登革熱診療指南解讀

ak市中醫醫院醫務科2014-9-30

登革熱(denguefever)是由登革病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病（乙類）。其臨床特征為突起發熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關節痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結腫大及白細胞減少，部分病人有出血傾向。病原學

歸屬和結構：為黃病毒科黃病毒屬，

RNA-Virus

外膜含型、群特異性抗原（脂蛋白）目前常用C6/36細胞株來分離登革病毒抵抗力：不耐熱，60度30min，或100度2min均可滅活，耐低溫和干燥,不耐酸，乙醚、紫外線、0.65%福爾馬林都可以滅活。分型：四個血清型：四型之間有交叉免疫反應。Ⅱ型的出血、大出血及死亡率高于其他型

流行病學傳染源

患者和隱性感染者，無慢性患者和病毒攜

帶者。

傳染性：潛伏期末和發熱期內有傳染性。

隱性感染者和輕型患者的意義：

在流行期間，輕型患者和隱性感染者占大多數，可能是更重要的傳染源。非流行期間，伊蚊可能是登革病毒的儲存宿主。

廣東廣西及太平洋島嶼-----白紋伊蚊海南、東南亞-------------埃及伊蚊

白紋伊蚊孳生于房屋內外的淺水及積水中

易感性與免疫力年齡：新流行區地方性流行區免疫力：同型多年異型一年以上我國近年登革熱流行情況78年佛山4型79年廣州、中山市1型80年海南、廣東、廣西3型86年海南2型88年海南2型90年廣州、佛山4型91年廣州1型93年廣州、佛山2、4型96年番禺1型99年中山2型03年廣州14年廣東1型廣東目前疫情9月27日，全省報告新增登革熱確診病例777例。截至2014年9月28日零時，全省共有20個地級市報告登革熱臨床診斷和實驗室確診病例10743例，累計病例數較去年同期（649例）上升1555.32%（見附表）病例分布在廣州9055例、佛山1124例、中山192例、江門129例、珠海87例、東莞41例、陽江22例、深圳21例、清遠17例、茂名12例、肇慶11例、汕頭11例、湛江5例、云浮5例、韶關3例、揭陽2例、汕尾2例、潮州2例、惠州1例、河源1例。累計報告死亡病例3例，其中廣州2例，佛山1例。流行特征：

地區分布：登革熱廣泛分布于有媒介存在的熱帶、亞熱帶地域。有時侵入溫帶地區引起流行。東南亞、西太平洋地區和加勒比海地區更呈地方性流行。我國主要流行于海南、廣東、香港、澳門、廣西、臺灣等地，云南也曾發現病例。常先流行于城鎮，再向農村蔓延。

年齡分布：任何年齡可感染發病，但新老疫區有差異，在東南亞老疫區發病年齡多為兒童。我國從嬰兒到老人均可發病，以兒童和青少年患病率較高。

季節分布：一般流行于夏秋雨季。廣東省流行季節為5∽11月，高峰期為8∽9月。登革熱在缺乏免疫力的地區往往發生“來歷不明”的爆發流行，迅速廣泛傳播。一個地區在大流行后，雖然媒介等流行因素依然存在，但一定時期內也極少再有發病，甚至“銷聲匿跡”，此種現象稱為自限性。我國于1873年在廈門首次發生流行。1978年，廣東佛山、廣州市突然發生中等程度的流行，其中1980年為最嚴重。以后每4~5年流行一次。最近一次流行始于2003年5月，接近千例。

發病機制

DFV

毛細血管內皮細胞、單核吞噬細胞系統第一次病毒血癥單核吞噬細胞系統、LN、第二次病毒血癥（發熱、疼痛）

Ig

骨髓抑制免疫復合物T細胞激活

激活補體系統

WBC↓PLT↓血管通透性↑多種細胞因子

出血皮疹系列免疫反應病理解剖

肝腎心腦退行性變，心內膜、心包、胸膜、腹膜、皮膚粘膜、肌肉、神經系統等組織不同程度出血。皮疹活檢見皮疹內小血管病變。腦型見蛛網膜下腔和腦實質灶性出血，腦水腫及腦軟化。

臨床表現臨床分型：

WHO：DFDHFDSSCHN：普通和重癥登革熱

潛伏期：3－15天，通常5－8天典型登革熱-急性發熱期（1）一般持續2～7天患者通常急性起病，首發癥狀為發熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40℃。雙峰熱型部分病例發熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升。發熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節疼痛，明顯乏力，并可出現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。典型登革熱-急性發熱期（2）于病程第3～6天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現等。可出現不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。典型登革熱-極期（1）極期通常出現在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發生休克及其他重要臟器損傷等。出現腹部劇痛、持續嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。典型登革熱-極期（2）在血漿滲漏發生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發生休克。長時間休克患者可發生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。典型登革熱-極期（3）少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。典型登革熱-恢復期極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。多數患者表現為普通登革熱，少數患者發展為重癥登革熱，個別患者僅有發熱期和恢復期。實驗室檢查血常規：WBC總數減少，多數病例早期開始下降，第4～5天降至最低點，以中性粒細胞下降為主。多數病例有PLT減少，最低可降至10x109/L以下。尿常規：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。血生化檢查：酶學升高和凝血因子合成減少。病原學及血清學檢測急性發熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者，發病后3～5天可檢出IgM抗體，發病2周后達到高峰，可維持2～3月；發病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生發病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。影像學檢查CT或胸片可發現一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現膽囊壁一過性增厚，并出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和MRI可發現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。重癥登革熱的預警指征-高危人群1.二次感染患者2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者3.老人或嬰幼兒4.肥胖或嚴重營養不良者5.孕婦重癥登革熱的預警指征-臨床指征1.退熱后病情惡化2.腹部劇痛3.持續嘔吐4.血漿滲漏表現5.嗜睡，煩躁6.明顯出血傾向7.肝腫大>2cm8.少尿重癥登革熱的預警指征-實驗室指征1.血小板快速下降2.HCT升高

束臂試驗：前臂屈側肘彎下4cm處，D=5cm，血壓保持在收縮壓和舒張壓之間8min,待皮膚顏色恢復正常，計數圓圈內的出血點，超過10個為陽性。登革熱出血熱的病人皮下淤血

輕型登革熱

癥狀輕，皮疹少或不出疹，少出血，類似流感

重型登革熱早期：典型登革熱腦膜腦炎、大出血、休克死因：中樞性呼衰和出血性休克小兒登革熱的臨床特點

青少年登革熱與成人臨床表現基本一致，但嬰幼兒具有如下特點：1）登革熱發病率低，但登革出血熱比例高；2）消化道、呼吸道癥狀明顯，一半病人有惡心、嘔吐，54％的病兒有咳嗽；3）皮疹發生率高達80％以上，易與其他發熱出疹性疾病混淆。并發癥急性血管內溶血：多見于G-6PD缺乏者，1％。其他：中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、二重感染等。診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史（發病前15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發生），或有白細胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等2.休克3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等

鑒別診斷要點登革熱流行性出血熱猩紅熱麻疹傳單流行季節８-１０月4-5、1０-11月冬春季冬春季無前驅期不明顯明顯咽痛上炎上炎皮疹多形態充血、出血彌漫性充血斑丘疹多形態出疹時間３-５天３-５天２天４天4-6天出疹順序軀干到四肢上身、四肢一齊出頭面至軀干至四肢軀干疹退脫屑－－大片糠屑樣－結膜充血＋＋－＋＋、分泌物增多＋球結膜水腫+＋＋－＋－咽充血＋±＋、有分泌物＋＋＋＋ＷＢＣ下降正常或升高升高下降或正常正常或升高ＢＰＣ下降下降正常正常下降出血傾向＋∽＋＋＋＋∽＋＋＋－－－休克重型有有－－－腎損害少常見－－－抗生素治療無效無效有效無效無效要點登革熱流行性出血熱猩紅熱麻疹傳單

治療

一、一般治療隔離期二、對癥治療退熱及注意事項（物理退熱為主，慎用解熱鎮痛藥）酌用腎上腺皮質激素補液：切忌過量補液，防止轉變為腦型（補液以口服為主，晶體液）止血或輸血（新鮮全血或血小板）休克的治療，合并DIC不宜輸全血腦型的治療抗病毒治療:

不是主要的，可選用利巴韋林１０∽１５mg／kg.日iv.gtt.重癥登革熱的治療1.補液原則：口服、晶體液2.抗休克治療3.出血的治療4.其他治療20140829113335259.doc中醫治療：1.辨證選擇口服中藥湯劑。1.衛氣同病證臨床表現：發熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數或濡數。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。

2.熱郁氣分證臨床表現：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。中醫治療：1.辨證選擇口服中藥湯劑3.伏膜原證臨床表現：寒戰壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。4.瘀毒交結證臨床表現：發熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。中醫治療：1.辨證選擇口服中藥湯劑5.陽氣暴脫證（休克）臨床表現：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血。舌質淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯