥，保持室內(nèi)空氣新鮮，每天開窗通風(fēng)1-2次，每次30分鐘，避免吹對(duì)流風(fēng)；②.喘息期應(yīng)臥床休息，禁止戶外活動(dòng)，咳喘明顯時(shí)應(yīng)取半臥位，并經(jīng)常給予翻身拍背，變換體位；③.指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，給母乳或配方奶喂養(yǎng)，多飲水；④.不去擁擠的公共場(chǎng)所，避免密切接觸呼吸道感染患者；⑤.教育患兒咳嗽時(shí)用手帕或紙捂住嘴巴，盡量勿使痰，飛沫向周圍噴射，不隨地吐痰，防止病原菌污染空氣而傳染給他人；⑥.適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽，預(yù)防佝僂病，提高對(duì)氣溫變化的適應(yīng)