小兒急性肺出血的診治適宜技術

佛山市順德婦幼保健院

林春旺

小兒急性肺出血的診治適宜技術一．概述

小兒急性肺出血是兒科疾病中最嚴重的癥候之一,出血量較大時易導致窒息、呼吸衰竭、休克，極易造成死亡，搶救難度大。目前我國現有的兒科教科書及參考著作基本沒有專門的章節介紹，對本病的診斷與救治缺乏指引，更加大了治療難度。

小兒急性肺出血的診治適宜技術一．

病因

肺炎：約占60％，與病原的種類有關，流感嗜血桿菌、假單胞菌、金葡菌、禽流感H5N1、腸病毒71（EV71）、某些真菌等感染易引起肺出血。

肺膿腫、粟粒性肺結核。肺血管畸形（以肺動脈支氣管動脈漏較多見）。腎炎肺出血綜合征。心臟病、心力衰竭。肺含鐵血黃素沉著癥。嗜血綜合征。凝血性疾病。其它。

小兒急性肺出血的診治適宜技術一．

診斷

出血量較大時隨著咯血或口鼻見血后突然出現胸悶、煩躁、神情呆滯、大汗淋漓、發紺。嬰幼兒常不出現咯血，表現為煩躁、氣促、發紺、肺部大量濕性羅音、血氧飽和度及血紅蛋白下降，此時應及時氣管插管以明確診斷，等到口鼻涌血，肺出血量已很大。

小兒急性肺出血的診治適宜技術

氣管插管是診斷早期肺出血的重要手段。

肺出血的胸部X線表現：廣泛分布的團片狀影、粗網狀影，大量出血呈“白肺”征。支氣管鏡有助于發現肺、支氣管血管畸形等異常情況。

凝血酶測定有助于發現凝血性疾病。

小兒急性肺出血的診治適宜技術一．鑒別診斷

1與嘔血相鑒別：嘔血常為暗紅，含食物殘渣，無明顯呼吸困難。

2與鼻咽部出血相鑒別：檢查鼻咽部可發現出血灶。

3與肺水腫血性痰相鑒別：為粉紅色泡沫痰可資鑒別。

小兒急性肺出血的診治適宜技術一．治療

1．氣管插管：氣管插管是發現早期肺出血的重要手段，早期肺出血與口鼻涌血時的肺大出血結局截然不同。氣管插管既是診斷手段又是治療手段。

小兒急性肺出血的診治適宜技術1.

清理呼吸道：大量肺出血時血液堵塞氣道造成窒息或大量血液充斥肺部導致不能有效氣體交換，所以必須盡快清理氣道，保持呼吸道通暢，方法如下：取患兒軀干與床面成45°以上的倒置引流體位，電動吸引迅速清理口咽鼻部的血液;氣管插管吸引血液。

小兒急性肺出血的診治適宜技術2.

機械通氣：抱球氣嚷正壓通氣，若出血明顯減少（氣管插管內見不到血液上涌，血氧飽和度正常），可接呼吸機正壓通氣（IPPT＋PEEP）,呼吸機參數：FiO20.6-0.8,PIP30-40cmH2O,PEEP6-10cmH2O,RR30-40次/分，I/T1:1-1.5,FL8-12L/min。當PIP<25cmH2O時，能夠維持正常血氣時常表示肺出血基本停止；若PIP>40cmH2O時仍有發紺，說明肺出血嚴重，預后極差。撤機：呼吸機撤離不宜過早。小兒急性肺出血的診治適宜技術3．上機前后芬太尼、肌松劑的使用：肺出血患者往往高度煩躁，上機后人－機對抗明顯，一般的鎮靜劑往往難以奏效，芬太尼為麻醉鎮痛藥，具有較強的鎮靜作用，2ug/kg.次，生理鹽水稀釋后靜注。因患兒痙攣氣管插管困難時為保證成功插管往往需要使用肌松劑：維庫溴胺（仙林）0.08~0.1mg/kg.次，生理鹽水稀釋后靜注。

小兒急性肺出血的診治適宜技術4．支氣管鏡或介入止血：若抱球氣嚷正壓通氣氣管插管內血液仍上涌，在積極使用止血藥的同時有條件的應采用支氣管鏡以明確出血部位及止血。也可胸外科配合通過介入方法進行栓塞法止血，肺血管畸形引起的出血效果較好。

小兒急性肺出血的診治適宜技術5．

藥物止血

（1）

垂體后葉素：通過迅速收縮肺小動脈，減少肺血流量而止血，是治療肺大出血的首選藥物，推薦劑量每次5～15U，加生理鹽水10～20ml緩慢靜注，必要時每4～6小時可重復使用。出現面色蒼白、大汗應減慢注射速度，心力衰竭、高血壓禁用。

小兒急性肺出血的診治適宜技術（2）激素療法：經垂體后葉素治療無效時可考慮使用激素，通過激素降低毛細血管的通透性，降低血液中肝素水平使凝血時間縮短達到止血目的。

小兒急性肺出血的診治適宜技術(3)糾正凝血障礙藥物：氨甲苯酸、6－氨基已酸、冰凍血漿（冷沉淀），當纖維蛋白原低于1.2g/L時，應靜滴人血纖維蛋白原，首劑0.5～1.0,10～20滴/分，以后150mg/Kg·次，每日1次。

小兒急性肺出血的診治適宜技術(4)

使用1/5腎上腺素氣管內沖洗比1/萬腎上腺素氣管內滴入效果好，許多肺出血患兒用此法止血效果顯著，臨床經驗證明1/萬腎上腺素氣管內滴入效果不盡人意，1/5腎上腺素氣管內沖洗療效更具挑戰性。

小兒急性肺出血的診治適宜技術（4）東莨菪堿：0.01mg/Kg·次，靜推，

每

20分鐘重復1次，連用4～5次